胃食管反流病診治新進展

1、胃食管反流病是一種十分常見的消化道疾病，在人群中發(fā)病率很高。即使是健康人在不當飲食后，有時也會出現(xiàn)燒心和反酸的現(xiàn)象。調(diào)查顯示，大約有7%的人幾乎每天都會發(fā)生返流癥狀，而15%的人每月至少出現(xiàn)一次。所以食管反流病及其癥狀是非常普遍的，應(yīng)該引起重視。隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，肥胖的人群也增加了，這樣也會導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生率的增高。,胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease, GERD

2、）是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、反食、燒心等反流癥狀或組織損害。部分患者可伴有食管外癥狀，如反復(fù)發(fā)作的哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、非心源性胸痛等。,食管反流病的診斷,食管PH檢測食管壓力測定 內(nèi)鏡檢查 膽汁反流測定,一.食管PH檢測,隨著人們對GERD發(fā)病機制研究的不斷深入，各種檢測手段也日益增多。傳統(tǒng)的24小時食管PH檢測被認為是診斷胃食管反流病的金標準，尤其是近年來應(yīng)用日益廣泛的雙通道或多通道食管PH檢測可同時監(jiān)測食

3、管近端及咽喉部酸反流情況，對診斷胃食管反流病食管外表現(xiàn)的價值尤為突出。但傳統(tǒng)的食管PH檢測方法需將帶有電極的導(dǎo)管經(jīng)鼻進入食管并置于LES上方5cm，其給患者帶來不適及咽喉部異物感，可導(dǎo)致患者檢查當天日常生活受限，從而影響該檢測方法的重復(fù)性。隨著食管PH無線遙控技術(shù)—Bravo膠囊檢測技術(shù)的問世，其在國外應(yīng)用越來越廣泛。該檢測系統(tǒng)經(jīng)口將膠囊固定于食管粘膜上，患者隨身攜帶的接收器則通過無線遙控記錄食管PH值。這樣不會給患者帶來任何不適，其飲

4、食起居更接近生理狀態(tài)，其所記錄的數(shù)據(jù)亦更可靠。,簡單介紹一下Bravo膠囊食管PH檢測的使用方法,首先將膠囊置于PH 7.01的緩沖液中10分鐘，然后置于1.07的緩沖液中校正10分鐘后，在體外檢測負壓吸引系統(tǒng)是否完好無損。通過常規(guī)內(nèi)鏡檢查測出齒狀線距門齒的距離，同時觀察有無糜爛性食管炎。退出內(nèi)鏡后，將帶有膠囊的傳輸系統(tǒng)通過口腔置于齒狀線上6cm，開啟負壓吸引系統(tǒng)，使負壓達到510mmHg，持續(xù)30秒，此時食管粘膜被吸入膠囊的小孔中，小

5、針扎入食管粘膜，迅速退出傳輸器，膠囊便固定于食管粘膜上。囑病人隨身攜帶接收器，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時間。沐浴或睡眠時距接收器不超過1～2米。48小時后，患者返回分析數(shù)據(jù)，5天左右膠囊便自行脫落。,二.食管壓力測定,食管PH測定首先應(yīng)對LES準確定位，而食管測壓則可精確地測量LES距外鼻孔的距離；但更重要的是食管測壓檢查可用于評估食管源性癥狀的患者，包括吞咽困難、吞咽痛、燒心及難以解釋的胸痛等。食管測壓檢查同樣適

6、用于評估反流，并且應(yīng)該作為抗反流手術(shù)前的常規(guī)檢查。目前常用的是連續(xù)灌注導(dǎo)管測壓系統(tǒng)進行食管測壓，對GERD患者而言能了解LES長度、位置和壓力、食管體部吞咽蠕動波的振幅和速度，從而為GERD患者食管運動功能提供客觀、定量的數(shù)據(jù)資料。一般認為LES低壓與胃食管反流相關(guān)，但許多資料顯示，約半數(shù)GERD患者食管測壓結(jié)果正常，甚至少數(shù)顯示LES壓力高于正常，可能與單次監(jiān)測時間過短有關(guān)，如連續(xù)進行食管壓力測定，可能會有更多的機會發(fā)現(xiàn)食管動力異常。

7、,三.內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡檢查是診斷胃食管反流病（GERD）的主要方法，尤對于有食管炎癥、糜爛甚至潰瘍的患者，內(nèi)鏡檢查意義更大。目前對糜爛性食管炎多采用洛杉磯分類法（1994年），A級：食管粘膜破損局限于粘膜皺襞，病變長度5mm；C級：粘膜病損融合，但小于食管周徑之75%；D級：粘膜病損融合，且大于食管周徑之75%。,注：左圖食管中段黏膜破損，片狀發(fā)紅；中圖食管中、下段黏膜呈縱行條狀充血發(fā)紅、水腫，甚至糜爛；右圖食管中下段，可見數(shù)條縱行條狀糜

8、爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫,新近研制出的PallCam ESO膠囊是一種可吞服的成像膠囊，內(nèi)含有一個縮微彩色攝像機，配備了閃光燈、電池以及用于發(fā)送所獲圖像的發(fā)送機和天線，膠囊在自然蠕動通過患者上消化道的同時獲取視頻圖像，直到被排出為止。在吞服膠囊之后直到檢查結(jié)束，患者應(yīng)該禁止飲食。檢查將持續(xù)大約20分鐘。根據(jù)PillCam ESO膠囊內(nèi)鏡得出的最終診斷只能由經(jīng)過內(nèi)鏡圖像分析培訓(xùn)的醫(yī)生做出。　　國外有學(xué)者比較了PillCa

9、m膠囊內(nèi)鏡檢查與常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果[4]，發(fā)現(xiàn)其敏感性100%，特異性80%，且無吞咽困難等并發(fā)癥。PillCam膠囊內(nèi)鏡具有許多潛在的優(yōu)勢，可以作為許多食管疾病包括胃食管反流病、Barrett食管等篩選方法。正因為其檢查前不必空腹很長時間，也無需麻醉，故比常規(guī)內(nèi)鏡檢查更容易被人們所接受。此外，PillCam膠囊內(nèi)鏡創(chuàng)傷小，檢查后即可恢復(fù)正常活動，安全性好，有望成為檢測食管病變的一種新的診斷工具。但因膠囊內(nèi)鏡無法進行組織活檢，故對

10、發(fā)現(xiàn)異常病灶的患者需行常規(guī)內(nèi)鏡檢查取病理活檢。,四.膽汁反流測定,Tack J等]對65例經(jīng)正規(guī)PPI治療后仍存在反酸、燒心癥狀的胃食管反流患者行上消化道內(nèi)鏡檢查、24-h食管PH測定及Bilitec2000膽汁酸測定，結(jié)果顯示33例患者（51%）存在食管炎癥表現(xiàn)。7例患者（11%）僅存在病理性酸反流，25例患者（38%）僅存在病理性膽汁反流，17例患者（26%）同時存在病理性酸反流及膽汁反流。因此，食管PH檢測結(jié)合Bilitec膽汁酸

11、測定更易發(fā)現(xiàn)異常的胃食管反流，為胃食管反流病的診斷提供了新的途徑?，F(xiàn)有的24h膽汁監(jiān)測儀可得到膽汁反流次數(shù)、長時間反流次數(shù)、最長反流時間和吸收值≥0.14的總時間及其百分比，從而對胃食管反流病做出正確的評價。　　 隨著研究的深入，膽汁反流在胃食管反流病中所起的作用越來越受到人們重視。Siddiqui A等[5]通過試驗顯示不同膽汁酸誘發(fā)非心源性胸痛的程度不一，對因膽汁酸引起的食管源性胸痛的患者，予熊去氧膽酸治療，改變膽汁酸

12、成分比可能會使患者癥狀得以緩解。,胃食管反流病的治療,藥物治療 內(nèi)鏡治療外科手術(shù)治療,一.藥物治療,（1） 胃粘膜保護劑　　粘膜保護劑在食管停留短暫，對已受損的食管粘膜的直接保護作用尚不清楚，硫糖鋁之所以能減輕反流癥狀而用于治療反流性食管炎可能由于硫糖鋁與糜爛、潰瘍面上帶正電荷的蛋白結(jié)合，形成一層帶電荷的屏障，這層屏障還能吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，阻止粘膜被消化。此外，當應(yīng)用抑酸藥及促動力藥后癥狀仍不緩解，應(yīng)考慮是否存在十二指腸胃

13、反流，可給予鋁碳酸鎂治療。鋁碳酸鎂可結(jié)合胃內(nèi)膽汁，又可中和胃酸，不影響胃酸分泌，可減少膽鹽及胃酸對食管粘膜損害，服用后癥狀迅速改善。,（2） H2受體拮抗劑　　H2受體拮抗劑通過阻斷壁細胞上組胺受體，減少胃酸分泌，已廣泛應(yīng)用于酸相關(guān)性疾病。餐前30～60分鐘服用可有效緩解輕-中度胃食管反流病患者的癥狀，且能使食管炎癥愈合，其療效往往取決于食管炎的嚴重程度。對A、B級胃食管反流病，食管炎愈合率達80%，而對于C、D級胃食管反流病，愈合率

14、則分別為50%與30%。對于輕-中度胃食管反流病患者，采用標準劑量治療，（西咪替丁400mg每日2次、雷尼替丁150mg每日2次或法莫替丁20mg每日2次）能有效緩解癥狀，促進食管炎愈合；而對于重度胃食管反流病患者，則需按照病情加大劑量和服藥次數(shù)。H2受體拮抗劑不足之處在于用藥2～4周后即產(chǎn)生藥物耐受性，使療效顯著下降。GERD的治療還有一個問題就是“夜間酸突破”，在PPI治療的基礎(chǔ)上加服H2受體拮抗劑可減少部分患者“夜間酸突破”。,（

15、3）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）　　質(zhì)子泵抑制劑（PPI）通過非競爭性不可逆的對抗作用，抑制壁細胞表面的H+，K+-ATP泵抑制胃酸分泌。正因為壁細胞在長時間空腹后進餐時胃酸分泌最活躍，故一般認為早餐前30分鐘服用PPI效果最好。PPI僅抑制已被激活的質(zhì)子泵，但壁細胞不斷形成新的質(zhì)子泵，并被激活，故需連續(xù)服用數(shù)天PPI方能產(chǎn)生穩(wěn)定的抑酸效果；一旦停藥3～7天后，質(zhì)子泵又被重新激活。這也是胃食管反流病容易復(fù)發(fā)的原因之一，一般要求患者連續(xù)服用2

16、～3個月PPI后再根據(jù)癥狀改善程度酌情減量。國外有學(xué)者對中-重度反流性食管炎患者予蘭索拉唑30mg/天或雷尼替丁300mg 一天2次治療后，蘭索拉唑組食管炎愈合率達91%，而雷尼替丁組愈合率僅66%[8]，可見反流性食管炎患者經(jīng)PPI治療后療效顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑，對于大劑量H2受體拮抗劑治療無效者顯得更有價值。目前有5種PPI可供選擇（奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、潘托拉唑、埃索美拉唑），國外有學(xué)者對5241例經(jīng)內(nèi)鏡證實糜爛性食管炎

17、患者予埃索美拉唑40mg/天（早餐前30分鐘）或蘭索拉唑30mg/天（早餐前30分鐘）治療，8周后埃索美拉唑組食管炎愈合率92.6%，蘭索拉唑組愈合率88.8%[9]。盡管如此，藥物的個體差異仍然存在，某一PPI可能對一部分患者療效顯著，而對另一部分患者療效欠佳，而后者若換一種PPI治療，療效可能顯著提高?！　“Ｋ髅览蚴菉W美拉唑的S型異構(gòu)體，口服后首過效應(yīng)小，生物利用度高，血藥濃度高且持續(xù)時間長，患者個體差異小，在推薦劑量（40mg

18、）下，比奧美拉唑（20mg）、蘭索拉唑（30mg）、泮托拉唑（40mg）以及雷貝拉唑（20mg）更能有效持續(xù)地控制24小時胃內(nèi)酸度。雖然PPI可有效控制胃食管反流病患者反流癥狀，但仍有少數(shù)患者經(jīng)PPI治療后療效不佳甚至無效，此時可在晚餐前加服一次PPI，并行食管PH檢測，明確食管酸反流是否被充分抑制。,（4）促動力藥物治療　　GERD是上消化道動力疾病，其治療從理論上首先應(yīng)改善動力，增加LES張力，改善食管清除酸能力，增加胃排空。傳統(tǒng)

19、的促動力藥包括嗎叮啉、西沙比利、莫沙比利等。近年來研究發(fā)現(xiàn)，2/3的胃食管反流是由于近端胃擴張誘發(fā)下食管括約肌一過性松弛（TLESR），導(dǎo)致LES壓力一過性下降所致。文獻報道[10]，餐前30～60分鐘服用替加色羅（1mg/d或4mg/d）可顯著減少餐后酸反流，其作用機制可能與食道清除酸性物質(zhì)及胃排空能力增強，以及一過性LES松弛減少有關(guān)；GABAB型受體激動劑巴氯芬通過抑制TLESR可使GERD患者的胃食管反流次數(shù)顯著減少；此外CCK

20、A拮抗劑Loxiglumide、NO合成酶抑制劑如N-單甲基-L精氨酸等均可減少TLESR，從而減少胃食管反流。我國學(xué)者[11]應(yīng)用紅霉素治療新生兒胃食管反流，取得較好療效。紅霉素可增強下食管括約肌張力，并具有胃腸動力學(xué)作用，能有效減少胃內(nèi)容物反流，對于食管炎患者，也能取得較好療效，可能與紅霉素的抗炎作用有關(guān)。關(guān)于各種促動力藥治療胃食管反流病的療效還有待于進一步研究。,二.內(nèi)鏡治療,目前經(jīng)美國食品和藥物管理局批準其安全性而非有效性的內(nèi)鏡

21、下抗反流治療方法有兩種：射頻消融（Stretta術(shù)）和內(nèi)鏡下胃成形術(shù)（ELGP）。前者是向食管下段傳輸射頻能量造成炎癥病灶，愈合后形成狹窄，該方法也可能通過干預(yù)TLESR的神經(jīng)調(diào)控機制而發(fā)揮部分治療效果；后者是將縫合裝置捆綁在胃鏡末端，患者清醒鎮(zhèn)靜下，在下食管括約肌處粘膜和粘膜間進行縫紉機似的縫合，減少HIS角的角度，拉緊松弛的LES，起到防止胃反流作用。其他的內(nèi)鏡治療方法還有內(nèi)鏡下注射治療、內(nèi)鏡下微球植入術(shù)、可膨脹氫假體植入術(shù)、內(nèi)鏡下

22、加厚折疊術(shù)、內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)等；其中內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)和腹腔鏡胃底折疊術(shù)療效相當，其利用一種特別的裝置，遠端食管和近端胃底被拉在一起折疊在胃食管連接處形成Pipple瓣，起到防止胃食管反流的效果。這種裝置目前仍處于動物實驗階段。,三.外科手術(shù)治療,外科治療GERD的手術(shù)適應(yīng)癥包括：1）需長期用藥維持，且用藥后癥狀仍然嚴重者；2）內(nèi)科治療停藥后很快出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作者；3）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如出血、穿孔、狹窄等，經(jīng)藥物或內(nèi)鏡治療無效者；4）B

23、arrett食管可疑癌變者；5）嚴重的胃食管反流病而不愿終生服藥者；6）僅對PPI起效的年輕患者如有嚴重并發(fā)癥（出血、狹窄、Barrett食管）。主要的抗反流手術(shù)方法包括：,（1） Nissen胃底折疊術(shù) 在胃食管間構(gòu)成一瓣膜組織，重建一項閉合機制，使反流減少至正常水平，是目前最常用的手術(shù)。90年代開展了腹腔鏡下抗反流手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快及手術(shù)死亡率低的優(yōu)點。國外有學(xué)者[13]對29例胃食管反流病食管外表現(xiàn)的患者行抗反流術(shù)，

24、隨訪6-108個月，其中25例有顯著效果，癥狀幾乎完全消除，不必再用抑酸藥物治療。值得一提的是，這些患者術(shù)前大部分有胃食管反流的客觀依據(jù)，而且與行手術(shù)的外科醫(yī)師是否具備豐富的經(jīng)驗有關(guān)。（2）Belsey胃底部分折疊術(shù) 適用于遠端食管有蠕動障礙（收縮壓<20mmHg）不適合做Nissen手術(shù)者，目前應(yīng)用較少。,GERD既有消化道癥狀，又有食管外癥狀，不僅影響人們的生活質(zhì)量，增加食管腺癌發(fā)生的危險，同時診治GERD所消耗的衛(wèi)生資源也