copd診治新進(jìn)展2015

1、COPD 診斷與治療新理念,桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 張東平,內(nèi) 容,要關(guān)注和重視 COPD的診治COPD 的概念更新COPD 診斷新理念COPD 治療新理念哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,一. 要關(guān)注和重視COPD的診治,COPD主要包括慢性阻塞性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫兩種疾病。 支氣管哮喘或支氣管擴(kuò)張發(fā)展到晚期因?yàn)橹夤鼙诮Y(jié)構(gòu)重構(gòu)而出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)也屬于COPD。 發(fā)病率高 發(fā)

2、病率不斷增加 社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,,COPD的患病率,全球范圍4-10%1亞太地區(qū)6.3%2中國(guó)(40歲及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123: 1684–1692 2.Chan–Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 20043. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中國(guó)約

3、有3000萬(wàn) COPD患者,COPD占總死亡的4%大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙強(qiáng)烈相關(guān) 45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)2000年WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD,每年COPD可能影響多達(dá)6億人世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì):1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第三大死亡原因,WHO的報(bào)告：,COPD是第 4 位的死亡原因 （僅次于

4、心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?985-1995年間，美國(guó)因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬(wàn)上升到1600萬(wàn)。1995年因COPD住院的人數(shù)估計(jì)為50萬(wàn)，醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)到147億美元。,美國(guó)COPD的發(fā)病狀況,我國(guó)COPD發(fā)病情況,患病率： 2002至2004年調(diào)查顯示，40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2%；

5、 --Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press男性顯著高于女性，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，老年人群COPD患病率亦較高。COPD負(fù)擔(dān)：?jiǎn)卫鼵OPD患者的治療總花費(fèi)約占平均家庭總收入的40%。,COPD是中國(guó)主要致死性疾病,中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒 2006,,,,COPD: 臨床病程,一個(gè)持續(xù)的殘疾歸因于肺功能下降？,內(nèi) 容,要關(guān)注和重視 COPD的診治COPD 的概念更新COPD 診斷新

6、理念COPD 治療新理念哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,二.COPD的概念更新,,GOLD指南在不斷更新，目前認(rèn)為：COPD是可防可治的進(jìn)展性疾病,2001年GOLD指南,2006年后的GOLD指南,2001年指南以前,,不可逆？慢性支氣管炎?肺氣腫-不可逆,不完全可逆？異常炎癥反應(yīng)氣道疾病肺實(shí)質(zhì)疾病,可防 可治異常炎癥反應(yīng)小氣道疾病 (阻塞性細(xì)支氣管炎）肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫),慢性阻塞性肺疾病

7、（COPD）是一種常見(jiàn)的可預(yù)防和可治療的疾病,以持續(xù)的氣流受限為特征，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展且與氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。 COPD慢性氣流受限的特征是由小氣道疾病和肺實(shí)質(zhì)破壞共同引起。,1. COPD的定義,,2011GOLD關(guān)于慢阻肺定義的更新,2006版GOLD,慢阻肺是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，

8、這種氣流受限通常稱(chēng)進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)相關(guān),2011版GOLD,慢阻肺是一種可防治的常見(jiàn)疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度,新定義首次將“急性加重和合并癥”寫(xiě)入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”“持續(xù)存在的氣流受限”更準(zhǔn)確反應(yīng)慢阻肺病理生理特征和疾病過(guò)程，也給臨床醫(yī)

9、生一個(gè)清晰提示，即慢阻肺應(yīng)該長(zhǎng)期規(guī)律地治療。,2. COPD 的病理,以往認(rèn)為：COPD主要的表現(xiàn)是 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。（2006及以后）GOLD指南: COPD病理改變不但在遠(yuǎn)、近端氣道，還包括肺實(shí)質(zhì)和肺血管。 COPD的病理改變包括慢性炎癥以及反復(fù)損傷與修復(fù)導(dǎo)致的器質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變（結(jié)構(gòu)重構(gòu)）。,,COPD、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘的關(guān)系

10、：,內(nèi) 容,要關(guān)注和重視 COPD的診治COPD 的概念更新COPD 診斷新理念COPD 治療新理念哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,,三.COPD 診斷新理念,1.COPD的臨床癥狀,COPD的特征性癥狀是：每天可不同的（That can be variable from day-to-day.）的慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽和咳痰。 呼吸困難 COPD的主要癥狀，致殘和焦慮的主要原因 慢性咳嗽

11、 COPD的首發(fā)癥狀，病初間斷發(fā)生，繼后持續(xù) 慢性咳痰 常在陣咳后咯少許粘痰。 規(guī)律地咳痰3個(gè)月連續(xù)2年（缺乏可解釋的其他原因） 考慮流行病學(xué)定義的慢性支氣管炎。 哮鳴、胸部緊束感 嚴(yán)重、極嚴(yán)重者的其他特征：疲勞、消瘦、厭食,,2. COPD診斷的關(guān)鍵指征,1、呼吸困難，即：進(jìn)展性(隨時(shí)間而惡化)。

12、 隨運(yùn)動(dòng)顯著惡化。 持續(xù)。 2、慢性咳嗽：可間斷發(fā)生，也可干咳。 3、慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。 4、危險(xiǎn)因素暴露史： 吸煙草（普通當(dāng)?shù)刂茻熣撸?吸煙霧（家庭烹飪和產(chǎn)熱燃料） 職業(yè)粉塵和化學(xué)物 5、家族中患COPD的病史,,,40歲以上的患者存在上述任何指征均應(yīng)考慮COPD，應(yīng)行肺

13、功能檢查。這些指征本身并不是診斷性的。但是，多個(gè)關(guān)鍵指征的存在能增加COPD診斷的可能性。 確立COPD的診斷需要肺功能。,3. COPD的肺功能檢查,肺功能是可能氣流受限的重復(fù)性最好和最客觀的檢測(cè),是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，有助于COPD的診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度、判斷疾病進(jìn)展、判斷預(yù)后及治療反應(yīng)。 使用支氣管擴(kuò)張劑后，若FEV1/FVC<0.70可肯定存在持續(xù)氣流受限即COPD。 盡管呼氣

14、峰流速敏感性好， 但作為唯一的診斷試驗(yàn)而單獨(dú) 檢測(cè)呼氣峰流速可能不可靠。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,,,,癥 狀,咳嗽,咳痰,氣短,,吸煙,職業(yè)暴露,戶(hù)內(nèi)或戶(hù)外污染,4. COPD的診斷,,è,,危

15、險(xiǎn)因素,① 穩(wěn)定期(Stable COPD)：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。② 急性加重期(AECOPD) COPD急性加重是一個(gè)以病人的呼吸癥狀?lèi)夯癁樘卣?，超出正常的日間變異，導(dǎo)致治療措施發(fā)生改變的急性事件。,,5. COPD的臨床病程分期,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstruc

16、tive Pulmonary Disease (Updated 2013）,6. COPD的疾病評(píng)估,目的：決定疾病的嚴(yán)重性，包括氣流受限的嚴(yán)重性、病人的健康狀況和將來(lái)事件發(fā)生（如急性加重、住院、死亡）的危險(xiǎn)，以便指導(dǎo)治療。,,COPD的評(píng)估方法,臨床癥狀的評(píng)估 呼吸困難的測(cè)定：①使用 mMRC 問(wèn)卷 ②COPD評(píng)估測(cè)試(CAT) 肺功能評(píng)估（GOLD氣流

17、受限分級(jí)）急性加重危險(xiǎn)因素評(píng)估并存疾病的評(píng)估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失調(diào)等復(fù)合法COPD評(píng)估其他檢查：肺容量和彌散功能、血氧測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)、α-1 抗胰蛋白酶缺乏篩查、運(yùn)動(dòng)測(cè)試（6分鐘步行試驗(yàn)）、復(fù)合評(píng)分,推薦,,mMRC（呼吸困難指數(shù)）問(wèn)卷表,PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU (ONE BOX ONLY)mMRC 分級(jí) 0: 我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

18、 □mMRC 分級(jí) 1: 我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣促。 □ mMRC 分級(jí) 2: 我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停 □ 下來(lái)休息。mMRC 分級(jí) 3: 我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停

19、下來(lái)喘氣 □mMRC 分級(jí) 4. 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、 □ 脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。,,COPD氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)(Based on Post-Bronchodilator FEV1)（GOLD氣流受限分級(jí)）,,慢阻肺綜合評(píng)估,（C）高危較少癥狀,（D）高危較多癥狀,（A）低危較少癥狀,（B）低危較多癥狀,4321,≥2

20、10,（氣流受限的GOLD分類(lèi)）,風(fēng)險(xiǎn),CAT < 10mMRC < 2CCQ（0、1）,CAT ≥ 10mMRC ≥ 2CCQ > 1,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD分級(jí)或急性加重病史最高風(fēng)險(xiǎn)（因病情加重住院>1次考慮為高風(fēng)險(xiǎn)）,COPD2013年指南患者復(fù)合評(píng)估表,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chron

21、ic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,注： CAT系COPD評(píng)估測(cè)試，mMRC系呼吸困難指數(shù)評(píng)分,7. COPD 的鑒別診斷,,內(nèi) 容,要關(guān)注和重視 COPD的診治COPD 的概念更新COPD 診斷新理念COPD 治療新理念哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,,四.COPD 治療新理念,GOLD 2015推薦,常用慢阻肺支氣管擴(kuò)張劑,SAMA：短效抗膽堿藥物，如：

22、異丙托溴銨SABA：短效β2受體激動(dòng)劑，如：沙丁胺醇、特布他林SAMA+SABA：復(fù)方異丙托溴銨（可必特）LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿藥物，如：噻托溴銨（思力華）LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特羅氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特羅）,1. COPD 治療選項(xiàng),戒煙藥物治療 支氣管擴(kuò)張劑—— β2-激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物

23、、甲基黃嘌呤 支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療 皮質(zhì)類(lèi)固醇 吸入性皮質(zhì)類(lèi)固醇/支氣管擴(kuò)張劑治療 磷酸二酯酶-4抑制劑 其他藥物 疫苗 抗胰蛋白酶 鎮(zhèn)咳劑 血管擴(kuò)張劑 抗生素 粘液溶解劑 麻醉劑 其它非藥物治療 康復(fù)其他治療：氧療、通氣支持 外科治療—— 外科肺減容 支氣管鏡肺減容

24、 肺大皰切除 肺移植 姑息療法、臨終關(guān)懷、醫(yī)院護(hù)理,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,,2. 穩(wěn)定期COPD的治療,,穩(wěn)定期COPD治療的目標(biāo),減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量

25、 增進(jìn)健康狀態(tài) 和阻止疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率,,,降低危險(xiǎn)因素,減少癥狀,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,一. 非藥物治療

26、 A. 戒煙 B. 體育活動(dòng) C. 康復(fù) D. 疫苗二.藥物治療 支氣管擴(kuò)張劑 —— 推薦 皮質(zhì)類(lèi)固醇和磷酸二酯酶-4抑制劑——推薦三.監(jiān)測(cè)和后續(xù)處置 監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)程和并發(fā)癥的發(fā)展 監(jiān)測(cè)藥物治療和其他醫(yī)療處置情況 監(jiān)測(cè)疾病急性加重情況 監(jiān)測(cè)并存疾病情況 監(jiān)測(cè)COPD患者的外科處置情況,,穩(wěn)定期COPD的處置措施,關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新,1.維生素D

27、 目前尚無(wú)證據(jù)表明補(bǔ)充維生素D會(huì)對(duì)慢阻肺急性加重產(chǎn)生影響。 Lehouck等的研究顯示，中至極重度慢阻肺患者每周補(bǔ)充維生素D10萬(wàn)IU，1年，結(jié)果對(duì)患者首次急性加重時(shí)間、頻率、肺功能、生活治療、病死率均無(wú)顯著影響。,2.他汀類(lèi)藥物 他汀類(lèi)藥物除降血脂外，還有抗炎、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡和改善血管內(nèi)皮功能，近年來(lái)受到了重視。 STATCOPE，一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究（45個(gè)中心，納入88

28、5例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36個(gè)月，對(duì)慢阻肺急性加重頻率無(wú)影響（P=0.54）。辛伐他汀不能預(yù)防慢阻肺急性加重，這一陰性結(jié)果被寫(xiě)入2015年GOLD指南中。,關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新,3.西地那非（偉哥） 慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓目前尚無(wú)有效的治療藥物。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明，對(duì)于慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）聯(lián)合康復(fù)治療3個(gè)月，對(duì)慢阻肺患者活動(dòng)耐量無(wú)顯著影響，這一

29、陰性結(jié)果也被寫(xiě)入2015年GOLD指南中。,關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新,關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新,4.吸入性糖皮質(zhì)激素的使用和撤除 目前不主張對(duì)慢阻肺患者單獨(dú)吸入激素治療，多與LABA聯(lián)合使用，推薦在C級(jí)和D級(jí)患者使用。 2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能導(dǎo)致急性加重。,關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新,5.大劑量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治療作用 2015年GOLD指南引用

30、了一篇來(lái)自中國(guó)的多中心研究結(jié)果（發(fā)表在2014年柳葉刀-呼吸病學(xué)雜志），大劑量NAC（1200mg/d）可以明顯降低慢阻肺急性加重頻率。,6.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 2014年發(fā)表了兩項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，對(duì)于慢阻肺合并高碳酸血癥患者在健康狀況和生存率方面得出了不容的結(jié)果，2015年GOLD指南指出，目前的證據(jù)尚不足以對(duì)此項(xiàng)治療制定推薦意見(jiàn)。,關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新,關(guān)于慢阻肺穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新,7.支氣管鏡下肺減容技術(shù)

31、 目前尚無(wú)足夠的依據(jù)來(lái)證實(shí)支氣管鏡下肺減容技術(shù)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)比，此項(xiàng)技術(shù)可能對(duì)肺氣腫為主的患者有用。2015年指南認(rèn)為除了臨床研究之外，此項(xiàng)技術(shù)目前不推薦使用。,慢阻肺急性加重的預(yù)防,非藥物治療和疫苗接種維持吸入治療大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,中度至重度慢阻肺患者，盡管維持最佳吸入治療，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我們建議長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物

32、預(yù)防慢阻肺急性加重（2A級(jí)）。臨床醫(yī)師處方大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需要在其個(gè)別患者考慮QT間期延長(zhǎng)和聽(tīng)力損失以及細(xì)菌耐藥性。該藥治療的持續(xù)時(shí)間和確切劑量未知。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,門(mén)診或住院的慢阻肺急性加重期患者的處理，建議口服或靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，防止初次發(fā)作后30天慢阻肺急性加重的住院治療（2B級(jí)）。該建議主要考慮到慢阻肺初始急性發(fā)作后30天的反復(fù)發(fā)作。該建議也考慮到短期使用全身皮質(zhì)類(lèi)固醇的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括

33、高血糖癥，體重增加和失眠，但認(rèn)為這種干預(yù)的好處大于風(fēng)險(xiǎn)。沒(méi)有證據(jù)表明全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)于大于30天的慢阻肺急性加重獲益，此外，沒(méi)有任何證據(jù)支持長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇可以減少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、體重增加、感染、骨質(zhì)疏松癥和腎上腺抑制的不良反應(yīng)。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,對(duì)于穩(wěn)定期的慢阻肺患者，建議口服緩釋茶堿每日兩次防止慢阻肺急性加重（2B級(jí)）。醫(yī)生應(yīng)使用茶堿的最低有效劑量以避免不利影響。茶堿

34、的使用需要警惕的是避免嚴(yán)重的藥物相互作用，這導(dǎo)致血清茶堿濃度的改變?；颊邞?yīng)注意，改變煙草使用習(xí)慣會(huì)影響血清茶堿水平，如果他們戒煙同時(shí)服用茶堿，應(yīng)該及時(shí)通知他們的醫(yī)生。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,至少前一年有一次急性發(fā)作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支氣管炎患者，我們建議使用羅氟司特（磷酸二酯酶- 4（PDE - 4）抑制劑），以防止慢阻肺急性加重（2A級(jí)）。醫(yī)生處方羅氟司特時(shí)需提醒病人發(fā)生體重減輕和腹瀉潛在

35、的副作用，以免患者因副作用而不得不停藥。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建議口服N-乙酰半胱氨酸預(yù)防慢阻肺急性加重（2B級(jí)）。醫(yī)生應(yīng)告知慢阻肺患者接受支氣管擴(kuò)張劑維持治療和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治療，這樣可以減少急性加重的次數(shù)。病人也可以通過(guò)告知降低藥物不良影響的風(fēng)險(xiǎn)。,大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療：,有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的中度至重度慢阻

36、肺患者，不推薦使用他汀類(lèi)藥物預(yù)防慢阻肺急性加重（1B級(jí)）。但是，慢阻肺患者因?yàn)榇嬖谛难芪ｋU(xiǎn)因素，可能符合使用他汀類(lèi)藥物公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。,3. COPD急性加重期的治療,,急性加重期的治療目標(biāo),The goal of treatment in COPD exacerbations : 最大程度降低當(dāng)前急性加重的危害， 并預(yù)防未來(lái)可能發(fā)生的病情進(jìn)展！,,COPD急性加重期的治療措施（嚴(yán)重但非威脅生命的急性加重期的

37、處理）,1.評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度、血?dú)夂托夭坑跋?.氧療，獲取動(dòng)脈血?dú)獾膭?dòng)態(tài)結(jié)果3.支氣管擴(kuò)張劑： 增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和（或）次數(shù)； 短效β2-激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合； 使用貯霧器或氣流霧化器。4.加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OB

38、STRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,COPD急性加重期的治療措施（嚴(yán)重但非威脅生命的急性加重期的處理）,5.有感染癥狀時(shí)，考慮抗生素（口服或使用靜脈制劑）6.嚴(yán)重者考慮無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。7.所有時(shí)期： 監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)； 識(shí)別和治療相關(guān)疾?。ㄈ缧乃?、心律失常）； 密切檢測(cè)病人情況。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNO

39、SIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,1.評(píng)估癥狀、血?dú)?、胸片的?yán)重性。2.控制性氧療：30～60分鐘后重復(fù)血?dú)夥治鰴z查。3.支氣管擴(kuò)張劑：增加劑量或頻率；合用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥；使用貯霧器或空氣驅(qū)動(dòng)霧化器；如果需要,考慮應(yīng)用靜脈甲基黃嘌呤類(lèi)藥（氨茶堿）。4.加用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給

40、藥。療程：5～7天。,,嚴(yán)重AECOPD的治療,5.考慮應(yīng)用抗菌藥物：當(dāng)有細(xì)菌感染的癥狀時(shí),口服給藥或靜脈給藥。療程：3～7天。6.考慮無(wú)創(chuàng)通氣，必要時(shí)考慮有創(chuàng)通氣。7.任何時(shí)候，均需： 監(jiān)測(cè)液體平衡及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 考慮皮下肝素治療 識(shí)別并治療相關(guān)疾病(如心衰、心律失常) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情。,,嚴(yán)重AECOPD的治療,2015版GOLD更新說(shuō)明,五、哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）：

41、 在2014年5月全球哮喘防治會(huì)議上有GINA委員會(huì)發(fā)布。 2014年GOLD更新中僅寫(xiě)了簡(jiǎn)短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的內(nèi)容。,2015版GOLD更新說(shuō)明,哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）： 一些研究表現(xiàn)，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，經(jīng)歷更頻繁的急性加重，更差的生活質(zhì)量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取決于所使用的排除標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)生診斷慢阻肺合

42、并哮喘的患者約占15%-20%。,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常的特征為慢性氣道炎癥。它被定義為病史中存在強(qiáng)度隨時(shí)間出現(xiàn)變化的喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀，伴隨可變的氣流受限。[GINA 2014],哮喘,ACOS,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義,慢阻肺是一種可防可治的疾病，其特征為持續(xù)的氣流受限，常呈進(jìn)展性并與加劇的氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生的慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)。急性加重

43、和合并癥導(dǎo)致不同患者的疾病嚴(yán)重度不同。[GOLD 2015],ACOS,COPD,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義,ACOS 以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。當(dāng)患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的條目為 3 條以上時(shí)，即應(yīng)考慮診斷為 ACOS。如果吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/ FVC ＜ 0.7，同時(shí)伴有可逆性或顯著可逆性氣流受 限時(shí)，則符合 ACOS 診斷，應(yīng)給予 ICS 聯(lián)合支氣 管擴(kuò)張劑

44、的治療方案。,ACOS,COPD,哮喘,慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）呼吸癥狀患者的分布診斷,Step1：病人患有慢性氣道疾病嗎？Step2：病人患有慢性阻塞性氣道疾病嗎？Step3：肺功能測(cè)定Step4：開(kāi)始初始治療Step5：轉(zhuǎn)診進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性檢查（如果必要的話(huà)）,,,,,提示慢性氣道疾病的特征包括慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽咯痰呼吸困難或喘息，或反復(fù)性急性下呼吸道感染以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入藥物治療

45、史吸煙史 ⑤職業(yè)危害暴露史,,收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示ACOS,,提示哮喘特征，不應(yīng)在家使用ICS的情況下使用LABA提示慢阻肺，應(yīng)給予支氣管舒張劑對(duì)癥治療，不應(yīng)單獨(dú)使用ICSACOS的治療包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等,,小 結(jié),COPD發(fā)病率高且不斷增長(zhǎng)及社會(huì)負(fù)擔(dān)過(guò)重使我們不得不重視COPD的防治。CO