劉宏血管通路感染的診治新進(jìn)展

1、血管通路感染的診治新進(jìn)展,東南大學(xué)腎臟病研究所附屬中大醫(yī)院腎臟科劉 宏,主要內(nèi)容,血管通路感染概述血管通路感染的臨床表現(xiàn)和診斷血管通路感染的防治,血管通路感染的分類、流行病學(xué),自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染：極少，0.08-0.22/1000病人日移植物感染：0.17-0.34/1000病人日導(dǎo)管感染：最多，1-5.85/1000導(dǎo)管日導(dǎo)管類型留置部位留置時(shí)間,Lafrance JP, et al. AJKD, 2008, 52:

2、 982-983,血管通路感染的病原體,皮膚、導(dǎo)管接頭、鼻腔及口咽部G+球菌>G-桿菌>真菌表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌,Raad I, et al. Lancet Infect Dis, 2007, 7: 645-657,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)管腔內(nèi)生物膜的形成,Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002, 15: 167-93.,主要

3、內(nèi)容,血管通路感染概述血管通路感染的臨床表現(xiàn)和診斷血管通路感染的防治,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染、移植物內(nèi)瘺感染,內(nèi)瘺感染：局部疼痛、壓痛、充血、腫脹、血清或膿性分泌物滲出、皮膚潰爛,導(dǎo)管相關(guān)感染,導(dǎo)管出口感染導(dǎo)管隧道感染導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,導(dǎo)管出口感染,臨床表現(xiàn)出口部位溢膿、紅腫、硬結(jié)和/或壓痛沿導(dǎo)管的隧道沒有上述癥狀沒有全身感染表現(xiàn),導(dǎo)管出口感染,CDC（美國(guó)疾病預(yù)防控制中心）：導(dǎo)管出口部位2cm左右范圍內(nèi)出現(xiàn)紅腫熱痛，局部分泌物

4、滲出增多KDOQI：導(dǎo)管出口周圍出現(xiàn)紅腫熱痛，范圍不超過cuff，局部分泌物培養(yǎng)陽性NAVAC（北美血管通路協(xié)會(huì)）：確診：出口部位溢膿、紅腫、硬結(jié)和/或壓痛，分泌物培養(yǎng)陽性疑診：出口部位紅腫、硬結(jié)或壓痛，培養(yǎng)陰性，但除外其他因素刺激造成，如紗布、縫線或消毒清潔物品,導(dǎo)管隧道感染,臨床表現(xiàn)：沿導(dǎo)管走行部位紅腫，壓痛，發(fā)熱，出現(xiàn)全身癥狀，擠壓隧道可能有膿液從導(dǎo)管口流出,導(dǎo)管隧道感染,CDC（美國(guó)疾病預(yù)防控制中心）：隧道部位溢膿、紅腫

5、、硬結(jié)和/或壓痛，超過導(dǎo)管出口部位2cm范圍KDOQI：隧道部位、范圍超過cuff出現(xiàn)紅腫熱痛，局部分泌物培養(yǎng)陽性NAVAC（北美血管通路協(xié)會(huì)）：確診：隧道部位溢膿、紅腫、硬結(jié)和/或壓痛，分泌物培養(yǎng)陽性疑診：隧道部位紅腫、硬結(jié)或壓痛，培養(yǎng)陰性，但除外其他因素刺激造成，如紗布、縫線或消毒清潔物品,導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,臨床表現(xiàn)上機(jī)血透開始不久后（十幾分鐘或半小時(shí)）就發(fā)冷、寒戰(zhàn)，接著發(fā)熱，甚至高熱40度以上感染不嚴(yán)重者可表現(xiàn)為延遲發(fā)熱

6、嚴(yán)重者非透析時(shí)亦發(fā)熱，有敗血癥的表現(xiàn),導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,CDC：確診：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)具有相同的細(xì)菌；疑診：抗感染治療有效，排除其他部位感染，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或外周血培養(yǎng)陽性KDOQI：血培養(yǎng)陽性NAVAC確診：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)具有形同的細(xì)菌；導(dǎo)管內(nèi)抽血培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)超過外周血培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)3倍以上 疑診：有臨床癥狀，排除其他部位感染，外周血和/或?qū)Ч軆?nèi)血培養(yǎng)陽性,主要內(nèi)容,血管通路感染概述血管通路感染的臨床

7、表現(xiàn)和診斷血管通路感染的防治,血管通路感染的預(yù)防,對(duì)血液透析室的工作人員和患者進(jìn)行有關(guān)預(yù)防血管通路感染的知識(shí)教育醫(yī)護(hù)人員：無菌操作患者：良好的衛(wèi)生習(xí)慣,NKF-KDOQI,血管通路感染的預(yù)防,預(yù)防內(nèi)瘺感染穿刺前用肥皂水清洗皮膚能減少皮膚菌落，減少感染機(jī)會(huì)用70%酒精擦洗皮膚，能減少穿刺相關(guān)的感染穿刺前洗手并帶干凈手套,NKF-KDOQI,血管通路感染的預(yù)防,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染每次透析時(shí)檢查導(dǎo)管出口皮膚有無感染，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)

8、人員檢查確認(rèn)無感染后再連接導(dǎo)管每次透析需要更換敷料，使用透氣紗布和透明的膠帶使用無菌操作技術(shù)包括工作人員和患者帶口罩，導(dǎo)管的每次接卸和包扎護(hù)士帶手套,NKF-KDOQI,美國(guó)CDC血液透析血流相關(guān)感染預(yù)防協(xié)作計(jì)劃,病人教育醫(yī)務(wù)人員教育和考核，以及定期交流強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生透析前觀察導(dǎo)管/內(nèi)瘺洗必泰清洗皮膚減少導(dǎo)管使用,MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2012, 61: 169-173,血管通路相關(guān)血流感染發(fā)病

9、率（次/100病人月）,實(shí)施血液透析血流相關(guān)感染預(yù)防協(xié)作計(jì)劃后血管通路相關(guān)血流感染發(fā)病率顯著下降,MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2012, 61: 169-173,美國(guó)亞特蘭大地區(qū)醫(yī)療中心,血管通路感染的預(yù)防,局部使用抗生素抗生素封管枸櫞酸封管乙醇封管,局部使用抗生素軟膏,,10個(gè)RCT，共786例患者入選局部使用莫匹羅星軟膏可以降低導(dǎo)管相關(guān)菌血癥（RR 0.17, 95%CI，0.07 to 0.43

10、）是否會(huì)導(dǎo)致耐藥菌，有待進(jìn)一步研究,Cochrane Database Syst Rev. 2010, CD006894,薈萃分析：7 項(xiàng)比較抗生素封管和肝素封管的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究共包含624 例患者,819 條導(dǎo)管(448 例有皮下隧道,371 例沒有隧道)藥物包括慶大霉素、頭孢噻肟、美滿霉素、甲雙二嗪、頭孢唑啉+ 慶大霉素混合液,同時(shí)使用枸櫞酸或者肝素抗凝結(jié)論: 抗生素封管液可以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率,且無不良事件（尤其

11、是導(dǎo)管血栓）發(fā)生率的增加,Jaffer Y, et al. AJKD, 2008, 52: 233-241,抗生素封管,Jaffer Y, et al. AJKD, 2008, 52: 233-241,慶大霉素封管與導(dǎo)管相關(guān)感染的薈萃分析,Landry DL, et al. CJASN, 2010, 5: 1799-804,慶大霉素封管能降低導(dǎo)管相關(guān)感染，但會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生,發(fā)生耐慶大霉素細(xì)菌感染的患者預(yù)后差： 4例死亡 2例

12、感染性休克 4例發(fā)生心內(nèi)膜炎,美國(guó)8個(gè)透析中心1410例長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者,枸櫞酸鈉封管,多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照研究N = 291（帶隧道導(dǎo)管98例，無隧道導(dǎo)管193例）30% 枸櫞酸鈉 VS 5% 肝素時(shí)間:16,547導(dǎo)管日（ 9379帶袖套隧道導(dǎo)管日， 7168無袖套隧道導(dǎo)管） 結(jié)果：枸櫞酸鈉可降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率(1.1 /1000導(dǎo)管日 vs 4.1 /1000導(dǎo)管日 ),單中心隨機(jī)對(duì)照研究N = 232(帶隧道導(dǎo)

13、管)46.7% 枸櫞酸鈉 VS 5% 肝素 時(shí)間：6月結(jié)果：導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率無差異(0.7 /1000導(dǎo)管日),Am J Kidney Dis. 2009, 53: 1034-41,J Am Soc Nephrol. 2005,16: 2769-77.,乙醇封管,抗菌譜廣：革蘭氏陽性和革蘭氏陰性的細(xì)菌及真菌 抑制導(dǎo)管生物膜形成 對(duì)生物膜中的細(xì)菌（包

14、括金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌,銅綠假單胞菌）和假絲酵母菌等，乙醇有著廣泛的殺菌作用,乙醇封管,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管（硅膠、聚氨酯）浸泡在70%乙醇中10周，導(dǎo)管的理化特性無明顯改變70%乙醇封管，血液中乙醇平均濃度為11mg/dl 具有防治血栓且不影響機(jī)體凝血功能的優(yōu)點(diǎn),乙醇封管有效降低血透患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染,導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（次/1000導(dǎo)管日）,隨機(jī)對(duì)照研究， N=448住院期間：每天1次70%乙醇vs生理鹽水封管

15、15分鐘門診期間：每周1次70%乙醇vs生理鹽水封管 15分鐘觀察時(shí)間：共計(jì)27745導(dǎo)管日,Slobbe L, et al. PLoS One. 2010, 26: e10840.,乙醇封管有效降低血透患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染,導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（次/1000導(dǎo)管日）,隨機(jī)對(duì)照研究， N=49每周1次70%乙醇vs標(biāo)準(zhǔn)肝素封管觀察時(shí)間：乙醇組3614導(dǎo)管日，標(biāo)準(zhǔn)肝素組1814導(dǎo)管日,Broom JK, et al. BMC

16、Nephrol, 2012, 13: 146,血管通路感染的治療,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的治療按亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎治療，使用抗生素6周感染不能控制、出現(xiàn)膿毒血癥應(yīng)做內(nèi)瘺手術(shù)切除,NKF-KDOQI,血管通路感染的治療,移植物瘺管表面感染的治療首次使用抗生素要覆蓋G+菌和G - 菌，后續(xù)治療根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果決定切開引流可能有益移植物瘺管深部感染必須采用抗生素恰當(dāng)治療，并切除感染的移植血管,NKF-KDOQI,導(dǎo)管相關(guān)感染的治療,出口感

17、染局部使用抗生素，加強(qiáng)出口處的護(hù)理，不需拔管隧道感染除了局部處理措施，應(yīng)當(dāng)經(jīng)非腸道途徑給予抗生素治療。無出口滲出液培養(yǎng)結(jié)果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結(jié)果出來后再酌情調(diào)整。一般經(jīng)過上述措施可以控制感染，導(dǎo)管得以保留，但如果治療無效，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位(不同的隧道及出口)，重新置入新導(dǎo)管,NKF-KDOQI,導(dǎo)管相關(guān)感染的治療,導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥都應(yīng)經(jīng)非胃腸道途徑給予合適的抗生素治療，通常選用針對(duì)葡萄球菌及鏈球菌

18、的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再進(jìn)行調(diào)整抗生素封管,NKF-KDOQICDC,導(dǎo)管相關(guān)感染的治療,導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的拔管指征合理抗生素治療36h后患者仍持續(xù)寒顫、高熱并有全身癥狀,NKF-KDOQI,導(dǎo)管相關(guān)感染的治療,經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管的指征血中保持著殺菌抗生素濃度，經(jīng)治療穩(wěn)定、沒有癥狀且出口及隧道無感染的患者，可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管，并全身使用抗生素至少3周；更換導(dǎo)管前后要定期監(jiān)測(cè)血細(xì)菌培養(yǎng)，觀察治療效果,NKF-KDOQI,謝