重癥胰腺炎的急診腹膜透析治療素材

1、病例討論重癥胰腺炎的腹膜透析治療與抗生素應用東莞東華醫(yī)院ICU,2014-06,,女性，29歲，因為“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于 2014-02-12入院。查體：T 36 R 26次/分 P 134次/分 BP 138/95mmhg 意識模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示 急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結石入院：1 急性重癥胰腺炎 2 多器官功能衰竭 3

2、糖尿病,,02-12呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機械通氣，參數(shù)不高，血氧飽和度在正常范圍，行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術，見大量血性腹水引流出。,,用藥：泮托拉唑 40mg q12h生長抑素 250ug/h 泵入 1.5%腹膜透析液 1000ml q2h 每次留腹 1小時(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星 0.4 qd，烏司他丁 20萬 q8h 人血白蛋白 10g qd

3、胰島素 120u/24h血漿 400ml呼吸機 PSIMV模式PS 18cm PEEP 5cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 100%甘油果糖 250ml q12h,02-17我院CT檢查,,,,,,,,,,02-12入院時檢查結果,,,,,02-13----02-15紅細胞 4u 血漿 600ml 呼吸機 PSIMV模式PS 13cm PEEP 7cm FiO2% 50% Vt 400ml，末

4、梢血氧飽和度 98%,02-15檢查結果,,,,,,,,,02-16病人高熱，呼吸機參數(shù)升高，呼吸機 PSIMV模式PS 18cm PEEP 10cm FiO2% 80% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 93-95%輸血漿 600ml1.5%腹透液 2000ml q6h 2.5%腹透液 2000ml q6h （16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果）泰能 0.25 q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計算劑量）,02-

5、16檢查結果,,02-16檢查結果,,02-17檢查結果,,02-17檢查結果,,,,,02-19停機拔管，每天胰島素用量 40u左右，每天白蛋白 10g肌酐 154umol/l,尿量明顯增加，調整腹膜透析為常規(guī)劑量1.5%腹膜透析液 1000ml q3h，留腹1小時，4袋/天泰能才使用3天，調整泰能用量：泰能 0.5 q6h,02-19,,,,,,,02-21轉普通病房1.5%腹透液 2000ml q6h 02-2

6、2停用腹膜透析沖洗。02-25 拔除引流管 停用泰能泰能共使用10天。0.25 q6h 三天，0.5 q6h 七天。,02-27 CT檢查,,,,,,,03-03 進食03-05 出院住院 21天費用 96000 醫(yī)保 70000腹膜透析 10天。,國內外關于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術干預時機的觀點,,有條件的醫(yī)院，可加用血液凈化（ＣＢＰ）方法，穩(wěn)定內環(huán)境，減輕急性肺、腎等器官功能的負荷，并可以吸附部分炎癥介質，有利于

7、減少炎癥介質反應。臨床合并感染的手術治療：“進階式”治療是近年普遍采用的治療策略 。 第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染 ；第二步，清創(chuàng)手術，清除壞死組織。 兩步驟均應遵循微創(chuàng)、有效的原則. 經(jīng)皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。 適應證：①ＳＡＰ 早期腹腔積液漸進性增多，壓迫周圍器官；②有明顯癥狀的急性胰周積液；③包裹性積液有感染證據(jù)；④可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；⑤全身狀況差、手術風險大和高齡等原因不適合外科手術。

8、部分患者充分引流后可避免手術。,國內外重癥醫(yī)學對于腹膜透析的認識,腹膜透析的應用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險期的一種有效治療方法。對于重癥急性腎衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療可能優(yōu)于腹膜透析。,腹膜透

9、析（PD）原理是把腹膜當作天然的半透膜，通過彌散清除溶質，外科危重患者因為大多數(shù)人沒有足夠的腹膜面積進行物質交換，腹脹，導管滲漏，感染等，PD應用很受限。,腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點,Ⅰ 清除炎癥因子更有效？ 腹腔內，腹腔壓力，彌散對流,分泌。Ⅱ 有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？Ⅲ 安全，快速，簡單，經(jīng)濟？Ⅳ 并發(fā)癥少，無需抗凝Ⅴ 有利于簡化抗生素劑量的調節(jié)。,Ⅰ 清除能力的比較,HVHF較標準腎臟劑量的連續(xù)性靜脈一靜脈

10、血液濾過可更好地增加對炎性介質的清除作用，但炎性介質的清除除了受其自身理化性質的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動力學等諸多因素有關；同時，日前對全部細胞因子介質譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質的機制尚不完全明了，有待進一步研究。,原理與機制,,,彌散,對流,吸附,,,,500,5000,50000,,LPS 100000

11、 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000

12、緩激肽 1060B內非肽 4000,外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000,炎癥介質和外毒素的分子量,,腹膜透析中溶

13、質的轉運：在腹透時，溶質的運動是通過復雜的生物組織層進行的。和腎小球基底膜有許多類似之處，此點優(yōu)于血透。由于受各種內、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統(tǒng)由三部分組成：腹膜的血管網(wǎng)、腹膜、注入腹腔內的透析液。三通道模式: 超小通道：溶質不能通過 小通道：小分子，中分子物質通道，彌散對流 大通道：大分子溶質，對流小分子毒素 《 3

14、00KD 肌酐，尿素氮，離子中分子毒素 300-12000D, 常以測定Vit B12, B2微球蛋白為標準，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強，大分子毒素：可能是一些細胞因子，神經(jīng)毒素，蛋白修飾產(chǎn)物，異常蛋白產(chǎn)物（如蛋白羥基化，糖基化產(chǎn)物），對于高通量透析，高效透析，血濾以及血液灌流等血透新技術并無優(yōu)勢。,腹膜透析：小分子物質，水清除較差？,分泌：腹膜血管網(wǎng)，淋巴系統(tǒng)吞噬細胞，間皮細胞，淋巴細胞分泌的細胞因子腹膜炎癥

15、：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。腹膜透析可以造成蛋白質，維生素，微量元素的丟失。一般CAPD患者無尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在 28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。,,在《腹膜透析標準操作規(guī)程》（陳香美）（p13-14）中，關于適應癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾?。黄渌?，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持。

16、在《腹膜透析》（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾??；急性胰腺炎；銀屑??；低溫和高溫；精神分裂癥；HIV患者的PD；經(jīng)腹腔營養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。在《現(xiàn)代腹膜透析治療學》（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾??；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性

17、代謝疾??；急性胰腺炎；牛皮癬；低溫和高溫；多發(fā)性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經(jīng)腹腔營養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。,,ＰＤ主要通過持續(xù)灌洗清除腹腔內壞死組織、胰酶和炎癥介質，還可通過彌散，對流，分泌原理清除循環(huán)中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質，同時可降低腹內壓，減輕腹脹，有效緩解胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。 國內有許多文獻報道 ＰＤ 治療ＳＡＰ 有肯定的療效。,,ＰＤ 和 ＣＢＰ 均能有效清除

18、 ＳＡＰ 患者體內各種炎癥介質，穩(wěn)定內環(huán)境，均是治療 ＳＡＰ 的有效方法。但 ＰＤ 方法簡單、經(jīng)濟，能較快有效清除患者腹腔內和循環(huán)中各種炎癥介質，穩(wěn)定內環(huán)境，迅速控制病情， 此法符合我國國情， 在任何醫(yī)療單位均可開展，值得深入研究。 由于國內外應用 ＰＤ 和ＣＢＰ 治療 ＳＡＰ 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 ＳＡＰ 確切療效尚需大樣本多中心隨機雙盲對照研究進一步證實。,Ⅱ 有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？,急性

19、腎損傷KDIGO指南1 改善腎灌注 補液，血管活性藥？利尿劑？2 腎替代治療 KDIGO AKI指南并沒有對開始RRT的指征作出明確規(guī)定，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進行調整。治療AKI傾向于標準RRT劑量、而非一味加大治療強度。KDIGO AKI指南建議患者腎功能已恢復或擬姑息治療時停止RRT，但撤機的具體指征仍不明確。3 其他治療。,,慢性腎衰竭：殘余腎功能與總清除率密切相關，尿量小于 100ml/d可以

20、視為無殘余腎功能。殘余腎功能對于大中分子毒物的清除以及內分泌功能是血液凈化無法替代的。腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學附一院對120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%,腹膜透析保護殘余腎功能原因,多方面：腹透時尿素氮濃度波動少，滲透壓改變幅度小。血液凈化時血流動力學改變，腎灌注受到影響。血液凈化時血液與人工膜的接觸導致補體激活與血管活性因子釋放，

21、損害腎功能。,,AKI要關注殘余腎功能嗎？高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復？,,Ⅲ 安全，快速，簡單，經(jīng)濟？Ⅳ 并發(fā)癥少，無需抗凝,手術部位與材料,CRRT與PD費用，收入比較,,Ⅴ 有利于簡化抗生素劑量的調節(jié)。 急性胰腺炎中抗生素的應用 根據(jù)肌酐清除率對抗生素劑量調整 CRRT和腹膜透析對抗生素的影響。,SMART等研究總結,大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感

22、染最常見致病菌連續(xù)藥敏監(jiān)測結果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性,關于抗生素：中國指南,致病菌： 胰腺炎合并感染時主要以內源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。 膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。 并發(fā)感染時盡早抗感染治療　選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。 不建議預防性使用抗生素，預防性使用

23、抗生素不改善患者預后，不能減少胰外感染，不能降低需手術患者比例對于膽源性ＡＰ 伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應用抗生素。首選快速殺菌劑，如早期應用第一類的碳氫酶烯類或第三、四代頭孢菌素等抗生素，對于有非發(fā)酵菌感染危險的 ＡＰ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯(lián)合用藥。 ＡＰ 時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”。,關于抗生素：美國指南,急性胰腺炎的抗生素使用：當伴有膽管炎、導

24、管相關性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應使用抗生素。(強烈推薦，高質量證據(jù))重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預防性使用抗生素。(強烈推薦，中等質量證據(jù))不推薦使用抗生素以預防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。(強烈推薦，中等質量證據(jù))對于伴有感染壞死的患者，需應用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。(有條件推薦，低質量證據(jù)),綜合意見，考慮國

25、情,非膽源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素預防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑中后期：有感染證據(jù)，經(jīng)驗性換用碳青霉烯類。,抗菌藥物分子量對CRRT劑量的影響,亞胺培南/西司他丁的劑量調整,小分子量藥物。70%腎排泄無透析：根據(jù)肌酐清除率調整劑量。CRRT:與時間，方式，濾器，透析液，置換液體劑量相關。腹膜透析：清除小于常規(guī)血液透析與CRRT按照血肌酐清除率+ 10ml/min估計。,,該病人早期血肌酐 300u

26、mol/l,計算肌酐清除率：23ml/min腹膜透析相當肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率 33ml/min,計算泰能用量0.25 q6h后期血肌酐 150umol/l,計算肌酐清除率：46ml/min腹膜透析相當肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率 33ml/min,計算泰能用量0.5 q6h,ICU腹膜透析的面臨問題,1 劑量：血液濾過的常規(guī)劑量：35ml/kg.h 慢性腎衰竭的腹膜透析常規(guī)劑量：

27、8L/d2 大劑量腹膜透析的管路通暢問題： 雙套管，多通路，盆腔。3 腹腔感染：院內感染4 外科手術相關問題：腸管損傷，腹壁疝。切開感染。5 相對禁忌癥,,相對禁忌證?、俳趦茸鲞^腹部外科手術者，特別是接受造瘺手術的患者，因為此時有發(fā)生化學性腹膜炎的可能。但也有報道開腹探查術2d后成功進行腹透的病例。②有較多腹部瘢痕或腹壁感染者。③對于肌肉發(fā)達以及高代謝狀態(tài)的患者，BUN升高＞50mg/（L?d）最好選用血透，如

28、進行腹透，應增加透析頻率和時間。④患者為急性或嚴重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能⑤腹壁疝或腹股溝疝應先修補，待痊愈后方可進行腹透。裂孔疝時可采用小容量交換法進行透析。⑥對于有腹腔內感染的患者是否可立即進行腹透意見不一。對于急性細菌性腹膜炎的患者，部分人認為應控制感染后再做透析，但另一部分人認為可以立即進行腹透，在透析液內加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。對于真菌及結核性腹膜炎