腹部外傷患兒的處理講訴

1、腹部外傷患兒的處理,許曉娜,2024/3/9,,2024/3/9,在1-15歲的死亡兒童中，約一半是創(chuàng)傷導(dǎo)致，而因創(chuàng)傷入院的小兒中約10%有腹部損傷，多數(shù)腹部創(chuàng)傷同時(shí)伴有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如實(shí)質(zhì)性臟器損傷可因大出血而導(dǎo)致死亡，空腔臟器受損破裂可因嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命，因此早期正確的診斷和處理是降低腹部創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵。,,2024/3/9,,2024/3/9,一、小兒腹部解剖特點(diǎn),小兒腹部的解剖特點(diǎn)決定了其易于受到傷害；交通事故是導(dǎo)

2、致傷害的最主要原因。小兒腹部隆凸，前后徑短，腹壁薄，腹肌力量差，松懈的腹壁無(wú)保護(hù)性，抗衡或減弱外力的力量差。小兒膈肌平坦，肋弓高位，腹腔中固體器官體積相對(duì)大，肝脾下級(jí)低于肋弓，缺乏有效的保護(hù)，防御能力差。小兒腹腔臟器柔嫩，輕微外傷即可受傷。小兒這些特有的解剖特點(diǎn)，決定了當(dāng)遭受同等外力時(shí)，兒童較成人更易發(fā)生腹部閉合性損傷。,2024/3/9,二、腹部外傷分類與病因,閉合性腹部外傷 小兒常見(jiàn)的損傷類型，占95％。致傷原

3、因多為交通事故及生活外傷。小兒腹腔內(nèi)臟損傷以實(shí)質(zhì)性臟器為主，其中肝和脾外傷最常見(jiàn)。 開(kāi)放性腹部外傷 此類損傷在小兒少見(jiàn)，僅占5％，致傷原因多為銳器致傷，而火器傷、爆炸傷較少發(fā)生于小兒。,2024/3/9,,2024/3/9,,1、交通事故是導(dǎo)致小兒腹部損傷的主要病因，占腹部損傷的70％左右，交通事故致傷包括兩種情景的損傷。 ◆機(jī)動(dòng)車撞傷：指兒童在戶外活動(dòng)時(shí)被行馳的汽車撞傷，稱之為“車撞人”， 這是引起小兒腹部損傷

4、的首位病因。 ◆機(jī)動(dòng)車事故：指兒童坐在行馳的汽車內(nèi)，機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通意外，如撞車、翻車、急剎車等，造成車內(nèi)人員受傷，稱之為“人撞車”。在發(fā)達(dá)國(guó)家這是兒童創(chuàng)傷的首位因素。 在我國(guó)占到腹部致傷原因中的12％。2、墜落傷：高處墜落是兒童腹部損傷的第二位原因。占致傷原因的10％。3、自行車傷：自行車造成的腹部損傷以自行車扶手?jǐn)D壓、撞擊腹部臟器常見(jiàn)。4、消化道異物 小兒特有的致傷原因，多發(fā)生于嬰幼兒，可造成消化道梗阻、出血、穿孔

5、。 5、產(chǎn)傷 小兒特有的致傷原因，新生兒分娩時(shí)受狹窄的產(chǎn)道擠壓，或助產(chǎn)、人工呼吸手法不當(dāng)，可引起腹腔臟器損傷。,2024/3/9,三、腹部外傷臨床表現(xiàn),全身狀況的密切觀察對(duì)于腹部外傷病情判斷至關(guān)重要；同時(shí)應(yīng)注意局部體征及系統(tǒng)的變化。 ◆神志 表現(xiàn)為哭鬧、驚恐、躁動(dòng)、拒絕回答問(wèn)題，為判斷小兒神志的改變帶來(lái)一定的困難。若傷后患兒即哭鬧，能夠正確回答姓名、年齡等簡(jiǎn)單問(wèn)題，則為神志清楚的表現(xiàn)。若患兒不哭不鬧、呼喚不

6、醒、抱起無(wú)反應(yīng)，則診為神志不清?！裘嫔?觀察有無(wú)蒼白，查看呼吸是否平穩(wěn)，觸摸手足是否濕冷，測(cè)量脈搏與血壓，早期因疼痛脈搏加快，血壓正?；蚱?，稍后恢復(fù)正常；如有失血，隨失血量的增加脈搏再次加快，但變?nèi)酰砂l(fā)生血壓下降，甚至休克?！粜菘?小兒腹腔臟器損傷后，休克發(fā)生早、進(jìn)展快、程度重。小兒休克早期可表現(xiàn)與平常反差極大。燥動(dòng)不安，多說(shuō)多語(yǔ)，從床上掙扎坐起，不配合治療。晚期休克表現(xiàn)為表情淡漠、沉默不語(yǔ)、意識(shí)喪失。兒童低血容

7、量休克的征象是心動(dòng)過(guò)速、肢端厥冷、脈搏細(xì)弱。繼之血壓下降、神志遲鈍、面色蒼白、全身冷汗。,2024/3/9,局部體征,◆傷口 ◆腹部體征●腹脹 是小兒腹部損傷常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。 ●腹膜刺激征 腹部壓痛、肌緊張、反跳痛是腹部損傷的常見(jiàn)征象?！衲c鳴音 對(duì)于判斷小兒腹部損傷嚴(yán)重程度極有幫助，腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷導(dǎo)致腹內(nèi)積血及空腔臟器損傷導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，都可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。

8、●腹痛 腹痛是腹部臟器損傷首發(fā)和主要的癥狀，實(shí)質(zhì)臟器損傷引起的腹痛范圍局限、程度較輕，而空腔臟器損傷所致的腹痛范圍廣泛、疼痛嚴(yán)重。 消化道癥狀 小兒消化道敏感性強(qiáng)，輕微刺激就可引起惡心、嘔吐。腹部損傷后惡心、嘔吐為常見(jiàn)癥狀，空腔臟器損傷此癥狀更為明顯。泌尿系統(tǒng)癥狀 血尿提示有泌尿系統(tǒng)損傷。下腹受傷后無(wú)尿，膀胱叩診無(wú)實(shí)音，可能有膀胱破裂。,2024/3/9,四、相關(guān)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)：測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)

9、數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷致腹腔內(nèi)出血有診斷意義。若紅細(xì)胞壓積小于30％，為休克即將發(fā)生的跡象，提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。2、血淀粉酶：胰腺損傷病人，血清淀粉酶增高。肝功能檢查：肝膽損傷病人，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均可增高，并可作為判斷愈合的指標(biāo)。3、尿常規(guī)：鏡下血尿應(yīng)考慮泌尿系損傷，尿淀粉酶增高考慮胰腺損傷。,,2024/3/9,,影像學(xué)檢查●X線攝影 是腹部創(chuàng)傷的常規(guī)檢查方法。 ●腹部超聲

10、檢查 B超已成為小兒腹部損傷的首選檢查方法。 ●腹部CT檢查 CT檢查可以提供精確的損傷部位、范圍、程度的信息，具有高度敏感性和特異性，可作為選擇非手術(shù)治療及手術(shù)治療的判斷依據(jù)?！窀共縈RI檢查 MRI在腹部創(chuàng)傷的診斷中更具有優(yōu)勢(shì)，可利用矢狀位、冠狀位等多方位觀察，對(duì)微小的損傷改變和少量的出血做出明確的判斷。,2024/3/9,五、治療與護(hù)理,院前救護(hù)●現(xiàn)場(chǎng)呼救 受傷尚未確定傷

11、情時(shí)，盡量不要盲目搬動(dòng)患兒，保持平臥體位?！瘳F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 首先判斷病兒有無(wú)生命危險(xiǎn)，初步識(shí)別傷情。快速簡(jiǎn)單詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)。詢問(wèn)傷痛位置，觀察是否清醒，能否正確回答問(wèn)題，肢體能否移動(dòng)。 如暴力作用于腹部史，腹部有撞擊痕跡，訴腹痛，都應(yīng)高度警惕腹部臟器損傷?！瘳F(xiàn)場(chǎng)急救 根據(jù)傷情予止血、包扎、固定。腹部開(kāi)放性傷口應(yīng)覆蓋清潔毛巾、布單等，腸管脫出腹外，不可送回腹腔，以清潔濕布覆蓋，急送醫(yī)院?！褶D(zhuǎn)運(yùn) 注意盡

12、量保持平臥位，大兒童身體下方放置一塊木板，嬰幼兒則2人雙手平鋪從患兒身體下方托起，汽車轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)將患兒平放在坐椅上，注意保護(hù)腹部，避免碰撞。,2024/3/9,,院內(nèi)治療護(hù)理——休克復(fù)蘇 小兒腹部外傷對(duì)生命威脅最大的是出血引起的失血性休克。早期、快速、足量的液體復(fù)蘇是預(yù)防及治療失血性休克的關(guān)鍵?！糨斠和贰糨斠侯愋?小兒液體復(fù)蘇的類型首選等張晶體液為佳，推薦使用2:1液，也可選用等張生理鹽水?dāng)U容。復(fù)蘇實(shí)質(zhì)性臟器

13、損傷引起的失血性休克，血液是最好的膠體液，當(dāng)患兒有明顯的失血征象時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地輸血?！糨斠毫?小兒腹部損傷的液體復(fù)蘇，建議以輸入3個(gè)治療量（每個(gè)治療量20ml/kg）為血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的參數(shù)，給予二個(gè)治療量后，如休克緩解，可改為輸入生理維持量，如不能使血壓穩(wěn)定，即應(yīng)迅速施行剖腹探查術(shù)。所以兒童以液體復(fù)蘇量60mL/kg作為剖腹探查的啟動(dòng)值。 ◆輸液速度 小兒快速輸液階段，以每小時(shí)20ml/kg速度輸入，加壓快速

14、輸液則每次以30ml/kg為標(biāo)準(zhǔn)。休克緩解，應(yīng)減慢輸液速度，以免引發(fā)心衰和肺水腫。嬰幼兒安全滴注速度為9ml/kg.h，兒童為8ml/kg.h。,2024/3/9,,絕對(duì)臥床休息 小兒易動(dòng)好玩，臟器損傷未完全愈合或血腫未吸收時(shí)，輕微碰撞可造成再損傷。一般實(shí)質(zhì)器官損傷需臥床2～3周，空腔器官破裂術(shù)后臥床1～2周，復(fù)查B超或CT顯示損傷明顯好轉(zhuǎn)，血腫逐漸吸收后，方可下床活動(dòng)，病情穩(wěn)定后可出院，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)2～3個(gè)月。禁食

15、 必要時(shí)胃腸減壓,小兒腹部損傷后的觀察期應(yīng)嚴(yán)格禁食，一旦病情加重則緊急施行剖腹探查術(shù)。尤其是傷后出現(xiàn)腹脹、疑為消化道穿孔及腹腔積血較多時(shí)，應(yīng)予胃腸減壓。預(yù)防性廣譜抗菌素應(yīng)用 腹部損傷引起的繼發(fā)感染多由革蘭陰性桿菌和厭氧菌引起，如廣譜青霉素、頭孢三代、頭孢四代、甲硝唑等。止血藥物 小兒經(jīng)靜脈聯(lián)合使用多種止血藥達(dá)到止血目的。 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜能緩解患兒的恐懼，避免燥動(dòng)加重出血，利于

16、腹部檢查。小兒可采腹靜脈推注安定、肌注魯米鈉或10％水合氯醛灌腸等方式鎮(zhèn)靜。肌肉注射破傷風(fēng),2024/3/9,手術(shù)護(hù)理,手術(shù)指征腹部創(chuàng)傷后按臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性及休克復(fù)蘇效果決定開(kāi)腹探查的指征。 ●搶救性開(kāi)腹類 ●準(zhǔn)備后開(kāi)腹類 ●觀察后開(kāi)腹類,2024/3/9,,術(shù)前護(hù)理同非手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理 ◆腹部手術(shù)后 必要時(shí)行持續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)止。如果有胃腸造瘺，也應(yīng)同時(shí)用吸引

17、器負(fù)壓吸引，吸引時(shí)間與前者相同，當(dāng)造瘺目的完成后，造瘺管一般最早可在二周后拔除?！粜g(shù)后禁食，但要靜脈輸入適量的液體和電解質(zhì)溶液，維持營(yíng)養(yǎng)和水電介質(zhì)平衡。有貧血和低蛋白血癥者要適當(dāng)?shù)妮斎胙獫{、全血或水解蛋白，待胃腸功能恢復(fù)后，才能逐步口服流質(zhì)、半流質(zhì)食物。◆廣譜抗菌素的全身應(yīng)用或聯(lián)合使用，一般到炎癥消退為止。◆腹腔引流物應(yīng)在術(shù)后4～5天取出?！舾共渴中g(shù)后患兒，在病情穩(wěn)定后，宜早期下床活動(dòng)，以防術(shù)后腸粘連。,2024/3/9

18、,出院指導(dǎo),外傷后限制生理活動(dòng)的安全期限無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般以影像愈合作為兒童恢復(fù)正常生理活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。小兒嚴(yán)重?fù)p傷、肝修補(bǔ)術(shù)后、血腫吸收期應(yīng)臥床1個(gè)月，限制劇烈活動(dòng)2～3個(gè)月。,2024/3/9,六、預(yù)防,●新生兒組 以預(yù)防產(chǎn)傷為主，接生時(shí)手法應(yīng)輕柔，避免粗暴擠壓及撞擊腹部?！駤雰航M 重點(diǎn)防范墜落傷，防止小兒墜床、跌地，嬰兒床應(yīng)設(shè)有護(hù)欄，嬰兒站立行走時(shí)要保持在家長(zhǎng)的視線中。小兒身邊不要放置易吞食的小物品

19、?！裼變航M 家長(zhǎng)對(duì)該年齡組小兒的管理、看護(hù)尤為重要?！駥W(xué)齡前組 家庭、幼兒園、社區(qū)應(yīng)聯(lián)合起來(lái)教育他們，樹(shù)立自我保護(hù)意識(shí)，進(jìn)行交通安全輔導(dǎo)，告誡高處墜落的危險(xiǎn)，引導(dǎo)他們渡過(guò)危險(xiǎn)期?！駥W(xué)齡兒組 應(yīng)以交通安全教育為主，此年齡組兒童應(yīng)具備安全常識(shí)、生活常識(shí)、交通常識(shí)、急救常識(shí)。正確的引導(dǎo)可避免意外傷害的發(fā)生。,謝謝大家！,2011年11月24日,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。