雙腔支氣管插管應(yīng)用新進展

1、雙腔支氣管插管臨床應(yīng)用進展,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科程明華,單肺通氣（肺隔離）適應(yīng)癥,,防止感染及溢出液 感染 出血 單側(cè)支氣管肺灌洗,,控制肺的氣體分配及PEEP 支氣管胸膜瘺 單肺囊腫或肺大皰 嚴重的不對稱性肺疾病導(dǎo)致的低氧血癥,,幫助外科暴露 全肺或肺葉切除 胸動脈瘤修補 食道切除 胸腔鏡手術(shù) 前縱膈暴露,單肺通氣（肺隔離）方法,單腔管的支氣管內(nèi)置管支氣

2、管阻塞管：Univent支氣管阻塞器雙腔支氣管插管,雙腔支氣管插管,怎樣正確選擇雙腔支氣管導(dǎo)管 怎樣正確定位雙腔支氣管導(dǎo)管 怎樣預(yù)防單肺通氣時缺氧,怎樣正確選擇雙腔支氣管導(dǎo)管？,雙腔管“品牌”選擇,兩個系列：隆突鉤的有無 Carlens導(dǎo)管(1949年) Robertshaw導(dǎo)管(1962年),Carlens雙腔支氣管插管：左側(cè)雙腔管，最早用于臨床麻醉支氣管支附有套囊，斜向左側(cè)氣管套囊根部有一舌狀小鉤，

3、稱隆突鉤插管時Carlens鉤騎跨于隆突部，便于定位White雙腔支氣管插管：右側(cè)雙腔管，類似Carlens管，帶有隆突鉤支氣管支附有套囊，斜向右側(cè)套囊上方開有側(cè)出氣孔，正對右肺上葉肺段支氣管開口,材料為橡膠,Carlens系列,,優(yōu)點：有助于雙腔管正確插入，且可減少插管后雙腔管的活動 潛在問題：增加插入難度 損傷呼吸道

4、 雙腔管位置不當(dāng) 影響支氣管的縫合,結(jié)構(gòu)特點—隆突鉤,Robertshaw支氣管雙腔插管分為左側(cè)及右側(cè)無隆突鉤，便于插管置入同樣利于全肺切除術(shù)或靠近隆突部位手術(shù)的操作管腔較大，降低了氣流阻力，便于支氣管內(nèi)吸引X線可顯示導(dǎo)管位置常用品牌有Sheridan、Rusch、Portex和Mallinckrodt,透明塑料大多為PVC,Robertshaw系列,

5、兩個管腔連接在一起，氣管腔開口于隆突之上，而支氣管導(dǎo)管延伸至相應(yīng)的主支氣管內(nèi)支氣管導(dǎo)管遠端口和套囊為藍色標(biāo)示，便于觀察,結(jié)構(gòu)特點,你有插破套囊的經(jīng)歷嗎？,新型的PU套囊支氣管導(dǎo)管,超薄PU套囊：增強套囊彈性增強套囊強度減少誤吸發(fā)生,PU套囊優(yōu)勢,材質(zhì)更堅韌，不易破損 在遭遇牙齒和其他骨性解剖結(jié)構(gòu)的情況下，PU套囊可以將損害降低最低,PVC套囊平均耐受 1.051 KgfPU套囊平均耐受 4.656 Kgf,PU套囊

6、優(yōu)勢,更薄，褶皺產(chǎn)生更少 PU套囊壁厚(10 微米) PVC套囊壁厚(50-80 微米) 更好的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和呼吸機相關(guān)性肺炎**美國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2007年9月,兩個套囊，氣管套囊正好位于氣管開口之上，支氣管套囊位于支氣管導(dǎo)管前端的上方右肺獨特“S”形支氣管套囊,結(jié)構(gòu)特點,右側(cè)支氣管套囊的獨特“S”形設(shè)計，離開上葉裂隙邊緣，使之具有良好的封閉性，不使套囊充氣后阻礙右上葉通氣，極大增

7、強了在右肺上葉放置的安全性,右側(cè)雙腔導(dǎo)管“S”型結(jié)構(gòu),雙腔管“左右側(cè)”選擇,理論上：宜選用非手術(shù)側(cè)插管，即在左剖胸選右側(cè)插管，右剖胸選左側(cè)插管習(xí)慣上：左側(cè)開胸在不涉及左支氣管時多選用左側(cè)管！這是因為左側(cè)導(dǎo)管定位容易且安全范圍大，而右肺上葉支氣管開口具有明顯的解剖學(xué)變異，易發(fā)生右肺上葉通氣套囊阻塞除非有左側(cè)禁忌癥：左主支氣管狹窄、左主支氣管內(nèi)膜腫瘤、左側(cè)氣管支氣管斷裂、左主支氣管分叉角度過大達90。、左肺移植等 在美國，95%

8、的臨床醫(yī)師使用左側(cè)雙腔插管,最佳大?。耗芡ㄟ^聲門并正確到位的最大型號為佳 型號偏小：套囊內(nèi)就需要注入更大容量的氣體，過高套囊壓會增加氣道黏膜接觸壓，引起黏膜損傷和壞死型號過大：可能引起聲帶氣道損傷、支氣管破裂或?qū)Ч茈y以到位,雙腔管“大小”選擇,身材矮小 ≤165cm 選擇35～37F中等身材 ＞165cm ≤178cm 選擇37～39F

9、身材高大 ＞178cm 選擇39～41F 相同身高男性比女性呼吸道直徑略大研究后發(fā)現(xiàn)患者體形與氣管支氣管大小相關(guān)性差(r<0.5)，利用身高和性別選擇導(dǎo)管型號方法準確性差（Ebede B）,根據(jù)身高、性別選擇導(dǎo)管大小（Brodsky J B）,根據(jù)氣管徑測量值選擇導(dǎo)管大小,胸部X線后前位平片鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑值(單位:mm）

10、≥19mm時 選擇 41Fr≥17mm時 選擇 39Fr≥15mm時 選擇 37Fr≥13mm時 選擇 35Fr≥11mm時 選擇 30Fr 9-11mm時 選擇 28Fr 歐陽葆怡等 中華麻醉學(xué)雜志2001年6月第21卷第6期 366-367,采用CT測量左主支氣管徑的方法選擇導(dǎo)管（修培宏） 左主支氣管徑1.1cm

11、 選39 F研究100例患者，臨床到位率100％，與以身高選管組比較準確性明顯較高,怎樣正確定位雙腔支氣管導(dǎo)管？,雙腔支氣管導(dǎo)管定位方法,聽診定位法 吸痰管定位法 纖維支氣管鏡(FOB)定位法身高回歸方程定位法 氣泡溢出定位法 氣道峰壓和肺順應(yīng)性定位法呼氣末C02分壓監(jiān)測定位法 套囊壓力定位法X線胸片定位法,“聽診”定位法,先向氣管套囊注氣，行正壓通氣，兩肺呼吸音應(yīng)與置管前相同。再向支氣管套囊注氣，兩肺呼吸音

12、應(yīng)與注氣前相同。然后行單側(cè)肺通氣，當(dāng)氣道峰壓達25cmH2O時，通氣肺的上、下肺呼吸音應(yīng)正常，非通氣肺的呼吸音消失，提示導(dǎo)管位置理想如支氣管套囊注氣后單肺通氣雙肺均可聞及呼吸音，提示導(dǎo)管位置過淺如氣管套囊注氣后雙肺通氣僅聞及單側(cè)肺呼吸音、單肺通氣時氣道峰壓高于40 cmH2O，提示導(dǎo)管位置過深,“聽診”定位法,聽診法是目前雙腔支氣管導(dǎo)管定位最常用、最簡便的方法但在聽診確認導(dǎo)管位置正確的情況下，國內(nèi)外有諸多學(xué)者報道顯示，后經(jīng)FO

13、B檢視，導(dǎo)管有48％、64％、68％、左側(cè)78％及右側(cè)83％是錯位的有的錯位甚至是非常危險的所以以聽診法定位主觀性強、盲目性大、準確性低、可靠性差,“吸痰管”定位法,用配套的支氣管吸痰管探查并調(diào)整導(dǎo)管位置。如吸痰管能順利通過氣管導(dǎo)管端孔 (麻醉前標(biāo)記)后能再進入2～3cm(左支氣管導(dǎo)管)或再進入4～5cm(右支氣管導(dǎo)管)以上，即可確定雙腔管定位滿意如吸痰管不能通過側(cè)孔或通過阻力較大或受支氣管端套囊充氣的影響，則提示導(dǎo)管位置不良，

14、定位過深或過淺，予以調(diào)整：在保證插管側(cè)上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管輕往里通入指導(dǎo)下緩慢退管 報道用吸痰管法指導(dǎo)左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位，定位滿意率75％,“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法-定位金標(biāo)準,“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法—左雙腔,先將FOB插入右側(cè)管，在導(dǎo)管開口處可見到氣管腔、隆突、右支氣管開口及左支氣管內(nèi)已充氣的套囊然后將FOB插入左側(cè)管，在支氣管導(dǎo)管端孔處可見到左支氣管腔、左上、下肺葉支氣管開口,“纖維支氣管鏡

15、(FOB)”定位法—右雙腔,先將FOB插入左側(cè)管，在導(dǎo)管開口處可見到氣管腔、隆突、左支氣管開口及右支氣管內(nèi)已充氣的套囊然后將FOB插入右側(cè)管，在支氣管導(dǎo)管端孔處可見到右支氣管，其前方可見右中、下肺葉支氣管開口，通過導(dǎo)管側(cè)孔可見到右上肺葉支氣管開口,怎樣預(yù)防單肺通氣時缺氧 ？,兩種通氣策略,傳統(tǒng)肺通氣策略定義： OLV期間采用接近雙肺通氣時的潮氣量評價： 通氣側(cè)肺完全膨脹，有利于動脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出 大潮氣

16、量造成肺損傷？保護性通氣策略定義： 較小潮氣量和呼氣末正壓通氣（PEEP）評價： -- 避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導(dǎo)肺損傷和和肺不張-- 降低氣道壓力和氣道阻力-- 減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺部和全身炎癥損傷-- 這一通氣方式允許高碳酸血癥(PV策略的一部分)，后者加強HPV，從而提高血氧 對動脈氧合功能影響? 尚未完全理解

17、 Br J Anaesth.2010; 105 (S1): 1108–16 Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64,保護性通氣策略是否可??？,正方,反方,保護性通氣策略是否可取？,反方,保護性

18、通氣策略是否可??？,Perioperative lung protection strategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?,Patients are at risk for several types of lung injury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pne

19、umonia, pneumothorax, bronchopleural fistula, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries. Lung-protective ventilation str

20、ategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can decrease the extent of this injury. 盡管存存在諸多異議，目前認為高潮氣量不安全/PV被廣泛采用,Anesthesiol Clin ，2012 Dec；30(4)：607-28,單

21、肺通氣的理想呼吸參數(shù),潮氣量：5-6 mL/kg 峰 壓：<35 cmH2O  平臺壓：<25 cmH2OPEEP值：5cmH2O (COPD病人:不加PEEP)通氣頻率：根據(jù)CO2水平調(diào)節(jié),小結(jié)：,新型的PU套囊雙腔氣管導(dǎo)管更薄、更堅韌耐、受更高壓力，更好的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥先進的影像學(xué)技術(shù)幫助我們更準確地把握導(dǎo)管的選擇纖維支氣管鏡檢查幫助我們更準確