腦梗塞新進(jìn)展

1、腦梗塞新進(jìn)展,腦病科,腦梗塞定義,腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。,腦血管病是中國第一位死亡原因,無法改變的危險(xiǎn)因素年齡性別種族有卒中和TIA病史或家族史,可以改變的危險(xiǎn)因素高血壓吸煙心臟病高膽固醇水平過量飲酒肥胖久坐的生活習(xí)慣糖尿病紅細(xì)胞比積升高(即紅細(xì)胞增多)口服避孕藥(

2、特別是吸煙的女性) 精神緊張吸毒和長期應(yīng)用麻醉藥無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,急性期治療,一般治療:主要為對(duì)癥治療，包括維持生 命體征和處里并發(fā)癥。特殊治療: 超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療。,梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)中,溶栓的方法動(dòng)脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓,靜脈溶栓,目前指南推薦rtPA靜脈溶栓治療前循環(huán)缺血性梗死的時(shí)間為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)(≤4.5

3、小時(shí))，尿激酶為6小時(shí)內(nèi)(≤ 6小時(shí)）有關(guān)椎基底動(dòng)脈所致的腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性研究不多，遵循現(xiàn)行指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況個(gè)體化處理,溶栓藥物,尿激酶U K鏈激酸SK重組組織型纖溶酶 原激活劑rt-PA,溶栓前準(zhǔn)備,抽血（血常規(guī)+血型，凝血四項(xiàng)，生化），ECG，CT，建立2條靜脈通路，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，備好微量泵，溶栓藥物，搶救設(shè)施和藥品。,靜脈溶栓藥物,尿激酶: 尿激酶100萬

4、～150萬IU，溶于生理鹽水100 ～ 200mL，持賣靜脈滴注30minrt-PA: 0.9mg/kg (最大劑量為90mg)，其中總量的10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1h,靜脈溶栓藥物,尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解千溶酶原成纖溶酶，纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝由因子V和凝血因VIIl等，從而發(fā)揮溶栓作用阿替普酶通過其賴

5、氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖容酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，這作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強(qiáng)。由于本藥選擇性地激活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用尿激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥,表1 3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證,適應(yīng)證1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)< 3h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證 1.近3 個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒

6、中史 2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血5.顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7.血壓升高: 收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥ 100mmHg8.活動(dòng)性內(nèi)出血9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100X 109/L或其他情況 10.48 h內(nèi)接受過肝素治療(APTT 超出正常范圍上限),表1 3小

7、時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證,11.已口服抗凝藥者INR>1.7或PT> I5s12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT,INR,血小板計(jì)數(shù)、ECT;TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等)13.血糖 1/3大腦半球)注: rt-PA: 重組組織型纖溶酶原激活劑，表1 同;INR :國際標(biāo)準(zhǔn)化比值;AP TT: 活化部分凝血酶時(shí)間CT: 蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間

8、; TT: 凝血酶時(shí)間,表2 3～4.5 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證禁忌證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證,適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2.癥狀持續(xù)3 ～ 4.5 h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證同表1相對(duì)禁忌證(在表1基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下》 1.年齡＞80歲2.嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)5.口服抗凝藥( 不考慮INR水平)4.有

9、糖尿病和缺血性卒中病史注：NIHSS 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表：INR :國際標(biāo)準(zhǔn)化比率,表3 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證,適應(yīng)證I.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<6 h3.年齡18-80歲4.意識(shí)清楚或嗜睡5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表1,表4 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理,1.患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單

10、元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2.定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評(píng)估: 然后每30min一次，持續(xù)6 h; 以后每小時(shí)一次直至治療后24 h3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4.如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥  100mmHg,應(yīng)增加

11、血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI,相當(dāng)部分的大血管閉塞性腦卒中對(duì)r-tPA并不敏感，僅6% ~30% 能夠?qū)崿F(xiàn)閉塞血管再通，獲益程度有限.,動(dòng)脈內(nèi)溶栓選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓指征,疑為大腦中動(dòng)脈主干或基底動(dòng)脈梗死，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，適應(yīng)征和禁忌征同靜脈溶栓。并應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間

12、。大面積梗死者不適于溶栓治療。,動(dòng)脈溶栓,目前尚缺乏動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性卒中有效性的循證研究結(jié)果，動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，并不減少死亡率動(dòng)脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實(shí)施治療在不具備取栓條件的中心可嘗試使用,血管內(nèi)介入治療,包括動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)國內(nèi)外指南仍強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓的重要性，推薦靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療，血管內(nèi)介入治療需在有條件且圍手術(shù)期并發(fā)癥低的醫(yī)院進(jìn)行,血

13、管內(nèi)取栓治療指征,對(duì)于符合IV-tPA的患者盡可能選擇靜脈溶栓治療 (同靜脈溶栓）符合以下標(biāo)準(zhǔn)患者可選擇血管內(nèi)治療: 本次卒中前mRS 為0-1分; 4.5小時(shí)內(nèi)接受了靜脈溶栓治療; 懷疑ICA和MCA-M1段閉塞; 年齡≥18歲; NIHSS≥6分，ASPECTS≥6 分，起病6小時(shí)內(nèi)可以開始治療(股動(dòng)脈穿刺）,血管內(nèi)取栓治療指征,超過6小時(shí)開始治療，獲益不確定在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)

14、合使用部分靜脈溶栓禁忌證患者評(píng)估后可選擇血管內(nèi)治療禁忌癥、相對(duì)禁忌證參照靜脈溶栓有關(guān)內(nèi)容,血管成形術(shù)及支架置入術(shù),顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導(dǎo)致的急缺血性腦卒中，急性顱內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)/支架置入術(shù)的有效性尚不確定，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇使用,介入并發(fā)癥: 顱內(nèi)出血,無論采取何種再通治療模式，均有1.5% ~15

15、60;%的缺血性腦卒中的急診介入治療患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，其中約40%為癥狀性出血臨床多以外科治療和對(duì)癥處理為主，以控制顱內(nèi)壓、維持生命體征為主要目的肝素抗凝引起的出血，可予魚精蛋白中和rt-PA 起的出血，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿等，但臨床效果仍待進(jìn)一步驗(yàn)證,介入并發(fā)癥:腦血管栓塞,對(duì)可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能缺損的主干血管應(yīng)積極干預(yù)， 首選機(jī)械取栓方式而對(duì)于大腦中動(dòng)脈M 3段以遠(yuǎn)、大腦后動(dòng)脈P 2段以遠(yuǎn)等功能意義不大且取栓裝

16、置不易到達(dá)的次級(jí)分支血管栓塞，或支架置入操作后遠(yuǎn)端血管分支閉塞等有較大操作難度的栓塞事件，要視具體情況而有所取舍，無須追求血管影像上的完美,介入并發(fā)癥:血管再通后閉塞,血管再通后閉塞多見于動(dòng)脈粥樣硬化性中-重度血管狹窄伴發(fā)原位閉塞的患者在血管成形及支架置入的手術(shù)模式中，由于抗血小板作用的不充分，也可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成而致閉塞目前對(duì)于血管再通后閉塞并無共識(shí)的處理范式，可考慮急診支架置入或動(dòng)脈/靜脈使用血小板膜糖蛋白IIb/

17、IIla受體抑制劑(替羅非班）,存在的問題中國國家卒中注冊(cè)(CNSR) 研究提示:,腦卒中患者21.5% 于 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)就診 12.6%適合溶檢治療 2.4% 最終接受溶栓,,溶栓后癥狀加重能否再次溶栓?,尚無指南推薦需明確原因，是再梗死、低灌注，還是其他原因? 盡早血管造影評(píng)估血管功能，若確由血管內(nèi)血栓形 成所致，可考慮小劑量腔內(nèi)溶栓。多數(shù)專家意見，24小時(shí)內(nèi)再次給藥出血風(fēng)險(xiǎn)較大，不建議再