2016-心血管疾病診治新進(jìn)展

1、2016年心血管疾病診治新進(jìn)展,,目錄,content,,2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南更新要點,,2016年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點,2016年ACC/AHA冠心病雙聯(lián)抗血小板指南更新要點,,2016ACC年會最新學(xué)術(shù)傳遞HOPE-3心血管疾病治療與預(yù)防的新希望,,01,02,03,04,一、2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南更新要點,（一）新指南首次提出建立質(zhì)量控制體系 1.回顧分析整個中心的介入治療結(jié)局和質(zhì)量

2、 2.回顧分析每個術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量 3.引入風(fēng)險調(diào)控措施 4.對復(fù)雜病例進(jìn)行同行評議 5.隨機抽取病例做回顧分析,推薦用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCORE II和SYNTAX II危險評分系統(tǒng)（二）,新增推薦,推薦級別降低,推薦級別升高,新增推薦,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACC

3、E：主要不良心腦血管事件,血運重建策略選擇（三）,穩(wěn)定性冠心病 1.病變直徑狹窄≥90%，可直接干預(yù) 2.當(dāng)病變直徑狹窄<90%,建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)或血流儲備分?jǐn)?shù)≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù) 3.前降支近端病變的單支病變和雙支病變PCI的證據(jù)級別由IIaB上升為IA和IB 4. SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦等級由IIaB上升為I,B 5.左主干和三支病變的適應(yīng)癥推薦納入到統(tǒng)一的SYNTAX評分標(biāo)準(zhǔn),SC

4、AD：優(yōu)化患者血運重建的推薦，低中危患者PCI推薦級別升高,SCAD患者血運重建推薦,SCAD患者血運重建方法推薦,對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評分（I，B）和SYNTAX II（IIa，B）評分評估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略。,建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時?？芍苯痈深A(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變

5、進(jìn)行干預(yù)。,a 冠狀動脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心?。籉FR：血流儲備分?jǐn)?shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù),證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值,,,PCI推薦級別升高,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,非ST段抬高ACS （四）,eGFR：估算的腎小球濾過率（e

6、stimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù),,細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級別升高,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,非PCI中心推薦根據(jù)患者危險分層及早轉(zhuǎn)運（非ST段抬高ACS ）,極高危,建議立即轉(zhuǎn)運至PCI中心行緊急PCI,高危,建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行早期PCI,中危,建議轉(zhuǎn)

7、運至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI,低危,考慮轉(zhuǎn)運行PCI或藥物保守治療,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,危險評分系統(tǒng)更新特點及原因,CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,STEMI：繼續(xù)強調(diào)減少時間延誤是實施再關(guān)注治療的關(guān)鍵,減少時間延誤是STEMI實

8、施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI的時間和初次接觸至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險。,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,基于我國國情，推薦無法及時行PCI可在30min內(nèi)盡早啟動溶栓,如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲>120 min，對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)

9、于30 min內(nèi)盡早啟動溶栓治療（I，A ）,早期薈萃分析、近期Fast-MI注冊研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及兩項基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實施PCI的患者30d病死率與直接PCI的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢。因此，對STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)

10、組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件,推薦成功溶栓后行常規(guī)PCI，溶栓失敗后補救性PCI推薦級別增加,PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動脈,推薦級別升高,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,推薦多支病變STEMI患者開通非梗死

11、相關(guān)動脈,新推薦,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動脈,新指南的重要更新,優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng),血運重建強調(diào)盡早，注重國情,新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦,抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級別上升,細(xì)化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容,手術(shù)入路：優(yōu)選橈動脈徑路,股動脈徑路是經(jīng)PCI的

12、經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國大多選擇經(jīng)橈動脈徑路（血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少），應(yīng)作為首選推薦（I，A）。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等。,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,輔助技術(shù)：強調(diào)輔助診斷和治療技術(shù)的重要性，推薦IVUS、FFR或OCT,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-

13、20,IVUS：血管內(nèi)超聲；FFR：血流儲備分?jǐn)?shù)；OCT：光學(xué)相干斷層成像,支架選擇：高再發(fā)缺血風(fēng)險者優(yōu)選新一代DES,指南推薦以下患者優(yōu)選新一代DES,左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心

14、肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,中國人群研究：新型生物可降解涂層支架不劣于永久性支架,新一代DES采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率,I-LOVE-IT 2 研究：BP-SES 1年療效不劣于DP-SES1,ABSORB China 研究：BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔

15、丟失不劣于CoCr-EES2,I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、隨機、非劣效性、真實世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以2：1比例隨機分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架（BP-SES）或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架（DP-SES），比較兩種支架的有效性和安全性。共隨訪12個月，主要終點事件靶病變失敗。,術(shù)后隨訪時間（天）,靶病變失敗率（%）,ABSORB China

16、 研究：前瞻性、隨機、多中心研究，納入480例有1-2個新發(fā)冠脈缺血病變且準(zhǔn)備行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架（BVS）或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（CoCr-EES），評估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。隨訪1年，主要重點事件：節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。將晚期管腔丟失差異0.15mm定義為非劣效性閾值。,BVS,CoCr-EES,1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（mm）,0.19±0.38mm,0.13±

17、0.38mm,97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.01,1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1352–602. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298–309,BP-SES：6.1%,DP-SES：6.3%,非劣效性P值=0.0002,其他術(shù)中操作問題,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，

18、2016；44(5):1-20,,支架血栓的預(yù)防和處理：強調(diào)充分DAPT的重要性,支架血栓的預(yù)防措施,術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對高?；颊呋虿∽儯杉佑肎PI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架（必要時選擇后擴張球囊），盡量減少支架兩端血管的損傷；對選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)強調(diào)術(shù)后充分使用DAPT,,支架血栓

19、的處理措施,支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，應(yīng)立即行冠狀動脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸入48h。球囊擴張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時可給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時需外科手術(shù)治療。,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5

20、):1-20,DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受體拮抗劑；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干斷層成像,支架脫栽的處理，強調(diào)術(shù)前預(yù)判和預(yù)處理病變的重要性,術(shù)前充分預(yù)判病變特點及預(yù)處理病變（如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等），是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤1.5 mm小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴張后，將

21、支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤回指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1:1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時行外科手術(shù)，取出脫載支架。,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,,圍術(shù)期出血預(yù)防和處理，建議平衡出血和缺血風(fēng)險進(jìn)行個體化處理,出血后是否

22、停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險進(jìn)行個體化評價。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評估出血來源；檢測全血細(xì)胞計數(shù)、凝血指標(biāo)、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時行藥物的抗栓活性檢測；對血液動力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈補液和輸注紅細(xì)胞；必要時盡早使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若出血風(fēng)險大于缺血風(fēng)險，盡快停用抗栓藥物。

23、若上述方法效果不滿意，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白 1 mg/ 80~100 U肝素劑量注射，總劑量一般不超過50 mg；魚精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用藥不足8 h者，可以硫酸魚精蛋白1 mg/100抗Xa活性劑量注射，無效時可追加0.5 mg/100抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險，適時恢復(fù)適度的抗栓治療。,出血的預(yù)防措

24、施,所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評估出血風(fēng)險（I，C），建議應(yīng)用CRUSADE評分評估出血風(fēng)險建議采用橈動脈路徑（I，A）對出血風(fēng)險高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量監(jiān)測ACT，以避免過度抗凝,,出血的處理,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介

25、入治療；ACT：激活全血凝固時間； LMWH：低分子肝素,SCAD：根據(jù)支架類型確定雙抗時間,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,SCAD：穩(wěn)定性冠心??；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；BMS：裸金屬支架；DES：藥物洗脫支架PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療,NSTE-ACS：推薦首選替格瑞洛，療程突破1年限制,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中

26、華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,STEMI：盡早給予P2Y12受體抑制劑，首選替格瑞洛,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,以下特殊風(fēng)險人群首選替格瑞洛,糖尿病患者：對

27、糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個月 。CKD患者：替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對CKD患者，首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗較少，可選擇氯吡格雷。復(fù)雜冠脈病變患者：根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對ACS合并復(fù)雜冠狀動脈病變患者，首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝及血小板高反應(yīng)性者：如無出血高危因素，首選替格

28、瑞洛。,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,CKD：慢性腎臟疾?。籄CS：急性冠脈綜合征,新指南的重要更新,優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng),血運重建強調(diào)盡早，注重國情,新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦,抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級別上升,細(xì)化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容,圍術(shù)期及術(shù)后管理：細(xì)化術(shù)后隨訪內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，

29、2016；44(5):1-20,二、 2016年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點,指南顯著特點： 心衰分為射血分?jǐn)?shù)下降的心衰，射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。,二、 2016年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點,指南嚴(yán)重強調(diào)： 對于急性心衰，需要迅速識別五種威脅生命的疾病或伴隨臨床情況（CHAMP） 急性冠脈綜合征 （acute Coronary syndrome） 高血壓急癥 (Hypertensi

30、on emergency) 心律失常 (Arrhythmia) 急性機械性病因 (acute Mechanical cause) 急性肺栓塞 (acute Pulmonary embolism),預(yù)防或延緩臨床型心衰的發(fā)生和死亡的治療建議,1.治療高血壓2.冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治療3.戒煙，限酒4.用恩格列凈治療2型糖尿病5.EF異常應(yīng)用ACEI6.SCAD應(yīng)用ACEI7.EF異常

31、的有心梗史的患者應(yīng)用b-受體阻滯劑8.急性心梗40天以后、EF≤30%; 經(jīng)最佳藥物治療非缺血性擴心病EF≤30%的患者植入ICD,射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的藥物治療,1.有癥狀的EF降低者：b-阻滯劑+ACEI2.病情穩(wěn)定的有癥狀的EF降低者：ACEI+b-阻滯劑3.經(jīng)過1和2的治療仍有癥狀的EF降低者加用醛固酮受體拮抗劑4.有充血性心衰癥狀或體征者加用利尿劑5.經(jīng)過1、2、3的治療仍有癥狀的EF降低者用Entresto替代A

32、CEI6.經(jīng)過1、2、3的治療仍有癥狀的EF<35%且竇性心率≥70/min患者加用伊伐布雷定7.不能耐受ACEI或者ARB的有癥狀EF降低者，應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯8.經(jīng)過1、2、3的治療仍有癥狀的竇性心率患者，應(yīng)用地高辛,三、 ACC/AHA冠心病雙聯(lián)抗血小板指南更新,1.指南更新主要限于冠心病患者的雙聯(lián)抗血小板治療2. 雙抗治療時要平衡缺血和出血風(fēng)險3.不論單抗還是雙抗，推薦小劑量阿司匹林（75-100mg

33、）4.SCAD植入DES的雙抗治療至少六個月，BMS患者聯(lián)合氯吡格雷至少一個月5.ACS患者雙抗治療一年，以后單抗治療6.ACS患者優(yōu)選替格瑞洛7.ACS患者CABG后雙抗治療至少一年，以后單抗治療8.接受溶栓STEMI雙抗治療患者氯吡格雷至少14天，最好12個月9.BMS患者接受非心臟擇期手術(shù)，推遲支架術(shù)后30天，DES患者6個月以后10.如行外科手術(shù)而需停用雙抗的支架植入術(shù)患者，如可能還應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后盡快恢復(fù)

34、雙抗,四、2016ACC年會最新學(xué)術(shù)傳遞HOPE-3心血管疾病治療與預(yù)防的新希望,,心血管疾病始終是全球最主要的死亡原因,World Health Organization. The top 10 causes of death. Fact sheet N310. Updated May 2014. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/. A

35、ccessed August 31, 2015.,缺血性心臟病,卒中,COPD,下呼吸道感染,氣管支氣管肺癌,HIV/AIDS,腹瀉,糖尿病,道路傷害,高血壓,早產(chǎn)兒并發(fā)癥,結(jié)核病,,缺血性心臟病,卒中,,,高血壓,,2002-2012心血管疾病始終是全球最主要的致死性疾病,全球前10位致死性疾病百分比分布,HOPE-3研究的理論依據(jù),Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol.

36、 2016 Mar;32(3):311-8.,,2007年啟動HOPE-3研究：在無CVD病史的中危個體中，評估低劑量瑞舒伐他汀+ARB/利尿劑復(fù)方制劑的臨床療效,,降LDL-C治療在所有類型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件,,,降壓治療在高危人群和高血壓患者中有效降低CVD事件,,降LDL-C聯(lián)合降壓治療能更有效降低主要CVD終點事件,既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血壓的白人群體

37、,研究目的,在既往無CVD的中危人群中，評價各項治療方案降低心血管事件的臨床效果：采用固定劑量坎地沙坦16mg + 氫氯噻嗪12.5mg/天進(jìn)行降壓治療瑞舒伐他汀10mg /天進(jìn)行降脂治療降壓/降脂聯(lián)合方案,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,HOPE-3全球入組29%來自中國,Yusuf S, et al; HOPE-

38、3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],21個國家 228家中心 12705例研究對象 3691例來自中國,參與本項研究的國家：阿根廷、澳大利亞、巴西、加拿大、中國、哥倫比亞、捷克共和國、厄瓜多爾、匈牙利、印度、以色列、韓國、馬來西亞、荷蘭、菲律賓、俄羅斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英國，烏克蘭,中危人群的入組、排除標(biāo)準(zhǔn)

39、,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,中危人群的定義：主要心血管事件年均發(fā)生率約為1%,研究流程,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],在21個國家228個研究中心篩選CV中危人群入選者（n

40、=15469）合格者（n= 14682）,接受兩個活性研究藥物治療,1977退出研究（13.5%）：509例（3.5%）因副作用483例（3.3%）因個人意愿844例（5.7%）因依從性不佳141例（ 1.0%）其他原因,隨機分組（n=12705）,,隨機分組6周后開始隨訪（平均5.6年），每6個月評估依從性、副作用和合并使用藥物及終點事件,2007年5月啟動入選和篩選,4周活性藥物單盲洗脫期,瑞舒伐他汀 10mg(n=

41、3181),坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3176),瑞舒伐他汀 10mg+坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3180),安慰劑(n=3168),隨機分組后的治療和隨訪流程簡單，對于實際臨床操作具有更好的參考價值,降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，顯著降壓、降LDL-C,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [

42、Epub ahead of print],安慰劑,,坎地沙坦+氫氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪,收縮壓（mmHg）,安慰劑,坎地沙坦+氫氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪,LDL-C（mg/dl）,均值Δ=6.2/3.2 mmHg,P<0.001,均值Δ=33.7 mg/dl（0.87 mmol/L),P<0.001,降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，主要復(fù)合終點發(fā)生率顯著降低,第

43、一主要復(fù)合終點累積發(fā)生率,第二主要復(fù)合終點累積發(fā)生率,HR (95% CI) = 0.71 (0.56-0.90),P=0.0054,NNT=72,年,NNT=63,年,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],安慰劑,坎地沙坦+氫氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪,P=0.003,HR (9

44、5% CI) = 0.72 (0.57-0.89),聯(lián)合組 vs 單一安慰劑組,聯(lián)合組 vs 單一安慰劑組,安慰劑,坎地沙坦+氫氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪,降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，卒中與心梗發(fā)生率顯著降低,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],卒中累積發(fā)生率,心梗

45、累積發(fā)生率,P=0.009,年,安慰劑,坎地沙坦+氫氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪,P=0.03,年,聯(lián)合組 vs 單一安慰劑組,聯(lián)合組 vs 單一安慰劑組,降脂/降壓聯(lián)合方案的結(jié)論,聯(lián)合方案可顯著降低中?；颊叩男难芙K點事件中危患者一級預(yù)防的獲益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C僅有約1/3輕度高血壓人群可能從降壓治療獲益其他多數(shù)人群僅從瑞舒伐他汀降LDL-C實現(xiàn)臨床獲益,Yusuf S, et al; HOPE

46、-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],HOPE-3研究解讀,臨床意義,HOPE-3再次佐證膽固醇學(xué)說,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],主要心血管事件下降比例,LDL-C下降（mmol/L）,LDL-C下降0

47、.9mmol/L主要心血管事件*下降25%,*第二主要復(fù)合終點,HOPE-3研究：瑞舒伐他汀的臨床獲益不受其他因素影響,所有類型中危人群經(jīng)瑞舒伐他汀治療后一致顯示臨床獲益他汀獲益不受下列臨床因素的影響：是否同時接受降壓方案治療基線LDL-C水平基線CRP水平基線SBP年齡性別人種,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub

48、ahead of print],HOPE-3研究：對中國更有參考價值,對于中國患者更有參考價值HOPE-3中納入了3691例中國受試者（占研究人數(shù)29% ）中國人亞組結(jié)果與總體結(jié)果一致，預(yù)防心血管臨床終點事件的獲益以及治療的安全性、耐受性均與總體趨勢相同,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],HOPE

49、-3研究：瑞舒伐他汀長期使用具有優(yōu)越的安全性和耐受性,瑞舒伐他汀長期使用安全性、耐受性良好（12705例大樣本，其中3691例中國人，隨訪長達(dá)5.6年）幾乎沒有肌病和橫紋肌溶解的報告；肝、腎風(fēng)險、癌癥風(fēng)險與安慰劑相當(dāng)；治療過程中未發(fā)生急性腎損傷；對新發(fā)糖尿病風(fēng)險無顯著影響。,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of

50、 print],HOPE-3研究啟示：他汀可作為中危人群一級預(yù)防的基礎(chǔ)用藥,對CVD中危人群，建議在改善生活方式的基礎(chǔ)上，建議及早啟動他汀藥物治療在CVD中危人群中，除非明確合并高血壓，否則沒有必要采用降壓藥物治療對于血壓正常的人群，臨床獲益僅源于降LDL-C，降壓治療反而可能導(dǎo)致不良影響。,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub