重癥胰腺炎

1、胰腺炎診治指南,馬應杰,胰腺解剖與生理,長15厘米頭頸尾體二腰五臍枕腸抵脾內外分泌糖脂必需胰液1余升堿性大80,胰腺炎--概述,急性胰腺炎 輕癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎 暴發(fā)性急性胰腺炎慢性胰腺炎,病理分期,胞內酶活化間質炎癥胰腺外炎癥,急性胰腺炎--病因,膽源性酒精性特發(fā)性高脂血癥性高鈣血癥藥物和毒素創(chuàng)傷、手術、ERCP后Oddi括約肌功能不全、壺腹周圍

2、憩室缺血性：血管炎、血管硬化 感染：病毒、細菌、寄生蟲病自身免疫,急性胰腺炎--診斷要點,1.臨床表現(xiàn)腹痛：是本病的主要癥狀，常位于中上腹，可向左上腹轉移而呈束帶狀放射性疼痛。惡心、嘔吐及腹脹：約90%病人出現(xiàn)黃疸發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。低血壓或休克：呼吸困難、尿量減少、心律紊亂、意識障礙、嘔血便血。,急性胰腺炎--診斷要點,體征：輕癥急性胰腺炎多有上腹壓痛，腸鳴音減弱或消失，重癥急性胰腺炎出現(xiàn)氣促、高度腹脹

3、、胸腹水、紫紺、皮膚淤斑（暗灰藍色）。無痛性胰腺炎見于：腹膜透析后、腹部手術后、腎移植術后、軍團菌病、脂膜炎(脂肪皮下壞死),急性胰腺炎--診斷要點,2.實驗檢查: 血清酶學檢查:淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶和胰彈性蛋白酶。血淀粉酶 在病后6～8小時開始上升，升高超過3U，持續(xù)3～7天。 存在胰腺炎但淀粉酶正常：⑴尚未升高或已恢復正常.⑵慢性胰腺炎的急性發(fā)作.⑶急性胰腺炎伴高甘油三酯血癥　 血淀粉酶升高其他原因

4、：⑴其他胰腺疾病.⑵其它急腹癥.⑶腎功能不全.⑷唾液腺疾病如麻疹、長期嗜酒及腮腺炎等.⑸腫瘤如卵巢癌和肺癌.⑹其它：ERCP和EST、嗎啡、HIV及糖尿病酮癥酸中毒等.,急性胰腺炎--診斷要點,血清脂肪酶測定：在病后24～72小時開始上升，升高超過1.5U，持續(xù)7～10天血清正鐵白蛋白：在重癥胰腺炎起病72小時內常為陽性。生化檢查：暫時性血糖升高常見，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，暫時性低鈣血癥常見急性出血壞死型胰

5、腺炎，低血鈣程度與臨床嚴重度平行。,3.影象檢查（1）CT：對急性胰腺炎的診斷有重要價值CTSI(CT severity index) Balthazar CT分級 得分A 胰腺正常 0 B 胰腺腫脹 1C 胰腺異常伴胰周改變 2D 單區(qū)液體聚積 3E 多區(qū)液體聚積 4,壞死范圍得分無壞死

6、 0 1/2 6,急性胰腺炎--診斷要點,,（2）MRI：判斷胰腺的水腫和壞死精確度與CT相似。但因其檢查費用昂貴，檢測所需時間較長，限制了其臨床應用。（3）超聲檢查（4）內鏡 ERCP一般不用于急性胰腺炎的診斷 EUS的應用,急性胰腺炎--診斷要點,急性胰腺炎--診斷條件,肯定的酶學肯定的影象學典型的癥狀,急性胰腺炎分期,急性反應期： 0~~2周

7、 常有休克、呼衰、腎衰全身感染期：2 ~~8周 全身感染、深部真菌感染及 雙重感染殘余感染期：2 ~~3月后 全身營養(yǎng)不良、 后腹膜或腹腔內殘腔 竇道、瘺管,急性胰腺炎病情判斷,高度關注年齡（55）、體重（MB

8、I30）、器官功能、體腔積液。有者隨時ICU。APACHEⅡ（0）、CRP和紅細胞壓積區(qū)別SAP/MAP住院2、3天增強CT能可靠區(qū)別間質性和壞死性胰腺炎多器官功能衰竭和持續(xù)器官功能障礙48小時,急性胰腺炎并發(fā)癥,胰腺假性囊腫：常在病發(fā)后3～4周形成消化道出血、敗血癥多器官功能衰竭慢性胰腺炎和糖尿病,急性胰腺炎--處理要點,監(jiān)護：注意生命體征變化，檢測血象、淀粉酶、影像檢查。維持水、電解質平衡：保持血容量，補充體液及電解質

9、。營養(yǎng)支持呼吸、腸道、循環(huán)管理止痛,急性胰腺炎--處理要點,減少胰液外分泌：可采用①禁食及胃腸減壓；② 抗膽堿藥,如阿托品或654-2；③H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑靜脈給藥，抑制胃酸分泌；④胰升血糖素、降鈣素和生長抑素能抑制胰液分泌。抗生素的應用：常用于重癥胰腺炎、膽源性胰腺炎。不推薦預防用藥。抑制胰酶活性：胰肽酶、氟尿嘧啶中醫(yī)中藥：清胰湯,急性胰腺炎--處理要點,,有爭議適應癥1.胰腺無菌性壞死超過50％2.胰腺

10、壞死持續(xù)存在但病情穩(wěn)定3.臨床表現(xiàn)惡化4.器官功能衰竭,公認手術適應癥1.鑒別診斷2.胰腺壞死發(fā)生感染3.胰腺膿腫4.膽源性胰腺炎持續(xù) 不緩解,急性胰腺炎--處理要點,急診手術指征：1．腹腔間隔室綜合征2．腹痛持續(xù)加重3．假性動脈瘤,急性胰腺炎--處理要點,內鏡治療：內鏡下括約肌切開術（EST）針對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和驅除膽石梗阻。有持續(xù)梗阻證據中低度可能非常規(guī),重癥急性胰

11、腺炎(SAP),急性胰腺炎中有15％～30％的病人發(fā)展為重癥胰腺炎（SAP） 伴有臟器功能障礙，后出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫局部并發(fā)癥，或兩者兼有的急性胰腺炎。SAP可見于水腫性胰腺炎，也可不伴有臟器功能障礙,重癥急性胰腺炎表現(xiàn),心血管系統(tǒng)：心動過速、低血壓、休克呼吸系統(tǒng)：肺不張、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸膜滲出、呼吸衰竭。神經系統(tǒng)：病人可以出現(xiàn)譫妄、意識不清,偶爾可出現(xiàn)昏迷、突然視覺缺失。4.泌尿系統(tǒng)：少尿和急

12、性腎衰。5.消化系統(tǒng)：腹膜炎、腹水、脾靜脈血栓而出現(xiàn)左側門脈高壓、橫結腸壞死、消化道出血、球腹癥。6.皮膚淤斑：,生化檢查,低鈣（小于1.87）紅細胞壓積（大于44）C反應蛋白（150）TAP（尿胰蛋白酶原激活肽）與疾病嚴重程度相關。 細胞因子,包括IL-1、IL-8和腫瘤壞死因子（TNF）,暴發(fā)性胰腺炎,SAP的一個新亞型。早期重癥急性胰腺炎（early SAP,ESAP）診斷SAP患者72小時內出現(xiàn)下列情況之一腎功

13、能衰竭（血Cr>2.0mg/dL）呼吸衰竭休克(收縮壓≦ 80mmHg,持續(xù)15min)凝血功能障礙(PT45s)敗血癥（T>38.5℃ WBC>16.0× 109/L，持續(xù)48小時，血及抽取物細菌培養(yǎng)陽性）全身炎癥反應綜合癥（SIRS）（T>38.5℃ WBC>12.0× 109/L ，持續(xù)48小時，血及抽取物細菌培養(yǎng)陰性）,慢性胰腺炎,臨床表現(xiàn)：腹痛：是慢性胰腺炎最為突出

14、的癥狀胰腺功能不全：出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病表現(xiàn)，脂肪不耐受門脈高壓癥典型五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病、脂肪瀉。,慢性胰腺炎,輔助檢查 1．  胰腺外分泌功能 2．  吸收功能試驗 3．  影像學檢查,慢性胰腺炎,診斷1．反復上腹疼痛，體重減輕，病程超過6個月2．X線有胰腺鈣化3．明確的胰液分泌不足4．膽道造影示異常5．胰腺活檢有纖維化等,慢性胰腺炎,

15、內科治療 1.對癥治療：抗酸藥或H2受體拮抗劑、抗膽堿能藥控制胃酸分泌。治療糖尿病及營養(yǎng)不良。 2.替代治療：胰腺外分泌功能不足：胰酶片、多酶片外科治療：內科治療無效者可考慮。,總結處理流程要點,入院 - 24小時診斷依據是否充分，鑒別其他疾病。診斷SAP轉ICU按其管理要求執(zhí)行。有膽管結石的行ERCP。記錄體重、體溫等，檢查壓積紅、三大常規(guī)、肝功、腎功、電解質、血脂、心電圖。CT平掃。胸片。觀察生命體征常規(guī)治療,