重癥胰腺炎的營養(yǎng)治療

1、胰腺是一個(gè)什么樣的器官？,是人體內(nèi)與消化道連接的一個(gè)最大的腺體既是消化器官，也是分泌器官有外分泌和內(nèi)分泌兩部分，各司其職，由不同的細(xì)胞群完成，聽命于不同的神經(jīng)體液機(jī)制,病理生理,胰腺炎是胰腺正常分泌的消化酶消化胰腺，導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)炎癥、水腫、壞死,病因,酗酒暴飲暴食膽道疾病創(chuàng)傷胰管梗阻消化性潰瘍高脂血癥使用某些藥物,重癥胰腺炎（SPA）的一項(xiàng)治療方法,———營養(yǎng)治療,SPA的能量、底物代謝及營養(yǎng)狀況的變化,,,,自身消化

2、的化學(xué)性炎癥,“胰腺休息”,選擇不同營養(yǎng)治療對胰腺分泌的影響非常重要,,,胰腺的分泌分為四相（基礎(chǔ)相、頭相、胃相、腸相）,禁食狀態(tài)下基礎(chǔ)相水平低頭相通過食物的色、香、味由迷走神經(jīng)介導(dǎo)胃相由胃舒張和胃泌素、胃酸釋放啟動腸相在食糜和胃酸進(jìn)入十二指腸后發(fā)生，刺激胰泌素和膽囊收縮素（CCK）釋放,,,,膳食蛋白、氨基酸、脂肪,CCK（膽囊刺激素）釋放,胰液分泌,,主要刺激物,,早期刺激因子,EN對胰腺分泌的影響,,胰蛋白酶和脂肪酶的分

3、泌在CCK升高時(shí)顯著增加淀粉酶水平則通過吸收碳水化合物降解產(chǎn)物而升高,結(jié)論,口服膳食時(shí)刺激胰酶分泌最多膳食蛋白、氨基酸產(chǎn)物和脂肪刺激胰酶分泌較多,直接將食物輸注到小腸胰液分泌最少碳水化合物刺激胰酶分泌較少,,,PN對胰腺分泌的影響,混合底物（碳水化合物、蛋白、脂肪）的輸入對胰腺外分泌的刺激作用不明顯靜脈內(nèi)輸注高滲葡萄糖（10%—20%）能減少胰液和淀粉酶的分泌氨基酸的作用不明顯脂肪乳能刺激胰液和淀粉酶的分泌,

4、2009年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（ESPEN）制定關(guān)于SPA的PN治療指南,1、SPA的代謝與敗血癥或嚴(yán)重外傷類似，有增加蛋白質(zhì)分解代謝，有外源性葡萄糖無法抑制的糖異生，有增加能量消耗，有增加胰島素抵抗和增加脂肪酸氧化的特點(diǎn)（A級 ）2、疾病的嚴(yán)重程度和不同階段， SAP患者臨床過程中能量需求有所不同（B級）3、SAP的特點(diǎn)是大量蛋白質(zhì)分解代謝且增加能量需求（Ａ級）,4、靜脈輸注氨基酸，不影響胰腺分泌及其功能（Ａ級 ）5、輸入腸外營

5、養(yǎng)，應(yīng)該考慮補(bǔ)充谷氨酰胺（Ｂ級）6、糖是首選碳水化合物能量來源，它會抵消糖異生，同時(shí)應(yīng)避免高血糖（Ａ級）7、使用外源性胰島素以維持血糖接近正常范圍（Ｂ級）8、靜脈輸入碳水化合物不影響胰腺的分泌和功能（Ａ級）,9、血脂可以提供高效的熱量，如果沒有出現(xiàn)高甘油三酯血癥，靜脈輸入脂肪乳對胰腺炎患者是安全的（Ｃ級）；10、讓甘油三酯值低于12 mmol / L，血脂應(yīng)保持在正常范圍（Ｃ級）；11、脂肪乳劑適宜的輸注率（每天介于0.8到1

6、.5g/L），如果持續(xù)性72小時(shí)出現(xiàn)高甘油三酯血癥（12 mmol / L），要停止輸注（Ｃ級）12、每天輸入多種維生素和微量元素，SAP患者在維生素和微量元素水平上有明顯的缺陷，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持輸入超正常劑量的維生素和微量元素（Ｃ級）,13、在病情較輕時(shí)，患者如果不疼，就可以進(jìn)食（Ａ級）14、在3-7天內(nèi)，可以進(jìn)食，不需要營養(yǎng)（無論是PN還是EN），除非患者在生病之前就營養(yǎng)不良，或治療期間饑餓超過5-7天，在這種情況下，EN盡快

7、開始（Ａ級）15、當(dāng)需要營養(yǎng)時(shí)，所有患者應(yīng)首選EN，只有患者無法達(dá)到的目標(biāo)要求時(shí)才考慮PN，因此，只有當(dāng)腸道失靈或腸內(nèi)營養(yǎng)因?yàn)槠渌颍ㄈ玳L期性腸梗阻，復(fù)雜的胰腺瘺，腹腔室隔綜合征）導(dǎo)致營養(yǎng)不足時(shí)，才適用PN（Ｂ級）；,16、PN的中心靜脈途徑更受青睞（Ｂ級）；17、EN只能部分或不能承擔(dān)供應(yīng)，則應(yīng)盡快開始輸入PN（Ｃ級）18、過多的PN應(yīng)特別注意避免（Ｂ級）；19、患者應(yīng)當(dāng)每天獲得25kＣal/kg的非蛋白熱量，每天熱量增加最

8、大負(fù)荷不應(yīng)超過30kＣal/kg。當(dāng)患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多臟器功能衰竭（MODS），或者患者有其它綜合征的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，非蛋白熱量應(yīng)減少到每天15-20kＣal/kg（Ｂ級）。,PN的成份（5大類）,碳水化合物氨基酸及蛋白脂肪維生素微量元素電解質(zhì),需要提到的幾點(diǎn),PN中的氨基酸成分：谷氨酰胺脂肪乳劑的使用：只有高甘油三酯血癥的胰腺炎，需要PN時(shí)，才有必要避免使用脂肪乳劑低鈣血癥也是SPA中常見現(xiàn)象，但也沒有有力證

9、據(jù)表明超常規(guī)劑量補(bǔ)鈣有臨床優(yōu)勢,PN的并發(fā)癥,（1）腸外營養(yǎng)對病人有過量的風(fēng)險(xiǎn)，液體過量導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征（ACS）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），營養(yǎng)過量可導(dǎo)致高血糖和糖尿、高脂血癥、肝功能異常；（2）長期使用TPN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮；（3）感染并發(fā)癥：包括導(dǎo)管感染及“二次打擊”。,2006年ESPEN制定關(guān)于SPA的EN治療指南,（1）盡可能行EN（A級）；（2）EN不足時(shí)，必須補(bǔ)充PN（C級）；（3）重癥急性胰腺炎合并瘺

10、、腹水和假性囊腫時(shí)，管飼EN可成功施行；（4）大多數(shù)患者可管飼EN，必要時(shí)需補(bǔ)充PN（A級）；,（5）一旦幽門梗阻緩解，疼痛不再復(fù)發(fā)，并發(fā)癥得到控制，就應(yīng)積極嘗試經(jīng)口正常進(jìn)食和（或）進(jìn)食營養(yǎng)補(bǔ)充物．經(jīng)口進(jìn)食改善后，可逐步減少管飼營養(yǎng)（C級）；（6）患者只要能耐受EN，就應(yīng)持續(xù)給予（C級）（7）經(jīng)胃營養(yǎng)不能耐受時(shí)，可試用經(jīng)空腸營養(yǎng)（C級）；（8）胰腺炎手術(shù)患者建議術(shù)中行空腸造口術(shù)，以便術(shù)后管飼營養(yǎng)（C級）；,,（9）有幽門梗阻的患

11、者，鼻飼管尖端應(yīng)置于梗阻遠(yuǎn)端，若不能做到，應(yīng)行PN（C級)（10）肽類配方可安全使用（A級）；（11）若患者能耐受標(biāo)準(zhǔn)配方，可試用（C級）。,EN開始的時(shí)間,血流動力學(xué)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；腸麻痹解除，腸道有功能時(shí)（通常是患病72h后）。,EN配方分為3種,要素或半要素配方（如短鏈肽）、整蛋白配方或非要素配方（完整的蛋白成分)免疫增強(qiáng)配方（谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進(jìn)劑）,EN輸注的方法,從低濃度向高濃度過渡，先容量后濃度，在增

12、加濃度時(shí)，不宜同時(shí)增加容量，二者的增加可交錯(cuò)進(jìn)行。溫度可視病人實(shí)際情況和習(xí)慣而定 ,一般以接近體溫為宜。,EN的并發(fā)癥,（1）胰腺炎“反跳”現(xiàn)象；（2）胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐；（3）代謝并發(fā)癥：高血糖和糖尿、高脂血癥、維生素、微量元素缺乏、水和電解質(zhì)平衡紊亂、肝酶譜異常等并發(fā)癥；（4）置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎及中耳炎；（5）造口并發(fā)癥：腹腔感染、造口處出血；（６）感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液或

13、輸注管道污染、吸入性肺炎。,EN的優(yōu)點(diǎn),EN的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，比較符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少，且有利于內(nèi)臟蛋白的生成和調(diào)節(jié)，更快的促進(jìn)重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善。,,EN有助于維護(hù)腸道的機(jī)械屏障、細(xì)菌屏障及免疫屏障。維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持腸道固有菌群的正常生長，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，避免由此引起的感染，導(dǎo)致“二次打擊”。同時(shí)EN能抑制腸通透性增高，增加內(nèi)臟血流和肝臟的灌注，促進(jìn)IgA 的分泌，維持膽汁腸肝