不同方法聯(lián)合應(yīng)用于左雙腔支氣管導(dǎo)管定位和插管深度對患者側(cè)臥位后左雙腔支氣管導(dǎo)管錯(cuò)位的影響.pdf

1、目的：胸外科手術(shù)麻醉時(shí)常用雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)行肺隔離。判斷DLT是否就位是胸外科麻醉的關(guān)鍵。目前常用的DLT是Robertshaw DLT導(dǎo)管，RobertshawDLT導(dǎo)管無隆突鉤，易插管，減少了對聲帶、氣管的損傷，在臨床上普遍應(yīng)用，插管時(shí)無明確手感，不易準(zhǔn)確到位，可能出現(xiàn)肺隔離不全或?qū)Ч苠e(cuò)位，影響單肺通氣的實(shí)施。纖維支氣管鏡(FOB)檢查雖然定位準(zhǔn)確，但因設(shè)配價(jià)格昂貴且需要專業(yè)培訓(xùn)在我國普及率不高。單獨(dú)應(yīng)用聽診法、或氣道壓力變

2、化、或呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)來定位DLT，其效果也不滿意。FOB定位傳統(tǒng)的左DLT到達(dá)正確位置的標(biāo)準(zhǔn)是：支氣管套囊的上緣恰好隆突下可見。目前國外報(bào)道采用此標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位后錯(cuò)位發(fā)生率高達(dá)43％～72％，其中大部分是向頭側(cè)移位，Desiderio認(rèn)為支氣管套囊應(yīng)插入左主支氣管至少1cm，但導(dǎo)管置入過深，又使并發(fā)癥增多。本研究聯(lián)合應(yīng)用聽診法、氣道壓力變化及呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)判斷左側(cè)RobertshawDLT導(dǎo)管位置并通

3、過FOB檢查驗(yàn)證其準(zhǔn)確率，為左側(cè)RobertshawDLT導(dǎo)管定位提供簡單實(shí)用安全可靠的方法；同時(shí)比較不同插管深度對患者側(cè)臥位后左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管錯(cuò)位率的影響，探討合適的插管深度以降低患者側(cè)臥位后錯(cuò)位率及減輕錯(cuò)位程度，進(jìn)一步提高麻醉安全性。
　　 方法：選擇需行全身麻醉單肺通氣的胸科手術(shù)患者60例，靜脈誘導(dǎo)后插入RobertshawDLT導(dǎo)管。聽診法到位標(biāo)準(zhǔn)是：雙肺通氣時(shí)，雙肺呼吸音與氣管插管前相同，單肺通氣時(shí)，通氣側(cè)與氣管插管

4、前相同，非通氣側(cè)呼吸音消失。PetCO2到位標(biāo)準(zhǔn)是雙肺通氣時(shí)，兩側(cè)的呼出氣CO2曲線正常，PetCO2在正常范圍。單肺通氣時(shí)，各通氣側(cè)的呼出氣CO2曲線下降5％作為PetCO2上限值。氣道壓力變化到位標(biāo)準(zhǔn)是：單肺通氣吸氣峰壓（Ppeak）不超過雙肺通氣時(shí)的1.65倍，且氣道峰壓不超過25cmH2O。通過調(diào)整達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)后用FOB檢查RobertshawDLT的位置，F(xiàn)OB插入右側(cè)管核查DLT的就位狀況(Fig.1)，(1)就位準(zhǔn)確：隆突

5、嵴水平在L-DLT的支氣管套囊近側(cè)緣與右側(cè)管管口黑色圓圈線之間的10～11mm范圍內(nèi)(A-B)(Fig.4)，(2)就位偏淺：隆突清晰，很小部分膨脹的支氣管套囊在隆突嵴水平以上而未向右主支氣管口疝出(Fig.6)，(3)就位過深：隆突嵴水平超過L-DLT右側(cè)管管口黑色圓圈線水平以上(A-D)(Fig.11)，(4)就位過淺：支氣管套囊向右主支氣管口疝出(B-C)(Fig.8)，然后從左支氣管腔插入FOB，可看到左上葉、下葉支氣管開口。我

6、們將“就位準(zhǔn)確”和“就位偏淺”定義為就位；另選需行全身麻醉單肺通氣的胸科手術(shù)患者60例在FOB引導(dǎo)下調(diào)整雙腔管的位置將其隨機(jī)分為三組：Ⅰ組：患者仰臥，頭中立位，從右側(cè)氣管腔側(cè)插入FOB，隆突在正前方清晰可見，調(diào)整導(dǎo)管使充氣后左側(cè)藍(lán)色支氣管套囊上緣正好在隆突下可見，然后從左支氣管腔插入FOB，可看到左肺上葉、下葉支氣管開口。Ⅱ組：基本上同Ⅰ組，不同之處在于：將藍(lán)色支氣管套囊上緣調(diào)整在隆突下恰不可見；從DLT的左支氣管腔插入FOB，透過DL

7、T支氣管管壁向右看并調(diào)整導(dǎo)管位置，使隆突正好位于藍(lán)色支氣管套囊上緣與左支氣管腔壁上不透光黑線的正中央，然后從左支氣管腔插入FOB，可看到左上葉、下葉支氣管開口。Ⅲ組：從右側(cè)氣管腔側(cè)插入FOB，左支氣管腔壁上不透光黑線正好在隆突下可見，然后從左支氣管腔插入FOB，可看到左上葉、下葉支氣管開口?；颊邆?cè)臥位后采用FOB檢查導(dǎo)管位置，有移位者予以重新調(diào)整到位。
　　 結(jié)果：平臥位時(shí)，三種方法聯(lián)合應(yīng)用確認(rèn)管端正確到位，與FOB檢查符合為5

8、7例，其中1例過淺，2例過深，左DLT到就率95％。側(cè)臥位后，與FOB檢查符合為56例，其中2例過淺，2例過深，DLT就位率93.4％，均無一例因雙腔管就位不良引起低氧血癥和高碳酸血癥并發(fā)癥的發(fā)生；由仰臥位改為側(cè)臥位后，三組向頭側(cè)移位存在差別，左DLT頭側(cè)移位Ⅱ、Ⅲ組明顯低于Ⅰ組(P＜0.05)，Ⅱ、Ⅲ組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組導(dǎo)管向尾側(cè)移位的發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，DLT位置重新調(diào)整率Ⅱ，Ⅲ組明顯低于Ⅰ組（P＜0.

9、05），Ⅱ，Ⅲ組無差異（P＞0.05）。
　　 結(jié)論：三種方法聽診法，氣道壓力變化，呼氣末二氧化碳分壓聯(lián)合判斷DLT到位的方法簡單、可行，可反復(fù)用于術(shù)中患者體位變動(dòng)后對DLT就位狀態(tài)的判斷，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明DLT到就率95％左右，因而均需借助FOB確認(rèn)導(dǎo)管準(zhǔn)確就位狀況：FOB確認(rèn)導(dǎo)管插入使隆突正好位于藍(lán)色支氣管套囊上緣與左支氣管腔壁上不透光黑線的正中央至左支氣管腔壁上不透光黑線正好在隆突下可見，即藍(lán)色支氣管套囊插入左主支氣管深約0