小兒肺炎診治新進(jìn)展

1、小兒肺炎診治新進(jìn)展,重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院兒內(nèi)科 何揚(yáng)帆,肺炎（pneumonia）,肺炎（pneumonia）是小兒的一種主要常見病，尤多見于嬰幼兒，也是嬰兒時(shí)期主要死亡原因。就全球而言，每年約有190萬 5歲以下兒童死于肺炎。,肺炎（pneumonia）,在發(fā)展中國家，小兒肺炎仍是5歲以下兒童死亡的主要原因。 在發(fā)達(dá)國家，營養(yǎng)的加強(qiáng)、生活環(huán)境的改善以及抗生素的應(yīng)用已經(jīng)大大降低了肺炎的致死率。,Fig 1,嬰幼兒易發(fā)生肺炎原因,呼

2、吸系統(tǒng)生理解剖特點(diǎn)： 氣管管腔狹窄、腺體分泌不足，纖毛運(yùn)動差，肺彈力組織發(fā)育差血管豐富，易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易被黏液阻塞,免疫系統(tǒng)特點(diǎn)防御系統(tǒng)未完全發(fā)育，容易發(fā)生傳染病、營養(yǎng)不良等疾患免疫力差，肺炎易擴(kuò)散,肺炎分類,按病理分類按病原體分類按病程分類,,病理分類支氣管肺炎（最常見）大葉肺炎毛細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺炎不常見肺炎，如吸入性肺炎,病原體分類,細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎支原體肺

3、炎衣原體肺炎非感染因素引起的肺炎,,病程分類＜1個(gè)月：急性肺炎1～3個(gè)月：遷延性肺炎（營養(yǎng)不良、佝僂病以及免疫缺陷的病人，病程容易遷延）＞3個(gè)月：慢性肺炎,,肺炎分類社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎,肺炎病因,發(fā)達(dá)國家以病毒為主：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等發(fā)展中國家以細(xì)菌為主：金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等 近年來，國內(nèi)各種病毒肺炎的總發(fā)病數(shù)有增多趨勢。,小兒肺炎的診斷,,臨床表現(xiàn),X－線檢查,實(shí)

4、驗(yàn)室檢查,臨床表現(xiàn)—— 一般癥狀,起病急驟：發(fā)熱、嗜睡或煩躁、嘔吐、拒食、喘憋等，發(fā)病前可有輕微的上呼吸道感染，發(fā)熱多為弛張熱或不規(guī)則發(fā)熱。起病遲緩：多于弱小嬰兒，發(fā)熱不高，常見拒食、嘔奶、呼吸困難。,臨床表現(xiàn)—— 呼吸系統(tǒng)癥狀及體征,呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽；呼吸增快，可達(dá)40～80次/分；呼吸困難，嚴(yán)重者呻吟、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺。呼吸系統(tǒng)體征：早期不明顯，僅有呼吸音變粗或減低，以后可聽到中、粗濕啰音。數(shù)天后，可聞及細(xì)濕啰音

5、。若病灶融合擴(kuò)大，能聽到管狀呼吸音，及叩診濁音。,臨床表現(xiàn)—— 呼吸系統(tǒng)癥狀及體征,WHO特別強(qiáng)調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)：幼嬰＜2月齡，呼吸≥60次/分2～12月齡以下，呼吸≥50次/分1 ～5歲以下，呼吸≥ 40次/分重癥肺炎征象為激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷及紫紺,臨床表現(xiàn)—— 其它系統(tǒng)癥狀及體征,消化系統(tǒng)：有嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等。腹脹嚴(yán)重時(shí)膈肌上升，壓迫胸部，加重呼吸困難。有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與急腹

6、癥鑒別。循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)心率增快、心音低頓、顏面部浮腫、口唇發(fā)紺、尿少等充血性心衰表現(xiàn)。有時(shí)可四肢冰涼、脈搏微弱等末梢循環(huán)衰竭征象。神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安，嗜睡，或兩者交替出現(xiàn)。幼嬰易出現(xiàn)驚厥。若發(fā)生昏迷、強(qiáng)直性肌痙攣、偏癱需警惕中毒性腦病、腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。,,X–線檢查,病灶的形態(tài)：可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。嬰幼兒多見。肺不張和肺氣腫征：肺氣腫是早期常見征象之一。肺間質(zhì)X線

7、征：兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影。肺門X線征：肺門陰影增深胸膜X線征：胸膜改變少，有時(shí)出現(xiàn)胸腔積液或胸膜炎現(xiàn)象。,,實(shí)驗(yàn)室檢查—— 血象,白細(xì)胞大多增高，一般可達(dá)15～30×109/L，也可高達(dá)50×109/L。中性粒細(xì)胞達(dá)60 ～90﹪。在重癥金葡菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞可不高或降低。在病毒性肺炎，白細(xì)胞多降低或正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查—— C–反應(yīng)蛋白,在細(xì)菌感染時(shí)陽性率較高，并隨感染的

8、加重而增高。有助于細(xì)菌、病毒感染的鑒別。急性細(xì)菌感染CRP值在15～35g/L之間，病毒感染CRP值較低，在2～4g/L之間，但有時(shí)可＞10g/L。故單純CRP增高不能準(zhǔn)確地區(qū)分病毒和細(xì)菌感染。,實(shí)驗(yàn)室檢查—— 細(xì)胞因子、趨化因子,國內(nèi)少用：IL–1 受體拮抗劑 IL–1β、IL–6、IL–8G–CSFTNF–α,實(shí)驗(yàn)室檢查—— 血?dú)夥治?PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg，SaO2＜85% 血乳酸鹽測

9、定AG測定,實(shí)驗(yàn)室檢查—— 病原學(xué)檢查,病原體檢測：采取相應(yīng)的標(biāo)本，進(jìn)行涂片、染色鏡檢或病原的分離和鑒定，作出初步診斷。細(xì)菌培養(yǎng)是確診感染的最可靠方法，但陽性率不高，費(fèi)時(shí)，且對條件要求高。細(xì)菌或病毒抗原的檢測：常用的免疫學(xué)方法有沉淀反應(yīng)、協(xié)同凝集法、免疫熒光法、對流免疫電泳、免疫酶技術(shù)等。細(xì)菌或病毒核酸的檢測：雜交、PCR、質(zhì)譜分析等。,實(shí)驗(yàn)室檢查—— 血清學(xué)檢查,雙份血清：適用于抗原性較強(qiáng)，及病程較長的病毒感染性疾病的診

10、斷，恢復(fù)期較急性期抗體效價(jià)≥4倍為陽性單份血清：檢測血清中特異性IgM和特異性IgG。 IgM產(chǎn)生早，消失快，能代表現(xiàn)癥感染，臨床應(yīng)用廣泛。特異性IgG產(chǎn)生晚，不能作為早期診斷。,,小兒肺炎的治療—— 一般治療,護(hù)理：環(huán)境安靜、整潔。缺氧嚴(yán)重給予吸氧。WHO推薦下列情況應(yīng)予以給氧：中度缺氧、紫紺、不能喂食、呼吸頻率＞60次∕分。飲食：維持足夠入量，給予流質(zhì)飲食。補(bǔ)充維生素和鈣劑。,小兒肺炎的治療—— 抗生素治療,應(yīng)盡量在查清

11、病原菌后，據(jù)藥敏結(jié)果選藥。如病原體不明,可根據(jù)患者的年齡和肺炎的分類, 采用不同的抗菌素治療,小兒肺炎的治療—— 抗生素治療,CAP: 輕度CAP可在門診口服抗菌素治療 1-3月: 要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌。首選大環(huán)內(nèi)酯類 4月-5歲: 除RSV外, 主要病原是肺炎鏈球菌SP、流感嗜血桿菌HI、卡他莫拉菌MC.首選阿莫西林,也可選頭孢羥氨芐,頭孢克洛和頭孢地尼

12、 >5歲: 主要病原除SP、MC外, 非典型微生物病原學(xué)地位突出.首選大環(huán)內(nèi)酯類,小兒肺炎的治療—— 抗生素治療,CAP: 重度CAP應(yīng)住院治療 方案一: 阿莫西林/克拉維酸(5:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1) 方案二: 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟 方案三: 苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎） 方案四: 合并CP或MP肺炎>，頭

13、孢曲松或頭孢噻肟+大 環(huán)內(nèi)酯類,小兒肺炎的治療—— 抗生素治療,HAP（院內(nèi)獲得性肺炎）: 輕度HAP使用下述方案之一。 方案一: 阿莫西林/克拉維酸(5:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1) 方案二: 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟 方案三: 苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎） 方案四: 合并CP（沙眼衣原體）

14、或MP（肺炎支原體）肺炎>，頭孢曲松或頭孢噻肟+大環(huán)內(nèi)酯類,小兒肺炎的治療—— 抗生素治療,HAP: 輕度HAP有下列危險(xiǎn)因素之一：原有心臟病、惡性腫瘤、機(jī)械通氣及長期ICU、長期使用抗菌素或其他免疫抑制劑、糖尿病或腎功能不全患兒等，可采用以下方案之一。 方案五: 方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑（考慮合并厭氧菌感染） 方案六: 替卡西林+克拉維酸或哌拉西林+三唑巴坦（適用考慮假單

15、 孢菌感染） 輕度HAP并存多種危險(xiǎn)因素者，可參照下述重度HAP方案。,小兒肺炎的治療—— 抗生素治療,重度HAP：病原菌多是產(chǎn)ESBLs大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和或銅綠假單孢菌。產(chǎn)ESBLs菌株：碳青霉烯類。產(chǎn)Ampc酶菌：碳青霉烯類或頭孢吡肟銅綠假單孢菌：碳青霉烯類或頭孢吡肟＋氨基糖甙類或氟喹諾酮類。,抗生素序貫療法 （sequential antibiotic

16、therapy，SAT）,始于20世紀(jì)80年代是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2～3日抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服的療法.國內(nèi)兒科界普遍采用靜脈滴注抗生素，相當(dāng)部分患兒接受靜脈滴注β內(nèi)酰胺類.,小兒肺炎的治療—— 抗病毒治療,三氮唑核苷：廣譜，對流感、副流感、腺病毒及RSV有效。霧化吸入。更昔洛韋：治療CMV首選。,其它治療——免疫治療：1.大劑量丙種球蛋白靜脈注射對嚴(yán)重感染有良好

17、治療作用 2.中醫(yī)治療,小兒肺炎的治療—— 對癥治療,鎮(zhèn)咳祛痰藥—呼吸系統(tǒng)最常用的對癥治療鎮(zhèn)咳藥—對氣道粘膜的局部麻醉、延髓咳嗽中樞抑制，確保正常飲食、睡眠。祛痰藥—反射或直接作用于支氣管粘膜，加速纖毛運(yùn)動改善痰液運(yùn)轉(zhuǎn)二者配伍用—祛痰、鎮(zhèn)咳，避免消耗體力，減少并發(fā)癥（改善癥狀、不影響生長發(fā)育,小兒肺炎的治療—— 對癥治療,祛痰止咳藥的種類：惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚、安息香酊粘液溶解劑：如乙酰

18、半胱氨酸粘液調(diào)節(jié)劑：如氨溴索,小兒肺炎的治療—— 對癥治療,澳特斯小兒止咳露是一種適用于各年齡期兒童的化痰止咳劑, 其療效可靠、安全性好、依從性好。澳特斯在改善痰多、排痰困難和咳嗽等癥狀方面優(yōu)于其他同類小兒止咳口服液。,小兒肺炎的預(yù)防,加強(qiáng)護(hù)理和體格鍛煉，提高機(jī)體免疫力。加強(qiáng)營養(yǎng)，注意補(bǔ)充微量元素和維生素,防止佝僂病及營養(yǎng)不良是預(yù)防肺炎的關(guān)鍵。改善居住環(huán)境,加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體免疫力預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)感染：將不同病原的患兒盡