急性重癥胰腺炎病歷

1、本人可靠主訴：上腹部劇烈疼痛伴嘔吐兩天?，F(xiàn)病史：患者于前日下午1時左右出現(xiàn)上腹部疼痛，劍突下為甚。疼痛劇烈難以忍受，呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于長安縣婦幼保健院檢查血糖依次為28.4mmoll、26.9mmoll、33.3mmoll，血淀粉酶為865U。懷疑為急性重癥胰腺炎（SAP），經(jīng)過對癥治療?；颊吒雇淳徑?，并逐漸出現(xiàn)腹脹。因患者病情較重，于昨日下午2時就診于我院急診科。發(fā)病以來精神差，未進(jìn)飲食，無大小便。

2、既往史：去年十月因EPH行剖宮產(chǎn)終止妊娠。后發(fā)現(xiàn)有HBP，自服降壓藥（倍他洛克1pgbid）平時血壓控制在12080mmHg。多次復(fù)查尿常規(guī)Pro。既往無傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無藥物及食物過敏史。無外傷史。系統(tǒng)回顧：頭頸五官無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈無鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)無長期低熱、盜汗、消瘦史。無咳嗽咳痰，無呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛。下肢水腫（—）、無腹水，頭暈、

3、頭痛、暈厥。消化系統(tǒng)無噯氣、反酸、吞咽困難，無腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難，血壓增高、顏面水腫史一年。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴多尿、水腫，無顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著，無性功能改變。造血系統(tǒng)無皮膚蒼白、頭暈眼花、耳鳴、記憶力減退。無心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)、肝脾大，無骨骼痛史。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)無疼痛、關(guān)

4、節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)無頭暈、記憶力減退與語言障礙，失眠、意識障礙，皮膚感覺異常、癱瘓抽搐。精神狀態(tài)無幻覺、妄想、定向力障礙，情緒異常史。視診心前區(qū)隆起視診不滿意。觸診心尖搏動鎖中線內(nèi)0.5cm第5肋間。無震顫、無心包摩擦感。叩診心界略大，左、右濁音界如下：鎖中線與前正中線的距離為7cm聽診心律齊、心率128bpm、心音S1S2，無奔馬律，無雜音。無心包摩擦音。橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏

5、短絀、緩沖脈，血管壁彈性正常，脈率128bpm。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動及槍擊音。腹部（見?？魄闆r）肛門與直與直腸無肛裂、脫肛、瘺管與痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄與壓痛。外生殖器外生殖器陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱脊柱彎度正常，無畸行，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫、壓痛和畸形。關(guān)節(jié)活動不受限。神經(jīng)反射反射皮膚劃痕征陰性。腹壁反射、二頭肌、膝

6、腱及跟腱反射正常。Babinski(—)Oppenheim(—)，Gdon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。?？聘共坎轶w視診腹膨隆對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、胃或腸蠕動波及腫物隆起。恥骨上可見一4cm橫行手術(shù)瘢痕。觸診腹壁張力高。全腹壓痛（），以劍突下為甚，反跳痛（—）。無振水音及液波震顫，膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.5II32.5III43