《氣管和支氣管插管》ppt課件

1、第四章　氣管和支氣管內(nèi)插管,教學(xué)大綱,1. 掌握：氣管插管的適應(yīng)證，拔管指征及拔管注意事項(xiàng)。氣管內(nèi)麻醉的術(shù)前檢查的方法和困難插管的估計(jì)。插管之前用具的準(zhǔn)備、插管前麻醉，尤其史小兒插管用具的準(zhǔn)備 2. 熟悉：困難插管的插管方法、支氣管插管的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)、單側(cè)支氣管和雙腔導(dǎo)管氣管插管的方法。插管并發(fā)癥 3. 了解：喉罩的應(yīng)用。經(jīng)鼻盲探插管方法,第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備及麻醉第二節(jié) 氣管內(nèi)插管 第三節(jié) 支氣管內(nèi)

2、插管第四節(jié) 拔管術(shù) 第五節(jié) 氣管、支氣管插管的并發(fā)癥第六節(jié) 非氣管導(dǎo)管性通氣道,本章主要內(nèi)容,概 念,氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）是通過(guò)口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管（endobronchial intubation）,應(yīng)用（Application）,全身麻醉(需要插管者)氣道梗阻、呼吸困難的治療心肺腦復(fù)蘇大咯血急救單側(cè)肺功能測(cè)定

3、單側(cè)肺灌洗治療,第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備及麻醉,一、術(shù)前檢查和評(píng)估,1.病史 復(fù)習(xí)病史，過(guò)去有無(wú)麻醉記錄，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問(wèn)題 頸部感染、創(chuàng)傷、腫瘤或炎癥所致的疾病也可以顯著影響氣道的操作，如頸椎骨折、下頜外傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、氣道內(nèi)腫瘤等,2.一般檢查外貌、體形、下頜、牙齒異常，如上門齒外露過(guò)多、上下齒列錯(cuò)位、義齒和過(guò)度肥胖都提示有插管困難的可能。頸前短粗且肌肉發(fā)達(dá)、下頜骨退縮伴下頜角圓鈍、顳

4、頜關(guān)節(jié)和寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)不良、長(zhǎng)而高拱的顎骨和頦部間距增加等需尤其注意。,3.頭頸活動(dòng)度⑴寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度: 關(guān)系到氣管插管時(shí)口、咽、喉三軸線的重疊。,⑵ 甲頦距離(thyromental distance)： 即頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離。正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6 cm，可能窺喉困難,4.口齒情況 ⑴ 張口度（mouth opening） 正常成人最大張口時(shí)，上下門齒間距應(yīng)為

5、3.5~5. 5cm， 平均為4.5cm（相當(dāng)于3橫指） 如果僅2. 5-3cm (2橫指)，為Ⅰ度張口困難； 如果僅1.2-2cm (1橫指)，為Ⅱ度張口困難；小于1cm，為Ⅲ度張口困難 ⑵ 牙齒情況,張口度,⑶Mallampati 氣道分級(jí)：判斷咽部暴露程度1級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和懸雍垂2級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋3級(jí)：僅可見(jiàn)軟腭4級(jí)：僅可見(jiàn)硬腭。此級(jí)病人預(yù)示有插管

6、困難,方法：病人保持端坐位，最大限度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時(shí)觀察口咽部,Mallampati 氣道分級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單快捷缺點(diǎn)：受病人發(fā)“啊”音的影響，或舌背拱起，或檢查者視線不正確而影響結(jié)果。b. 并未考慮頸椎活動(dòng)度等因素，單獨(dú)應(yīng)用可信度差,（4）喉鏡暴露分級(jí)（Cormack分級(jí)）,喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露Ⅱ級(jí)：聲門部分顯露，可見(jiàn)聲門后聯(lián)合Ⅲ級(jí)：僅顯露會(huì)厭或會(huì)厭頂端，不能窺見(jiàn)聲門。Ⅳ級(jí)：聲門及會(huì)厭

7、均不能顯露這種分級(jí)與麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有明顯關(guān)系,5.鼻腔、咽腔鼻腔通暢情況鼻損傷、鼻出血、咽部手術(shù)史咽喉部炎性腫塊、喉炎6.輔助檢查氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、 氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤）,術(shù)前氣道檢查內(nèi)容 (ASA推薦),二、氣管插管用具及準(zhǔn)備,1.面罩（face mask）2.氣管導(dǎo)管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求(2) 型號(hào)兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm

8、法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào) = 導(dǎo)管外徑(OD) × 3.14兩種標(biāo)號(hào)間的換算： F號(hào) = ID號(hào)×4＋2,(3) 導(dǎo)管的選擇成人男性ID 7.5-8.0mm 女性ID7.0-7.5mm氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑 = X線氣管狹窄處內(nèi)徑減去 1.5mm小兒導(dǎo)管選擇參考下列公式： F = 年齡＋18 或 ID = 歲 / 4 ＋5(4/4.5)亦可參考表5-1,(4) 插管深度：導(dǎo)管斜

9、口插入聲門后繼續(xù)推進(jìn)3～5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管中段（即相當(dāng)于胸骨上切跡處） 小兒插管深度（cm）= 年齡 / 2 ＋12(5)套囊(cuff) 作用：防漏套囊的分類及特點(diǎn): 低容高壓套囊 高容低壓套囊（小于20mmHg）,,3.麻醉喉鏡(簡(jiǎn)稱喉鏡，laryngoscope) (1) 組成：喉鏡柄(laryngoscope handle) 喉鏡片(laryngoscop

10、e blade),(2) 兩種喉鏡片的優(yōu)缺點(diǎn)直喉鏡片(straight blade) ：需挑起會(huì)厭，刺激大，操作稍難；但聲門顯露充分，插管時(shí)無(wú)需管芯協(xié)助彎喉鏡片(curved blade) ：沿舌背置入會(huì)厭谷，不刺激喉上神經(jīng)，很少出現(xiàn)喉痙攣，易于操作；但聲門有時(shí)顯露不全，插管時(shí)需用管芯輔助。目前使用最廣,4.其他插管工具 (1) 纖維光導(dǎo)支氣管(喉)鏡 (fiberoptic bronchoscope)

11、 是由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長(zhǎng)能 任意彎曲的支氣管（喉）鏡 簡(jiǎn)稱纖支（喉）鏡。常用于 氣管內(nèi)插管困難時(shí)引導(dǎo)氣管 插管,(2) 導(dǎo)管芯(Stylet)(3) 插管鉗(Forceps)(4) 牙墊(Bite block)(5) 噴霧器(sprayer),5.插管前準(zhǔn)備：非常重要 應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具，包括：氣管導(dǎo)管（3根）、套囊、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸

12、引裝置、氧氣、麻醉機(jī)及生命體征監(jiān)測(cè)儀等,1.預(yù)充氧（preoxygenation)或“給氧去氮”(preoxygenation for denitrogenation) 方法：氧流量大于6L/min，用盡可能密閉的面罩吸氧，平靜呼吸時(shí)間超過(guò)3分鐘或連續(xù)做4次以上的深呼吸。這樣可使去氮率達(dá)到90％以上2.全麻誘導(dǎo)：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計(jì)無(wú)困難的病人,三、插管前麻醉,3.局部麻醉

13、：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人。(1) 表面麻醉(2)環(huán)甲膜穿刺 (3) 氣管內(nèi)注藥4.局部麻醉及全身麻醉復(fù)合：用于無(wú)窒息危險(xiǎn)的困難插管病人。,第二節(jié) 氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）,分類（Classification） 根據(jù)插管徑路分為： 經(jīng)口氣管插管（oral endotracheal intubation） 經(jīng)鼻氣管插管（nasa

14、l endotracheal intubation） 根據(jù)插管時(shí)是否顯露聲門分為： 明視插管法(visualized intubation) 盲探插管法（blind intubation）,一、Indications and Advantages,1.Indications: General anesthesia Respiratory treatm

15、ent Cardiopulmonary resuscitation2.Advantages：⑴保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣⑵便于呼吸管理，保證通氣⑶減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量⑷頭頸部手術(shù)可遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣⑸便于控制呼吸動(dòng)作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作,3.Contraindications絕對(duì)禁忌:①喉水腫；②急性喉炎；③喉頭粘膜下血腫相對(duì)禁

16、忌:胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者 但當(dāng)氣管內(nèi)插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救措施時(shí)，均無(wú)絕對(duì)禁忌證存在,二、經(jīng)口明視插管法,具體操作步驟如下：1.面罩通氣 在給予麻醉藥的同時(shí)可面罩下給予病人純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”,2.經(jīng)口插管的頭位 3.喉鏡置入： 直喉鏡片的置入,3.喉鏡置入： 彎喉鏡片的置入,4．導(dǎo)管插入氣管：正確方法右手以握毛筆

17、狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。,4．導(dǎo)管插入氣管：錯(cuò)誤的方法,確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法有：①直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門②壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流③人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏,聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到有清晰的肺泡呼吸音,④如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮⑥如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓（PETCO2

18、）則更易判斷，有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤,三、經(jīng)鼻氣管插管法,1.經(jīng)鼻插管適應(yīng)證 A.口內(nèi)手術(shù) B.有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉者 C.術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者 D.困難插管病人,2.經(jīng)鼻插管禁忌證A. 凝血功能障礙者B. 嚴(yán)重鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂者C. 顱底骨折者D. 有腦脊液漏者,3.經(jīng)鼻插管分類,⑴經(jīng)鼻明視插管：用于窺喉無(wú)困難者⑵經(jīng)鼻盲探插管：用于窺喉困難的病人,4.經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟⑴準(zhǔn)備⑵

19、經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管⑶盲探插管受阻時(shí)的糾正方法：①誤入梨狀窩②誤入會(huì)厭谷③誤入食管④誤入咽后間隙,5.經(jīng)鼻明視氣管插管法,經(jīng)鼻明視氣管插管法（示意圖）,經(jīng)鼻明視氣管插管法（具體操作）,疑有高度誤吸危險(xiǎn)的病人，術(shù)前評(píng)估高度懷疑插管困難，則首選清醒氣管插管；非困難插管者，則可以采用快速誘導(dǎo)插管。在誘導(dǎo)過(guò)程中，用拇指和示指壓迫環(huán)狀軟骨(selliek手法，只能在病人意識(shí)消失后實(shí)施)，封閉食管。壓迫環(huán)狀軟骨，除了可以防止胃內(nèi)容物

20、的返流，還可以減少進(jìn)人食管的氣體量。,四、有誤吸危險(xiǎn)病人的插管,插管后的處理,連接麻醉機(jī)，根據(jù)病人情況：1 輔助呼吸2 控制呼吸,,,五、困難氣道的識(shí)別與處理,概念 困難氣道(difficult airway)一般指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難。經(jīng)驗(yàn)表明，麻醉病人發(fā)生氣管插管困難約占1～3%，插管失敗率大約0.05～0.2%.“無(wú)法插管、無(wú)法通氣”的情況非常少（大約0.01%的病人），但一旦發(fā)生將會(huì)釀成悲

21、劇麻醉引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡中，此原因占了很大的比例迄今為止，困難氣道仍沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。原因 造成困難氣道的因素很多，包括病人本身的條件、臨床設(shè)施和麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等,1993年，ASA建議作如下定義： ①困難氣道是這樣一種臨床情況，即經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻 醉醫(yī)師在行面罩通氣或（和）氣道插管時(shí)遇到了困難； ②面罩通氣困難(difficult mask ventilation，DMV）即一 個(gè)麻醉醫(yī)師在無(wú)

22、他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和（或）合適的通氣，致使麻醉前Sp02小于90％的病人無(wú)法維持SPO2大于90％； ③喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門的任一部分 ④氣管插管困難（difficult intubation)即一個(gè)經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，常 規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過(guò)10分鐘或經(jīng)三次嘗試仍不能成功,2003年， ASA遵循循證醫(yī)學(xué)模式，對(duì)氣道管理策略做了修改受過(guò)常

23、規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生，在進(jìn)行面罩通氣和/或者氣管插管時(shí)遇到的，使其感到操作困難的氣道情況，為困難氣道包括面罩通氣困難、喉鏡檢查困難、插管困難和插管失敗Clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper airway, difficul

24、ty with tracheal intubation, or both,（一）分類1.根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型將其分為：(1)通氣困難：一般指面罩加壓時(shí)通氣困難，以至于病人氧合不足或缺氧窒息(2)插管困難：一般指暴露聲門困難或氣道有病理改變以至于不能順利地插入氣管導(dǎo)管，單純的插管困難仍可進(jìn)行面罩通氣，因而不至于發(fā)生缺氧,2.根據(jù)是否存在通氣困難分為 (1)急癥氣道：一般指通氣困難同時(shí)插管也困難的十分危急的病人（cann

25、ot ventilate and cannot intubate），需要特別緊急的措施打開氣道并建立通氣 (2)非急癥氣道：一般指病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧合，但插管困難(cannot intubate but can mask ventilate）此種困難氣道的處理就比較從容，只要維持好通氣，允許選擇其他的插管方法完成氣管內(nèi)插管,3.根據(jù)術(shù)前估計(jì)分為（1）確定的或預(yù)料的困難氣道：術(shù)前的病史和檢查已經(jīng)

26、確定或高度懷疑在麻醉誘導(dǎo)后會(huì)發(fā)生困難氣道，此種情況可在困難發(fā)生前就有準(zhǔn)備地選用安全的氣道處理方法 (2)未能預(yù)料的困難氣道：此類病人在術(shù)前估計(jì)時(shí)沒(méi)能發(fā)現(xiàn)氣道問(wèn)題，或沒(méi)有做術(shù)前檢查就開始常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，而在誘導(dǎo)后發(fā)生了通氣困難或（和）插管困難 這是產(chǎn)生急癥氣道的常見(jiàn)原因,（二）困難氣道的原因1.氣道生理解剖變異2.局部或全身疾患3.頜面部創(chuàng)傷4.其他生理病理方面的變化 術(shù)前預(yù)測(cè)困難氣道十分重要，有助于

27、選擇更為合適的麻醉誘導(dǎo)方法和插管技術(shù)，盡可能的降低發(fā)生困難氣道的風(fēng)險(xiǎn),（三）困難氣道處理規(guī)則 術(shù)前已知的困難氣道病人，一般可在病人清醒保留 自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術(shù) 已全麻、無(wú)自主呼吸的病人插管困難時(shí)，應(yīng)在面罩通氣保證合適氣體交換前提下選用各種插管技術(shù)。 極端困難氣道的病人應(yīng)及時(shí)采用緊急的應(yīng)急措施（如經(jīng)氣管噴射通氣、喉罩通氣等） 此外，調(diào)節(jié)插管方法與麻醉誘導(dǎo)時(shí)程相匹配是這個(gè)計(jì)劃中極重要的部分,AS

28、A困難氣道處理規(guī)則,,（四）常用困難氣道插管技術(shù)1. 氣管導(dǎo)管法 是借助麻醉喉鏡或徒手，經(jīng)口或經(jīng)鼻將氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)的方法2. 管芯（stylet） 通常將導(dǎo)管的尖端向前彎成鉤狀。喉鏡暴露會(huì)厭后發(fā)現(xiàn)顯露聲門困難時(shí)，只要看到構(gòu)狀軟骨即可以此為標(biāo)記，將導(dǎo)管尖端（已彎成魚鉤狀）伸入會(huì)厭的下方（導(dǎo)管尖端指向猜測(cè)的喉口方向）并向前繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，同時(shí)拔出管芯,3.插管探條樹膠彈性探條它由橡膠和絲線混合制成細(xì)長(zhǎng)棒狀，有彈性，表面光滑，末端圓

29、鈍成鉤狀，長(zhǎng)度超過(guò)成人氣管導(dǎo)管的1.5倍其優(yōu)點(diǎn)是便于引導(dǎo)氣管插管，創(chuàng)傷較小 簡(jiǎn)易的也可用塑料制成，因此可以稱為插管探條,4.喉罩的應(yīng)用 喉罩被ASA推薦為建立緊急氣道的非手術(shù)方法,5.纖維光鏡引導(dǎo)插管,6．逆行插管 逆行插管的適應(yīng)證包括：牙關(guān)緊閉癥；下領(lǐng)關(guān)節(jié)或頸椎的僵硬。,7．食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管 適用于需要快速建立氣道的病人，尤其是在喉鏡暴露不佳使插管困難的情況下。,（五）緊急通氣技術(shù) 1.氣管噴射通氣（tra

30、nstraeheal jet ventilation，TTJV） 在既無(wú)法插管又不能通氣的極端危急的情況下，通過(guò)環(huán)甲膜穿刺行TTJV是一種簡(jiǎn)單、迅速、較為安全并且常常是極其有效的急救方法,2.環(huán)甲膜切開 比氣管切開更為簡(jiǎn)便、迅速，并且并發(fā)癥少,微創(chuàng)快速更有效,3.氣管切開術(shù) 可作為應(yīng)急處理的方法。對(duì)于氣管處理困難的病人，上述方法均告失敗，仍無(wú)法有效實(shí)施通氣者，則需作緊急氣管切開，以挽救病人的生命,第三節(jié) 支氣管內(nèi)插管（e

31、ndobronchial intubation）,包括：1.病側(cè)支氣管堵塞引流：現(xiàn)已罕用2.健側(cè)（單側(cè)）支氣管插管：適用于身材矮小病例或兒童3.雙側(cè)支氣管插管：目前最常用,一、 Indications，Advantages and Disadvantages,1.Indications①大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^(guò)多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人，可避免大量血液、膿汁或分泌物淹沒(méi)或污染健側(cè)肺②支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺③擬行

32、肺葉或全肺切除術(shù)的病人,④外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)時(shí)，可防止患側(cè)漏氣 ⑤食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補(bǔ)⑥分側(cè)肺功能試驗(yàn)或單肺灌洗治療⑦胸主動(dòng)脈瘤切除術(shù)⑧主動(dòng)脈縮窄修復(fù)術(shù)⑨動(dòng)脈導(dǎo)管未閉關(guān)閉術(shù)等,2.Advantages 可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側(cè)肺 防止患側(cè)支氣管漏氣 顯著改進(jìn)開胸手術(shù)的條件，便于手術(shù)操作 3.Disadvantages 單

33、肺通氣易致動(dòng)脈低氧血癥 支氣管內(nèi)徑較細(xì)，明顯增加通氣阻力，應(yīng)輔用肌松藥,二、雙腔氣管導(dǎo)管,⑴Advantages：使左、右肺隔離，可獨(dú)立地進(jìn)行一側(cè)或雙側(cè)肺通氣及分別吸引兩側(cè)分泌物。,⑵Types： Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobro

34、nchial tubes,⑶插管方式：基本類似氣管內(nèi)插管,三、單腔支氣管堵塞導(dǎo)管,1. 適應(yīng)證預(yù)計(jì)術(shù)后必須行機(jī)械通氣的病人（如肺功能差，預(yù)計(jì)術(shù)中有肺損傷，或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)）應(yīng)用單腔支氣管堵塞導(dǎo)管進(jìn)行肺隔離，可以避免術(shù)后換管帶來(lái)的危險(xiǎn)。胸椎手術(shù)的術(shù)中需要變換體位，應(yīng)用單腔支氣管堵塞導(dǎo)管可以避免導(dǎo)管移位。如果氣道嚴(yán)重變形，可能會(huì)影響雙腔管的放置，而對(duì)支氣管堵塞導(dǎo)管的影響則很小2. 插管方法 基本與單腔導(dǎo)管相同,四、單腔管支氣管插

35、管,1.注意事項(xiàng)(1)單肺通氣可因肺內(nèi)分流而致低氧血癥。(2)所用導(dǎo)管較一般導(dǎo)管長(zhǎng)(32～36cm)，管徑小 ID6.5～8.0），套囊長(zhǎng)度不超過(guò)2cm，且緊靠導(dǎo)管斜口(3)右支氣管導(dǎo)管應(yīng)凹向右后方，以免堵塞右肺 上葉支氣管(4)支氣管導(dǎo)管不宜插入過(guò)深，且要適當(dāng)固定,2.插管方法：類似氣管內(nèi)插管,第四節(jié) 拔管術(shù)（Extubation）,1.拔管指征①病人完全清醒，呼之能應(yīng)；②咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完

36、全恢復(fù)；③潮氣量和每分通氣量恢復(fù)正常；④必要時(shí)，讓病人呼吸空氣20分鐘后，測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到正常值；⑤估計(jì)拔管后無(wú)引起呼吸道梗阻的因素存在,2.注意事項(xiàng),①拔管前吸凈導(dǎo)管內(nèi)、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。雙腔導(dǎo)管吸痰困難時(shí)應(yīng)更換氣管導(dǎo)管再吸痰。②拔管前充分吸引③呼氣時(shí)拔管④有氣管萎陷或不能張口的病人拔管前應(yīng)留置細(xì)引流管⑤備插管用具及藥品、吸引器等⑥拔管后繼續(xù)觀察一段時(shí)間,第五節(jié) 氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Compli

37、cations of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,一、氣管插管即時(shí)并發(fā)癥,1.牙齒及口腔軟組織損傷,常見(jiàn)以下幾種情況：,原因：喉鏡使用不當(dāng) 窺喉困難 病人有牙病或牙周疾病,1.牙齒及口腔軟組織損傷,2.高血壓和心律失常(hypertension and arrhythmia),3.導(dǎo)管誤入食管,氣管內(nèi)插管即時(shí)并發(fā)癥,原因

38、?應(yīng)激反應(yīng)?血漿兒茶酚胺濃度升高,原因?氣管內(nèi)插管較困難?操作不當(dāng)?操作不熟練,預(yù)防?維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?置喉鏡前靜注適量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛爾?充分表面麻醉?充分供氧和避免CO2蓄積,診斷?壓迫胸壁導(dǎo)管口無(wú)氣體噴出 或呼氣時(shí)呼吸囊不膨脹?通氣時(shí)胸廓聽(tīng)診無(wú)呼吸音而 胃內(nèi)有“咕嚕”聲?呼氣末CO2監(jiān)測(cè),二、留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥,1.導(dǎo)管梗阻,① 導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼,②套囊厚

39、薄不均，充氣后畸形膨脹,③ 導(dǎo)管內(nèi)附著干涸粘痰、血塊等,④ 導(dǎo)管扭折,預(yù)防?側(cè)臥位或俯臥位手術(shù)選用管壁內(nèi)有 螺紋絲加強(qiáng)的導(dǎo)管?不使用套囊老化及質(zhì)地太軟的導(dǎo)管?管壁內(nèi)有分泌物或血液時(shí)及時(shí)抽吸,1.導(dǎo)管梗阻,留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥,2.導(dǎo)管脫出,原因?導(dǎo)管固定不牢或插入過(guò)淺?嗆咳或長(zhǎng)期用高容低壓套囊間歇正壓通氣?俯臥位時(shí)呼吸管的重力作用,3.導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管,4.嗆咳(bucking),原因 ?氣管導(dǎo)管置入太深,

40、原因? 麻醉過(guò)淺,5.支氣管痙攣(bronchospasm),原因? 淺麻醉下進(jìn)行氣管內(nèi)插管或手術(shù)操作及吸痰刺激?誤吸胃酸,預(yù)防?導(dǎo)管斜口插入聲門后仔細(xì)掌握推進(jìn)的深度，使導(dǎo)管尖端正好位于隆突和聲門之間。,預(yù)防?導(dǎo)管插入氣管內(nèi)不要太淺?妥善固定導(dǎo)管?抑制嗆咳,處理原因治療 ?適當(dāng)加深麻醉 ?停止手術(shù)或吸痰操作等 ?支氣管沖洗對(duì)癥治療 ?靜注氨茶堿、激素或

41、氯胺酮 ? 氣管內(nèi)滴入利多卡因 ? ?2-受體激動(dòng)劑霧化吸入 ?氣管內(nèi)滴入稀釋的異丙腎上腺素,預(yù)防?適當(dāng)加深麻醉?給予足量的肌松藥,三、氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥,1.喉痙攣（laryngospasm） 淺麻醉下拔管偶可發(fā)生 亦可發(fā)生在拔管后,2.拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞原因：飽食或腸梗阻病人

42、口腔頜面手術(shù)病人遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等 拔管后舌后墜,3.拔管后氣管萎陷(Tracheal Collapse)原因：頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過(guò)久預(yù)防：拔管前備氣管切開包及氣管插管用具于床 旁，拔管時(shí)預(yù)置引導(dǎo)管,拔管后并發(fā)癥,1.咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis）原因：插管時(shí)咽喉部粘膜受損 琥珀膽堿的肌震顫 套囊壓迫氣管范圍增寬或套囊

43、壓力過(guò)高癥狀：主要為咽喉痛，咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞,拔管后并發(fā)癥,2.喉水腫或聲門下水腫(laryngeal edema, subglottic edema) ：多發(fā)生于嬰幼兒發(fā)生機(jī)理：嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱、疏松 導(dǎo)管過(guò)粗、插管動(dòng)作粗暴 導(dǎo)管不潔或感染 消毒液的化學(xué)刺激處理：鎮(zhèn)靜、面罩給氧、霧化吸入、激素等， 嚴(yán)重時(shí)可行氣管切開預(yù)防：嬰幼兒氣管插管后

44、常規(guī)用激素，使用聚氯乙烯 或硅膠導(dǎo)管,拔管后并發(fā)癥,3.聲帶麻痹(vocal cord paralysis)：偶見(jiàn)單側(cè)聲帶麻痹發(fā)生機(jī)制：不清，可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫 喉返神經(jīng)分支于甲狀軟骨上癥狀：聲音嘶啞及說(shuō)話困難,4.杓狀軟骨脫位(arytenoid cartilage dislocation)原因：直喉鏡片置于入過(guò)深直達(dá)環(huán)狀軟骨后 上提喉鏡所致。癥狀：拔管后聲嘶或不能出聲，持

45、久不愈。治療：及早行復(fù)位可治愈，頑固性脫位者需行 環(huán)杓關(guān)節(jié)成形術(shù),拔管后并發(fā)癥,5.上頜竇炎癥狀：術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱 7-8天后X線片即顯示上頜竇影像模糊，有時(shí)有液面治療：敏感抗菌素，麻黃堿滴鼻,6.肺部感染(Pneumonia),拔管后并發(fā)癥,7.氣管狹窄(tracheal stenosis)原因：套囊壓力過(guò)高、導(dǎo)管頻繁移動(dòng)與氣管壁 摩擦、置管時(shí)間過(guò)久、細(xì)菌感染或持續(xù)

46、 低血壓等治療：輕者可行氣管擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)重者需做狹窄 段氣管切除成形術(shù)預(yù)防：采用高容低壓套囊，定時(shí)放松套囊以恢 復(fù)局部粘膜血流,第六節(jié) 非氣管導(dǎo)管性通氣道,一、面 罩 通 氣 1. 麻醉面罩常用于非插管病人通氣通氣時(shí)拇指和示指向下用力扣緊面罩，其余三指將下領(lǐng)托起，防止舌后墜引起的上呼吸道梗阻。必要時(shí)，可用雙手用力將下頜骨上抬，此時(shí)需要助手?jǐn)D壓呼吸囊通氣；若無(wú)助手，可使用麻醉機(jī)進(jìn)行正

47、壓通氣,2. 口咽通氣道作為一種常規(guī)的通氣工具，適用于緊急或非緊急狀態(tài)下舌后墜引起呼吸道梗阻的病人（圖4-17）3. 軟性的鼻咽通氣道很少引起氣道刺激，可在淺麻醉時(shí)使用（圖4-18）,二、喉 罩喉罩通氣道（laryngeal mask airway，LMA），簡(jiǎn)稱喉罩，是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉腔通氣的人工呼吸道喉罩實(shí)用且獨(dú)具特點(diǎn)，它既可選擇性地用于麻醉，也可用于急癥困難氣道喉罩的臨床應(yīng)用給麻醉管理帶來(lái)

48、了新的選擇和新的思路 近年來(lái)，某些國(guó)家和地區(qū)在全麻中使用喉罩的比例已經(jīng)大于氣管插管，而且喉罩的應(yīng)用使困難插管的比例下降,（一）喉罩的結(jié)構(gòu)喉罩由通氣導(dǎo)管和通氣罩兩部分組成，通氣導(dǎo)管類似氣管導(dǎo)管，用硅膠制成；通氣罩呈橢圓型隆起，周邊圍繞氣囊，通氣罩近端與注氣管相連,,理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口處，同時(shí)喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的開口，而套囊的其余部分位于下咽部與兩側(cè)的梨狀隱窩和會(huì)厭的喉面接觸，能圍繞的入口產(chǎn)生一個(gè)不漏

49、氣的密封圈，起到了密閉喉嚨的作用,（二）喉罩的使用方法,,（三）優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證 1.  簡(jiǎn)單易學(xué)、易操作，置入迅速 2. 對(duì)病人刺激小，插管的反應(yīng)輕，適合于高血壓、冠心病等患者 3.  術(shù)后并發(fā)癥少 4.  迅速建立緊急氣道，如側(cè)臥位或俯臥位時(shí) 5. 當(dāng)椎管內(nèi)麻醉的阻滯效果不佳而需要聯(lián)合淺全麻時(shí)喉罩是一個(gè)理想的工具,（四）缺點(diǎn)及禁忌證 1. 有

50、誤吸的可能，對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大的人群，喉罩是禁忌的 2. 喉罩在通氣時(shí)不耐氣道高壓，在肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增高的病人，會(huì)造成通氣不足 3. 由于需要有足夠的麻醉深度，所以喉罩通常不適用于急診室內(nèi)有意識(shí)的病人 4.  麻醉過(guò)淺可導(dǎo)致喉痙攣 5. 對(duì)有聲門上部或下咽部的損傷、重度肥大的扁桃體以及明顯的喉或氣管的偏移患者都不宜選用,三、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道一氣管聯(lián)合導(dǎo)管（the esop

51、hageal-tracheal combitube，ETC）簡(jiǎn)稱聯(lián)合導(dǎo)管，是一種雙腔、雙囊導(dǎo)管適用于需要快速建立氣道的病人，尤其是在喉鏡暴露不佳使插管困難的情況下 1.結(jié)構(gòu),2.插管方法,3.適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)及禁忌證 優(yōu)點(diǎn)：①可以快速、有效地開放呼吸道，不論是導(dǎo)管插人食管還是氣管都能進(jìn)行有效通氣 ②操作簡(jiǎn)便，不需借助喉鏡 ③在不活動(dòng)頭頸的情況下可以成功地置人聯(lián)合導(dǎo)管，對(duì)頸椎損傷的病人尤為重要 ④置人時(shí)不受病

52、人體位的限制 ⑤咽喉部套囊辜?xì)夂罂梢怨潭▽?dǎo)管以免脫出，在病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全、方便 ⑥ETC食管段較短，對(duì)食管無(wú)損傷 ⑦導(dǎo)管位于食管位時(shí)，氣管內(nèi)無(wú)異物刺激，粘膜血液供應(yīng)不受影響,病 例 討 論,女性病人，34歲，自幼發(fā)現(xiàn)下唇、頸部等部位出現(xiàn)血管瘤，因條件受限一直未行治療近半年來(lái)，唇部出現(xiàn)潰破、疼痛嚴(yán)重，特到醫(yī)院行血管瘤切除術(shù)頭頸部情況見(jiàn)以下圖片,討 論,1.如何對(duì)該病人插管前評(píng)估？2.該例病人