急性心力衰竭臨床診治及新進(jìn)展

1、急性心力衰竭臨床 診治及新進(jìn)展,劉小林,急性心力衰竭,急性心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，迅速引起心排量的降低，導(dǎo)致組織器官低灌注和急性淤血的一組臨床綜合征。心臟結(jié)構(gòu)的異?？梢员憩F(xiàn)為急性心肌或瓣膜的病變，功能的異?？梢允鞘湛s性或舒張性心力衰竭，也可以由心律失常或心臟前后負(fù)荷的不匹配引起。臨床上以突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難為首要癥狀，可以表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克急性心力衰竭可以發(fā)生在既往無心臟病的患者，首次新出現(xiàn)急性

2、心衰或一過性的急性心功能異常；也可以發(fā)生在有心臟病的患者，在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性失代償。,急性心力衰竭,急性心力衰竭分為以下幾種類型，依其發(fā)生頻率順序排列： 失代償性急性心力衰竭 急性肺水腫 高血壓性急性心衰， 心源性休克 急性右心衰 高心排血量性急性心衰。,急性心力衰竭,：急性心力衰竭時(shí)，收縮壓是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)死亡的危險(xiǎn)因子。入院時(shí)收縮壓低，死亡率高。因此，急性心衰的分類也有

3、以血壓為基礎(chǔ) CS1 SBP＞140mmHg CS2 SBP 100－140mmHg CS3 SBP＜100 mmHg CS4 急性冠脈綜合癥合并急性心衰 CS5 急性右心衰,,一個(gè)以呼吸困難急診入院的的患者，如何鑒別是心源性的急性心衰還是肺源性或其他原因引起，除了病史和體檢，有無急性心衰的生物標(biāo)志物呢？B類利鈉肽（BNP）和氨基末端前B

4、類利鈉肽（NT-proBNP）是目前最常使用的急性心衰生物標(biāo)志物 人的心肌細(xì)胞合成的BNP,批準(zhǔn)用于鑒別心衰和其他原因的呼吸困難的BNP 水平是100pg/ml。非心源性呼吸困難BNP400pg/ml, 可確診為心力衰竭，介于100-400pg/ml ,可能在心功能不全的基礎(chǔ)上同時(shí)存在肺部疾患，如慢性肺心病，急性肺栓塞等，如果沒有肺部疾病，則為心衰所致。NT-proBNP 大于300pg/ml意義與BNP大于100pg/ml相同

5、。BNP和 NT-proBNP的水平不高則急性心衰的可能性小,,因氣促急診，特別是左室射血分?jǐn)?shù)正?；虼鷥?shù)幕颊撸绾卧\斷心衰一直沒有定論。近來注意到組織多普勒超聲心動(dòng)圖的某些指標(biāo)可以提供一些幫助。如果患者血BNP水平增高（>100pg/ml)，又伴有組織多普勒超聲心動(dòng)圖的某些指標(biāo)的異常(E/Ea)，則急性心衰的可能性較大。,急性心力衰竭的病因及誘因,冠心病是最常見的病因。年青患者中，擴(kuò)張性心肌病，瓣膜型心臟病，先天性 心臟病

6、及心律失常較為常見。急性心衰，仍以心肌病變?yōu)橹?，如：急性大面積的心肌梗死及其并發(fā)癥，嚴(yán)重的急性心肌炎，心肌病急性失代償，圍產(chǎn)期心肌病等。急性的瓣膜及心臟的結(jié)構(gòu)受損病變也占有較高的比例，如：急性的瓣膜關(guān)閉不全，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄，腱索斷裂，主動(dòng)脈夾層分離，心臟填塞等。高血壓危象引起的急性左心衰主要與心臟的負(fù)荷加大有關(guān)。高心排量性急性心衰見于：甲狀腺危象，敗血癥，貧血，動(dòng)靜脈瘺等。急性右心衰見于大面積肺栓塞和急性下壁合并右室心肌梗死。

7、,,急性心衰,部分急性心衰發(fā)生在無慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，是由一過性的原因所致。例如：心外科手術(shù)后，嚴(yán)重的腦損傷，繼發(fā)性心肌缺血，容量負(fù)荷過重，藥物中毒，酒精中毒，哮喘，嗜鉻細(xì)胞瘤，突然發(fā)生嚴(yán)重的炎癥及任何病理生理過程迅速造成心肌的損傷，其病理機(jī)制與心肌功能的頓抑，或急性心衰的代償機(jī)制尚未充分建立，心肌組織突然功能紊亂有關(guān)。,急性心衰,大部分新開始的發(fā)生在慢性心臟病的基礎(chǔ)上，平時(shí)由于代償機(jī)制，處于亞臨床狀態(tài)，出現(xiàn)急性心衰，實(shí)際上是首次發(fā)

8、生失代償?shù)男乃ィ愃朴诼孕乃ゼ毙允Т鷥?I級(jí) ：無心功能不全 II級(jí)：輕，中度心功能不全，肺底水泡音 III級(jí)：急性肺水腫（肺部羅音＞1/2肺野） IV級(jí)：心源性休克,Killip 心功能分級(jí),急性心力衰竭的治療,急性心力衰竭包括新出現(xiàn)的急性心衰和慢性心力衰竭急性失代償，兩種情況急性期處理原則是一樣。急性心力衰竭的治療分為4個(gè)階段，緊急治療期，院內(nèi)治療穩(wěn)定期，出院前規(guī)劃期及長(zhǎng)期治療期。

9、早期治療的目的是緩解癥狀，避免或限制進(jìn)一步的心肌損傷，逐漸過渡到臨床穩(wěn)定，根據(jù)病因制定不同的治療方案并堅(jiān)持長(zhǎng)期的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的治療,急性心衰的緊急期治療,在最初的90-120分鐘內(nèi)，應(yīng)設(shè)法減輕氣促，使一般情況好轉(zhuǎn)，心率變慢，尿量達(dá)到1ml/kg/min, 血壓維持正常，低灌注的體征消失。 急性心衰的病人到達(dá)急診室后，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)測(cè)，快速了解病史及體檢，迅速的明確病因或誘因。 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目: 常規(guī)包括：體溫，呼吸頻率，

10、心率，血壓，心電圖，出入量，手指血氧飽和度等，有些實(shí)驗(yàn)室檢查需要反復(fù)測(cè)定, 包括：血電解質(zhì)，肌酐，血糖，感染及代謝紊亂的標(biāo)志物，血?dú)夥治觯ㄑ醴謮?，二氧化碳分壓，酸堿平衡，堿缺失等）。血壓應(yīng)定期測(cè)定，開始每5分鐘一次，直到血壓穩(wěn)定，尤其在使用利尿劑，血管擴(kuò)張劑或升壓藥物期間。,,,有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)：急性心衰的常規(guī)治療無效，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，既存在淤血又有低灌注征象時(shí)，為了保證有效的容量負(fù)荷，合理的應(yīng)用血管活性藥及正性肌力

11、藥，可以考慮有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)血壓，中心靜脈壓或肺毛壓及心輸出量,急性心力衰竭的治療,一般處理 依病情的嚴(yán)重度，患者取坐位或半臥位，下肢下垂可減少靜脈回流。低血壓的患者，則取平臥位。 鎮(zhèn)靜劑或止痛劑：對(duì)存在焦慮或疼痛的患者，給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。嚴(yán)重急性心衰伴有焦慮和氣促的患者，早期有應(yīng)用嗎啡的指征。,嗎啡,適應(yīng)癥：嚴(yán)重AHF早期治療，特別是伴有不能平臥，呼吸困難者作用：擴(kuò)張靜脈血管，動(dòng)脈血管輕度擴(kuò)張，減少回心血量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：降低

12、焦慮、煩懆等癥狀有法；3—5mgiv不良反應(yīng)：惡心、嘔吐，呼吸抑制，嗜睡,急性心力衰竭的治療,對(duì)ST 段抬高性心肌梗死應(yīng)盡早溶栓和抗凝治療； 非ST段抬高性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛，抗栓治療； 對(duì)房顫合并急性心衰，抗凝治療。 抗凝推薦使用肝素或低分子肝素，抗血小板聚集：阿斯匹林和/或氯比格雷。 有急診PCI指征，又有相應(yīng)的醫(yī)療條件時(shí)，應(yīng)行急診PCI對(duì)急性右室心梗伴有的急性右心衰，大量補(bǔ)液尤為關(guān)鍵，盡可能開通

13、右冠狀動(dòng)脈。,急性心力衰竭的治療,不主張使用高糖-胰島素-鉀的極化液，除非是糖尿病的患者。 糖尿病合并急性心衰時(shí)，停用口服降糖藥，采用短效胰島素注射，反復(fù)測(cè)定血糖已達(dá)到理想的血糖控制。 高血壓引起的急性左心衰，應(yīng)積極降壓，除了高血壓合并主動(dòng)脈夾層需要將血壓降到較低的水平外，其他的高血壓危象或高血壓急癥，一般先將血壓降至安全水平（建議在最初幾分鐘內(nèi)，將血壓下降30mmHg），以后逐漸將血壓降至正常水平。,急性心力

14、衰竭的治療,有感染征象，特別是呼吸道感染，敗血癥等合并急性心衰，應(yīng)積極抗感染治療。 急性心衰伴有甲亢危象時(shí)，應(yīng)抑制甲狀腺素的合成及釋放。急性心衰伴有甲亢危象時(shí)，應(yīng)抑制甲狀腺素的合成及釋放。對(duì)青中年的女性出現(xiàn)急性心衰或心律失常，特別是房顫或房撲，應(yīng)警惕甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的可能。甲狀腺危象時(shí)可伴有低血壓或心源性休克。,急性心力衰竭的治療,吸氧：保持氣道通暢，高流量給氧維持Sa02：95--98℅面罩持續(xù)氣道正壓呼吸或無創(chuàng)正壓通氣

15、（CPAP/NIPPV：急性肺水腫時(shí) 減少肺泡液體的滲出 減少回心血量 減少氣管插管和機(jī)械通氣的使用氣管插管和機(jī)械通氣： 逆轉(zhuǎn)AHF的呼吸肌疲勞 經(jīng)藥物及CPAP/NIPPV治療，仍有低氧血癥，神志不清，或心臟停跳的患者呼吸肌疲勞的診斷可根據(jù)呼吸頻率減慢，高碳酸血癥和神志模糊做出。,急性心力衰竭的治療,氣管插管和機(jī)械通氣具有如下的功能：緩解呼吸困難；保護(hù)氣管，避免胃腸道的返流

16、；改善肺的氣體交換，最大程度逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥和低氧血癥，尤其是因心肺復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)，或使用麻醉藥神志不清的患者；確保氣管內(nèi)灌洗，防止支氣管填塞和肺膨脹不全。,急性心衰的藥物治療,藥物治療 嗎啡 利尿劑 正性肌力藥物 血管擴(kuò)張劑 急性心衰的治療依血壓的不同分為三組，高血壓，正常血壓和低血壓組，治療原則不一。 急性心力衰竭的患者常常存在容量負(fù)荷過重，肺循環(huán)和/或體循環(huán)的淤血。,

17、利尿劑,呋塞米托塞米丁脲胺螺內(nèi)脂結(jié)合多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、酚妥拉明效果比單用利尿劑更好。利尿劑抵抗：在水腫治療目標(biāo)達(dá)到之前對(duì) 利尿劑反應(yīng)減少或和消失的臨床狀態(tài) 有利尿劑抵抗者，預(yù)后差,利尿劑抵抗的原因,血管內(nèi)容量不足口服利尿劑吸收不良腎小球遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大腎臟血流不足腎小管分泌不足（腎功能不全）利尿后鈉潴留,利尿劑治療,靜脈注射攀利尿劑早期有血管擴(kuò)張的效應(yīng)，5-30分鐘內(nèi)，右房，肺毛嵌壓及肺血

18、管的阻力下降，但是，大劑量（>1mg/kg）靜脈注射，有可能引起反射性血管收縮，對(duì)急性冠脈綜合癥引起的急性心衰尤其應(yīng)謹(jǐn)慎使用，只用小劑量攀利尿劑。 對(duì)存在液體潴留，或肺淤血或肺水腫的患者，首先選用靜脈注射攀利尿劑，達(dá)到快速減輕癥狀的目的,利尿劑治療,一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，應(yīng)排除干擾因素，如限鹽限水、停用非甾體類抗炎藥，改善腎功能和腎臟灌注等，通常可采用大劑量利尿劑持續(xù)靜脈滴注（速尿40mg, iv,繼之10-40mg/h, i.

19、v.drip）或增加利尿劑使用的頻度二種或多種利尿劑合用；利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法緩解。以上方法無效時(shí)，可考慮超濾。 連續(xù)性血液凈化—CBP 連續(xù)性水腫替代治療----CRRT,利尿劑抵抗 我們心內(nèi)科的治療方A案,先口服或靜推速尿20—40mg，然后0.9﹪＋NS100mg ＋速尿20mg或＋多巴胺20mg ivgtt qd（持續(xù)5—6h）如果療效不佳可：新的利尿合劑5℅

20、gs 250—150ml 速尿 20mg 硝酸甘油 10mg ivgtt qd 酚妥拉明 5-10mg 多巴胺 20mg,,利尿劑的副作用,包括激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)；引起低鉀血癥，低鎂血癥，低氯性堿中毒，觸發(fā)心律失常；腎毒性或加重腎功能衰竭等。過度的利尿可引起血容量降低，每搏量減少，特別是對(duì)舒張性心衰的患者或缺血性右心衰竭的患者不

21、利。,利尿劑,新型利尿劑有重組B 類利鈉肽，充血性心力衰竭急性失代償，血壓正常，無血容量的不足，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及腎功能的情況下可以考慮使用重組B 類利鈉肽。重組B類利鈉肽具有利鈉，利水，擴(kuò)張血管和冠狀動(dòng)脈，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，已經(jīng)獲得FDA的批準(zhǔn)用于治療急性充血性失代償性心衰,重組人腦鈉素（rhBNP）,32個(gè)氨基酸，多肽類激素心衰時(shí)內(nèi)源性BNP↑ 是左心衰的一個(gè)敏感和特異的指標(biāo)擴(kuò)張外周的動(dòng)脈和靜脈血管拮抗腎素-血管緊張素-醛

22、固酮系統(tǒng)利尿，排鈉↓PCWP、 PAP、 SVR ; ↑CI,血管加壓素受體拮抗劑， Tolvaptan,另一個(gè)新型利尿劑是血管加壓素受體拮抗劑，Tolvaptan 選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)，特別適用于心衰合并低鈉血癥的水腫的患者，血管加壓素受體拮抗劑能夠減輕體重和水腫，使低鈉血癥患者的血鈉正?；?。 藥物的副作用主要是口渴和嘴干，血鈉水平增高。,新型利尿劑 腺苷受體拮抗劑,腺

23、苷是影響腎功能的重要因素。腺苷A1受體拮抗劑KW3902的療效，CKI201檢測(cè)了該藥對(duì)急性失代償性心衰伴有水腫和腎功能受損患者的利尿效果，尿量呈劑量依賴性增多血肌苷水平下降，但未達(dá)到顯著性差異。三期臨床研究PROTECT 正在進(jìn)行。,急性心衰藥物的使用原則,根據(jù)血壓的情況決定其他藥物的使用原則， 對(duì)收縮壓大于100 mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑 對(duì)收縮壓界于85-100 mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑 對(duì)收

24、縮壓小于85 mmHg者，首先明確有無血容量的不足有，補(bǔ)容，同時(shí)使用升壓藥，多巴胺（>5ug/kg/min）或去甲腎上腺素。 上述治療無效時(shí)，考慮機(jī)械輔助治療或正性肌力藥。,血管擴(kuò)張劑,血管擴(kuò)張劑：對(duì)大多數(shù)急性心力衰竭的患者，如果表現(xiàn)為低灌注，血壓仍可維持正常，使用利尿劑后仍有充血的癥狀時(shí)，選用血管擴(kuò)張劑改善外周循環(huán)，減輕前負(fù)荷。急性肺水腫，嚴(yán)重的高血壓時(shí)，推薦靜脈給予血管擴(kuò)張劑，硝酸酯類或硝普鈉。高血壓危象時(shí)，選用硝普

25、鈉。急性失代償性心力衰竭無低血壓時(shí)，可以在利尿的基礎(chǔ)上靜脈給予硝酸酯類或硝普鈉或重組的B 類利鈉肽緩解癥狀，并密切監(jiān)測(cè)血壓。,硝酸酯制劑,硝酸酯制劑能夠緩解急性心衰患者的肺淤血癥狀，不增加氧耗，特別適用于急性冠脈綜合癥伴有的急性心衰。小劑量引起靜脈擴(kuò)張，逐漸加大劑量，可引起小動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張。劑量合適時(shí)，動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張?zhí)幱谄胶鉅顟B(tài)，既能夠減輕前后負(fù)荷，又不影響組織的灌注。對(duì)心輸出量的影響取決于用藥前心臟的前后負(fù)荷，以及在交

26、感神經(jīng)張力增高的情況下心臟對(duì)壓力感受器的反應(yīng)程度。為了快速起效，硝酸酯制劑可以含服，也可以靜脈滴注。,,,血管擴(kuò)張劑,副作用是硝酸類制劑易產(chǎn)生耐藥性，特別是大劑量靜脈注射時(shí)，使它的作用僅僅局限于16-24小時(shí)。最佳的劑量是達(dá)到理想的血管擴(kuò)張狀態(tài)，既降低肺毛嵌壓，增加心輸出量，又不至于引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。 硝酸酯制劑的使用應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的基礎(chǔ)上，逐漸增加到能夠耐受的大劑量，一般以平均動(dòng)脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低

27、于90-100mmHg。硝酸甘油可以口服，或噴霧吸入，或含化等,血管擴(kuò)張劑,嚴(yán)重的急性心衰，尤其是以后負(fù)荷加大為主，如高血壓引起的急性心衰，二尖瓣反流時(shí)，推薦使用硝普鈉，從小劑量開始逐漸加大劑量（0.3ug/kg/min, 1ug/kg/min , 5ug/kg/min），停用前應(yīng)逐漸減量，避免反跳。密切監(jiān)測(cè)血壓，并觀察其副作用，對(duì)嚴(yán)重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥對(duì)急性冠脈綜合癥引起的急性心衰，硝酸類制劑優(yōu)于硝普鈉，硝普鈉可以引起

28、冠脈竊血綜合癥。急性心梗的患者使用硝普鈉效果不確切。,血管擴(kuò)張劑,不主張使用鈣拮抗劑治療急性心衰，包括硫氮唑酮、維拉帕米和二氫吡啶類鈣拮抗劑。 一般而言，急性心衰的早期，沒有使用ACEI的適應(yīng)癥。對(duì)急性心肌梗死高危的患者，ACEI可以使其獲益，通常在早期，臨床情況穩(wěn)定，腎功能正常時(shí)，從小劑量開始，逐漸加量，并長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用。對(duì)存在心臟重構(gòu)，或慢性心衰的患者在出院后應(yīng)長(zhǎng)期使用ACEI,正性肌力藥,對(duì)存在外周低灌注（低血壓，低心排量，腎

29、功能不全）伴或不伴有充血癥狀者；利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療無效的肺水腫患者，可考慮應(yīng)用正性肌力藥。 米力農(nóng)或多巴酚丁胺、多巴胺、依諾西蒙、左西孟旦,正性肌力藥,洋地黃多巴胺多巴酚汀胺磷酸二脂酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)左西孟旦,多巴酚丁胺,小劑量的凈效應(yīng)為擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加心輸出量。大劑量可引起血管收縮，心率變快。對(duì)房顫合并急性心衰的患者，因其促進(jìn)房室傳導(dǎo)的作用，可使房顫的心室率加快，不利于病情

30、的緩解。多巴酚丁胺在急性心衰患者中的短期應(yīng)用，主要是緩解癥狀，幫助患者度過最危險(xiǎn)的階段。多巴酚丁胺的副作用：室性或房性心律失常，心動(dòng)過速均較常見，且較其他正性肌力藥物為多。對(duì)冠心病的患者可觸發(fā)胸痛，甚至使冬眠心肌擴(kuò)展到無法恢復(fù)正常功能的狀態(tài)或壞死。,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺通常從2-3ug/kg/min開始，根據(jù)癥狀改善的情況，調(diào)整劑量，最大可達(dá)20ug/kg/min。已經(jīng)使用大劑量β阻滯劑的患者，不宜選用多巴酚丁胺，可以考慮其他正

31、性肌力藥，如磷酸二酯酶抑制劑。不同的β阻滯劑略有差異，對(duì)使用短效美多心安的患者，大劑量多巴酚丁胺可以恢復(fù)正性肌力作用，但是對(duì)已經(jīng)應(yīng)用卡維地絡(luò)的患者，大劑量多巴酚丁胺增加肺循環(huán)的阻力，不用為好。多巴酚丁胺持續(xù)應(yīng)用24-48小時(shí)易產(chǎn)生耐受性,不宜長(zhǎng)期使用。停藥前采用逐漸減量，并調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張劑的劑量，以避免病情反復(fù)。,磷酸二酯酶抑制劑,磷酸二酯酶抑制劑通過阻滯環(huán)磷酸腺苷的降解而發(fā)揮正性肌力作用，米力農(nóng)，依諾西蒙是目前臨床應(yīng)用的兩個(gè)第三類

32、磷酸二酯酶抑制劑。具有正性肌力，正性松弛，擴(kuò)張外周血管的效應(yīng)，在減低肺毛嵌壓的同時(shí)，增加心輸出量。其藥效介于單純的血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥之間，由于其作用與β受體無關(guān)，對(duì)已經(jīng)應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，需要使用正性肌力藥時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑是較好的選擇。,左西孟旦,鈣離子增敏劑作用機(jī)理：---鈣離子的增敏---磷酸二酯酶抑制作用---血管的擴(kuò)張作用起效快，作用持久，耐受性好，不良反應(yīng)少能改善心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)，改善癥狀，而且

33、可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,左西孟旦,左西孟旦半衰期長(zhǎng)達(dá)80小時(shí)，單次應(yīng)用，6-24小時(shí)的靜注，血液動(dòng)力學(xué)改善的效益可持續(xù)7-10天。由于該藥不引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的升高，較少觸發(fā)心律失常，不影響心肌的舒張功能 左西孟旦12-24ug/kg靜脈注射后以0.05-0.1ug/kg/min靜滴維持，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與劑量成正比，最大劑量0.2ug/kg/min。,左西孟旦的副作用,左西孟旦的副作用主要是低血壓心動(dòng)過速，血紅蛋白減少，

34、低鉀血癥在大劑量時(shí)曾有報(bào)道。 收縮壓小于85mmHg時(shí)，不宜使用。,多巴胺,多巴胺是一個(gè)內(nèi)源性的兒茶酚胺，去甲腎上腺素的前體，其藥理作用呈劑量依賴性作用于三種受體。小劑量<3ug/kg/min作用于外周的多巴胺能受體，降低外周阻力，血管擴(kuò)張主要見于腎臟、脾臟，冠脈和腦血管，特別適用于腎臟低灌注或腎功能不全的急性心衰患者，能夠引起腎血流改善，腎小球?yàn)V過率增加，利尿，利鈉，增加對(duì)利尿劑的敏感性,多巴胺,中等劑量3-5ug/kg/m

35、in刺激β受體，直接或間接地引起心肌收縮力增強(qiáng)，增加心輸出量較少作為正性肌力藥使用。大劑量（>5ug/kg/min）作用于α受體，具有收縮血管的作用，用于低血壓的急性心衰患者急性失代償性心衰合并敗血癥、醫(yī)源性過渡擴(kuò)張血管和腦損傷等情況時(shí)升高血壓，副作用主要涉及對(duì)垂體功能，T細(xì)胞的反應(yīng)性，胃腸道灌注，通氣功能等不利的影響,心源性休克時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用,心源性休克時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用：經(jīng)過大量補(bǔ)充液體和使用正性肌力藥均無法維持血

36、壓及器官的灌注時(shí)，應(yīng)考慮選用血管活性藥。對(duì)嚴(yán)重或危及生命的低血壓，也可以直接使用升壓藥。心源性休克時(shí)伴有外周阻力增高，升壓藥的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，只能短期應(yīng)用，有增加衰竭心臟后負(fù)荷，誘發(fā)器官灌注進(jìn)一步降低的潛在危險(xiǎn)。,心源性休克時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用,選擇腎上腺素或去甲腎上腺素取決于臨床情況。急性心衰伴低血壓，多巴胺升壓無效時(shí)，選用去甲腎上腺素0.1-1ug/kg/min 或腎上腺素0.05-0.5ug/kg/min靜脈滴注。去甲腎上腺素

37、更加適用于外周阻力降低引起的低血壓，如敗血癥性休克。去甲腎上腺素常常與多巴胺聯(lián)用改善血液動(dòng)力學(xué)紊亂。去甲腎上腺素增加心率的作用小于腎上腺素。,強(qiáng)心甙,強(qiáng)心甙抑制心肌的鈉-鉀ATP酶，使鈣-鈉交換增多，從而增強(qiáng)心肌收縮力對(duì)急性心肌梗死伴隨的心衰不推薦應(yīng)用強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙在急性心衰中的應(yīng)用指征是心動(dòng)過速誘發(fā)的心衰，特別是快速房顫引起的急性心衰，其他藥物無法控制快速的心室率，選用強(qiáng)心甙減慢心室率。對(duì)高血壓引起的急性左心衰，不宜用正性肌力

38、藥。,抗心律失常的藥物,胺碘酮或β阻滯劑可用于控制快速房顫的心室率。維拉帕米和硫氮唑酮應(yīng)避免使用如果房顫繼發(fā)于急性心衰，無或輕度的收縮功能不全，心衰可能系舒張功能不全引起，可以考慮使用維拉帕米治療房顫或窄QRS波群的室上性心動(dòng)過速低射血分?jǐn)?shù)、寬QRS 波群心動(dòng)過速的心衰患者應(yīng)避免使用第一類抗心律失常藥。可試用腺苷治療寬QRS波群心動(dòng)過速急性心衰伴低血壓和快速室上性心動(dòng)過速，應(yīng)考慮電復(fù)律。對(duì)威脅生命的室性心律失常，電除顫，或靜脈

39、注射胺碘酮后再次電除顫。對(duì)緩慢性心律失常的急性心衰患者，阿托品或異丙基腎上腺素可選用，無效時(shí)，應(yīng)考慮臨時(shí)起搏。,機(jī)械輔助治療,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：推薦用于心源性休克，嚴(yán)重急性心衰有治愈潛能心室輔助裝置：嚴(yán)重急性心衰，藥物治療、機(jī)械通氣和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)均無效，超濾：頑固性液體負(fù)荷過重的急性心衰患者可考慮超濾,,急性冠脈綜合征引起的急性心衰，應(yīng)進(jìn)行冠脈造影和血運(yùn)重建急性心衰是β阻滯劑禁忌癥，但是對(duì)其他藥物無法控制的心肌缺血，心動(dòng)