發(fā)熱講訴

1、發(fā) 熱,,定　義,,,,發(fā) 熱,是機體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認為，腋溫>37℃、口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃,正常人體體溫范圍,,,,腋窩溫度,口腔溫度,直腸內(nèi)溫度,比口腔溫度略低0.2～0.4℃,36.3 ～37.2℃,比口腔溫度稍高0.3～0.5℃,直腸體溫最準確,正常人體溫生理變異,略高于正常波動范圍＜1℃,病理生理機制,

2、發(fā) 熱,,內(nèi)源性致熱原（endogenous pyrogen）,,,,發(fā)熱的發(fā)生機制,1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外 源性和內(nèi)源性兩大類。 (1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞 死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體 溫調(diào)

3、節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、 嗜酸性粒細胞和單核。吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生 并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機制引起發(fā)熱。,(2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)： 又稱白細胞致熱源(1eukocytic pyrogen)，如白介素 (IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦 脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞

4、的體溫調(diào)定點 (setpoint)，使調(diào)定點(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須 對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌 因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床 表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神 經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。 這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起 發(fā)

5、熱。,2．非致熱源性發(fā)熱 見于： ①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出 血、炎癥等； ②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、 甲狀腺功能亢進癥等； ③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、 心力衰竭等。,引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。 1．感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體

6、如病毒、細菌、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是 急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出 現(xiàn)發(fā)熱。,病因與分類,發(fā)熱的感染性病因,2．非感染性發(fā)熱(noninfective fever) 主要有下列幾類原因： (1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收： ①機械性、物理或化學性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi) 出血、大血腫、大面積燒傷等；

7、 ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗 死或肢體壞死； ③組織壞死與細胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等 (2)抗原—抗體反應(yīng)： 如風濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。,(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。 (4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭 而引起的發(fā)熱，一般為低熱。

8、 (5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常： ①物理性，如中暑； ②化學性，如重度安眠藥中毒； ③機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引 起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。 (6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的 體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常 伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬

9、功能性發(fā)熱性范疇。 常見的功能性低熱有：,①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或 體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體 溫波動范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。 ②感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱 不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功 能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機體抵抗力降低導(dǎo)致潛在 的病灶(如結(jié)核)活動或其他新感

10、染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 ③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此 反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié) 中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育 不全者發(fā)生。 ④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng) 前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。,發(fā)熱的非感染性病因,,,發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。 1．傳染性發(fā)熱

11、 (1)病毒：常見的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風 疹病毒、腺病毒等。 2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、人類輪狀病毒、腸道腺病毒等。 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、

12、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細 胞病毒、EB病毒等。 5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒 6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類嗜T細 胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等。,(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下： 1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿

13、及生殖系統(tǒng) 感染)。 2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。 3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹傷 寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病 原體)等。(3)細菌：常見的致病菌包括以下幾種： 1)球菌：陽性球菌

14、有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球 菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等 2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門菌族 的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌 、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。,3)弧菌屬與彎曲菌屬：①弧菌：如霍亂弧菌、副溶

15、血性弧菌 ②彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎曲菌。 4)棒狀桿菌屬：如白喉桿菌。 5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。 6)動物源性細菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌 7)其他細菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團菌，銅綠假單 胞菌等。 8)厭氧菌感染與疾?。?①中樞神經(jīng)感染：消化鏈球菌

16、、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭 桿菌。②呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈 球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。③心內(nèi) 膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。④泌尿、生殖系統(tǒng)感 染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類桿菌、消化鏈球菌。⑤腹膜炎：脆 弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。 ⑥肝膿腫：產(chǎn)黑素類桿菌、,(4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母類真菌；如新型隱球菌。 2)

17、酵母樣真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如組織胞漿菌。 4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。 5)細菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。 (5)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、 鉤端螺旋體。 (6)寄生蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、旋毛蟲、溶組 織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等。,,梭桿

18、菌。⑦膽道感染：產(chǎn)黑素類桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜 梭菌。⑧敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。,2．非傳染性發(fā)熱 (1) 結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈 炎、風濕熱、Still病。 (2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結(jié)腸癌、肺癌。 (3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土?、白血病、急性溶血。 (4)無菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷

19、、急性 心肌梗死。 (5)內(nèi)分泌、代謝疾病：如甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)危象、嗜 鉻細胞瘤危象、急性痛風。 (6)變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱。 (7)中樞神經(jīng)性高熱：如中暑、中風。,發(fā)熱的診斷,根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2 °C，

20、肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37 °C。低熱：體溫37.3~38 °C中等度發(fā)熱：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 °C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長期低燒：低燒超過1個月以上,發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦

21、脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病， 喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病 高溫車間易中暑,熱 型,稽留熱：體溫恒定的維持于３９～４０°C以上，達數(shù)天或數(shù)周，２４小時體溫波動范圍不超過１&

22、#176;C，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 弛張熱：體溫常在３９°C以上，波動幅度大，２４小時內(nèi)波動范圍超過２°C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核等。 間歇熱：體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)１至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫逐漸上升達３９°C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸

23、升高，如此反復(fù)多次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、 Still病。 回歸熱：體溫急驟升至３９°C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱等。,稽留熱,弛張熱,波狀熱,回歸熱,不規(guī)則熱,發(fā)熱常見癥狀和體征（一）,１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)

24、等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ＡＲＤＳ。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱

25、伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。,發(fā)熱常見癥狀和體征（二）,6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６

26、日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾病：Ａ、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時白細胞計數(shù)正常但嗜酸性細胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色

27、葡萄球菌敗血癥，皮疹特點為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。,發(fā)熱常見癥狀和體征（三）,7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體病：發(fā)熱伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾病：高熱伴有出血、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細胞增

28、生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。,發(fā)熱常見癥狀和體征 （四）,8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細胞增多考慮傳染性單核細胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤,發(fā)熱的常見癥狀

29、和體征（五）,9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血、皮膚色素沉著見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)熱與心率無平行關(guān)系體溫升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見于甲亢、風濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。,發(fā)熱的常見癥狀和體征（六）,１１、長期低熱午后低熱、夜間

30、盜汗見于活動性結(jié)核長期低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結(jié)締組織病長期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克１３、發(fā)熱伴有明顯肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等,輔助檢查,血白細胞及中性比例增高提示細菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚細胞增多提示白血病，異性淋巴細胞增多提示傳單尿常規(guī)便常規(guī)其它：根據(jù)病史、癥狀、體征提供

31、做相應(yīng)檢查。,發(fā)熱的處理,１、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴密監(jiān)測，同時積極尋找病因，進行對因治療２、降溫（１）物理降溫：冰袋（２）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉爾（賴氨匹林 ）等（３）高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療。（４）其它：支持治療。,發(fā)熱病人注意事項,應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭 關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染