重癥胰腺炎的護(hù)理

1、1,重癥胰腺炎的護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科,合肥京東方醫(yī)院,2,,定義,,,,診斷與治療,病因與病理,護(hù)理,定義,急性胰腺炎是常見的消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為 SAP。出現(xiàn)的局部和全身并發(fā)癥需要多學(xué)科的合作診治才有望成功 Sandler R S, Everhart J E, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive

2、 diseases in the United States [J].Gastroenterology,2002,122(5):1500- 1511,3,AP 全世界發(fā)病率為 4.9～73.4/10 萬，發(fā)病率有增高趨勢，美國 1988 至 2003 年間醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示AP 住院率從 40/10 萬增加至 70/10 萬，中國 20 年間發(fā)病率由 0.19%上升至 0.71%[1-3]，SAP 死亡率明顯增高，為 30%～50% 。,病

3、因,病因,4,,張娜, 張海燕, 郭曉紅. 中國近十年急性胰腺炎病因變化特點(diǎn)的 Meta 分析[J]. 中國消化病與影像雜志(電子版), 2016, 6(2):71- 75.,病理,5,,AP分類,間質(zhì)水腫性胰腺炎：炎性水腫，大多數(shù) AP 患 者胰腺表現(xiàn)為 彌漫 （偶見局部）性腫大、臨床癥狀經(jīng)

4、 常在 1 周內(nèi)消 失。 壞死性胰腺：大約 5%~10%的患者進(jìn)展為胰腺實(shí) 質(zhì)、胰周或 者兩者的壞死、表現(xiàn)為胰腺和胰周組織同時(shí)壞死,6,AP分型,根據(jù)亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識： MAP：沒有并發(fā)器官衰竭和不存在局部/全身并發(fā)癥

5、 MSAP：在短暫的器官衰竭（持續(xù)時(shí)間＜48h）或局 部/ 全身并發(fā)癥為特征，但不存在持續(xù)的器官功能衰竭 SAP：以持續(xù)的器官功能衰竭為特征，器官功能衰竭 持續(xù)時(shí)間 ＞48h Banks P A, Bollen T L, Dervenis C,

6、et al. Classification of acute pancreatitis- - 2012: revision of the Atlanta classification and defi nitions by internationalconsensus[J]. Gut, 2013, 62(1):102- 111.,7,AP分期,8,01,

7、發(fā)病2周左右可有呼衰、腎衰、休克等,急性反應(yīng)期,02,2周-2月，全身感染、真菌感染、雙重感染為主,全身感染期,03,發(fā)病2~3個(gè)月后，屬于術(shù)后特殊表現(xiàn),殘余感染去,診斷與治療,根據(jù)亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識，診斷 AP 必須符合以下 3 條中的 2 條: 1、AP 典型腹痛 （急性發(fā)作，上腹疼痛，持久而嚴(yán)重， 常放射到背部）； 2、血清脂

8、肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的 3 倍； 3、典型胰腺炎影像學(xué)特征性表現(xiàn)（增強(qiáng) CT 或腹部 超聲/磁 共振 Banks P A, Bollen T L, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis- - 201

9、2: revision of the Atlanta classification and defi nitions by internationalconsensus[J]. Gut, 2013, 62(1):102- 111.,9,診斷與治療,10,,臨床表現(xiàn),診斷與治療,11,,體征,輔助檢查,12,實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查,13,影像學(xué)檢查,簡單、胰腺彌漫性腫大胰周液體聚集,腹部超聲,最具診

10、斷價(jià)值,CT,胰腺壞死、炎癥范圍及有無游離氣體等有診斷價(jià)值,MRI/MRCP,沒有明確的 證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑的使用可以通 過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，但其可以用于預(yù) 防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[8，21]。,早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞 死率、較低的多臟器功能障礙綜合征（MODS） 發(fā)生率和病死率,診斷與治療,,14,治療,SAP 的腹腔引流和手術(shù),護(hù)理評估,15,術(shù)前評估,護(hù)理評估,16,,,,術(shù)后評估,,,,術(shù)中

11、情況,身體狀況,心理-社會(huì)狀況,1、急性疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān) 2、有液體不足的危險(xiǎn) 與炎癥滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量 嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān)4、體溫過高 胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 休克、感染、MODS、出血、胰瘺、胃腸道瘺,護(hù)理診斷/問題,17,護(hù)理目標(biāo),18,護(hù)理措施—術(shù)前/非手術(shù)

12、治療,19,護(hù)理措施—術(shù)前/非手術(shù)治療,20,護(hù)理措施—術(shù)后護(hù)理,21,護(hù)理措施—引流管的護(hù)理,22,引流管種類,胃管,腹腔雙套管,胰周引流管,空腸造瘺管,尿管,護(hù)理措施—引流管的護(hù)理,23,2,,緊密連接、妥善固定，定期更換,1,,注明管道名稱及置管時(shí)間，明確部位及作用,3,,觀察記錄顏色、性狀和量，定期擠壓，保持暢,護(hù)理措施—引流管的護(hù)理,腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：沖洗脫落壞死的組織、黏稠的膿液或血塊。 1

13、、持續(xù)腹腔灌洗：0.9%NS+抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用20-30滴/分。 2、保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引，不可過大，以免損傷內(nèi)臟及血管。 3、觀察：開始是含壞死組織、膿液或血塊的暗紅色混濁液體 2-3日 顏色逐漸變淡、清亮。,24,引流液呈血性，伴脈速、血壓下降，應(yīng)考慮大

14、血管腐蝕破裂引起繼發(fā)出血，需及時(shí)通知醫(yī)生并做急診手術(shù)的準(zhǔn)備,護(hù)理措施—引流管的護(hù)理,4、維持出入液量平衡 5、拔管的護(hù)理:,25,腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,體溫維持正常10日左右,腹腔引流液少于5ml/d,引流液淀粉酶測定值正常,護(hù)理措施—引流管的護(hù)理,26,妥善固定,避免拖拉、防止管路脫出,,保持管道通暢,4h/次，堵塞時(shí)負(fù)壓抽吸,,營養(yǎng)液注意事項(xiàng),現(xiàn)用現(xiàn)配，速、溫、濃及不

15、良反應(yīng),,,,,空腸造瘺管,護(hù)理措施—并發(fā)癥的護(hù)理,27,護(hù)理措施—并發(fā)癥的護(hù)理,28,,,,嘔血黑便血便,護(hù)理措施—出血的護(hù)理,29,護(hù)理措施—并發(fā)癥的護(hù)理,30,胰腺管損傷或破裂所致,腹脹、持續(xù)腹痛、發(fā)熱，流出無色清亮液體,A級瘺：最常見，暫時(shí)性，無臨床意義B級瘺：常需禁食，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，可能使用生長抑素C級瘺：需禁食，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，使用生長抑素,護(hù)理措施—胰瘺的護(hù)理,31,護(hù)理措施—胃腸道瘺的護(hù)理,32,胰

16、液的消化和感染壞死病灶的腐蝕可使胃腸道壁壞死、穿孔發(fā)生腸瘺,,護(hù)理措施—胃腸道瘺的護(hù)理,33,引流管或創(chuàng)口有消化液、食糜、食物殘?jiān)?竇道加壓造影示竇道及消化道相通,口服或經(jīng)造瘺管注入亞甲藍(lán)從創(chuàng)口或竇道引出,胃腸道造影示瘺口及瘺口遠(yuǎn)端腸道情況,當(dāng)患者出現(xiàn)以上任一即可診斷,護(hù)理措施—胃腸道瘺的護(hù)理,34,護(hù)理措施— 健康教育,35,,,休息活動(dòng),,,,,,,減少誘因,,,,,,,合理飲食,,,,,控制血糖及血脂,,,,,,,,復(fù)診