腦外傷患者護(hù)理查房

1、腦外傷患者護(hù)理查房——張超,,,主要內(nèi)容,,大腦解剖,1,2,定義、病因、臨床表現(xiàn),3,患者基本情況,4,病史,5,體格檢查及輔助檢查,6,并發(fā)癥,7,護(hù)理診斷/護(hù)理問題,8,護(hù)理措施,大腦解剖,,定義、病因、臨床表現(xiàn),概念：指由于外物造成的、頭腦部肉眼可見的傷，一般可引起嚴(yán)重的后果。腦外傷常引起不同程度的永久性功能障礙。這主要取決于損害是在腦組織的某個(gè)特定區(qū)域（局灶性）還是廣泛性的損害（彌散性）。不同區(qū)域的腦損害可引起不同的癥狀，

2、局灶性癥狀包括運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、視覺、聽覺異常等癥狀。而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或?qū)е乱庾R模糊和昏迷。病因：1.突然的頭部加速運(yùn)動(dòng)，與猛擊頭部一樣可引起腦組織損傷。 2.頭部快速撞擊不能移動(dòng)的硬物或突然減速運(yùn)動(dòng)也是常見的腦外傷原因。 3.受撞擊的一側(cè)或相反方向的腦組織與堅(jiān)硬而凸起的顱骨發(fā)生碰撞時(shí)極易受到損傷。加速-減速損傷有時(shí)也稱為對側(cè)沖擊傷。臨床表現(xiàn)：1.腦振蕩綜合癥 腦振蕩后出現(xiàn)短

3、暫意識喪失，一般30分鐘內(nèi)恢復(fù)。醒后病人對受傷當(dāng)時(shí)情景和傷前片刻情況不能回憶。病人可有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩(wěn)，缺乏自信，注意渙散，植物神經(jīng)癥狀如皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈搏緩慢，呼吸淺慢等。2.腦外傷所致昏迷 腦外傷后會發(fā)生久暫不一的昏迷，昏迷至恢復(fù)清醒過程，中間可有昏睡，渾濁，譫妄等。意識障礙時(shí)輕時(shí)重呈波動(dòng)性。3.腦外傷所致譫妄 譫妄一般由昏迷或昏睡轉(zhuǎn)來。有些病人在譫妄時(shí)的行為反映

4、病前職業(yè)特點(diǎn)。許多病人表現(xiàn)抵抗，吵鬧，不合作，另一些更具攻擊性。可有恐怖性幻視，嚴(yán)重的病人可有混亂性興奮，甚至強(qiáng)烈沖動(dòng)性暴力行為。譫妄可被蒙眬和夢樣狀態(tài)等其他意識障礙所代替。4.腦外傷所致遺忘綜合癥 其最顯著的特點(diǎn)是遺忘基礎(chǔ)上的虛構(gòu)，病人常易激惹。其持續(xù)時(shí)間比酒精中毒性遺忘綜合征要短。5.腦外傷所致硬膜下血腫 可在受傷后很快發(fā)生，常見頭痛和嗜睡。偶爾伴有譫妄性運(yùn)動(dòng)性興奮，約半數(shù)病人有視乳頭水腫。慢

5、性硬膜下血腫的特點(diǎn)是嗜睡，遲鈍，記憶減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)全面性癡呆癥狀，部分病人腦脊液壓力輕度升高，蛋白定量增加，外觀呈黃色。6.腦外傷所致肺部感染 腦外傷病人的咳嗽反應(yīng)消失，不能將肺深部痰液咳出，久之氣管纖維擺動(dòng)也退化，加重痰液聚集，引發(fā)墜積性肺炎。,患者基本情況,姓名：趙成貴性別：男年齡：50歲入院時(shí)間：2019-01-19住院號：2019002615床號：2006職業(yè)：農(nóng)民婚姻狀況：已婚,病史,主訴

6、：車禍致頭部外傷后頭痛、頭暈一小時(shí)余，伴頭皮破損流血家族史：無。既往史：患者平素體健。無疾病史、傳染病史、過敏史等五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估六心理狀態(tài)：（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況）因患者暫無語言能力，無法評估,,現(xiàn)病史（診斷）：入院后急查頭部CT示“右顳頂部硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顳頂骨骨折、頭皮血腫”，胸部腹部C

7、T提示未見明顯異常。（當(dāng)天）09：30在氣管插管全麻下行“右顳頂部開顱血腫清除術(shù)+顱骨板復(fù)位術(shù)”。手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入ICU病室監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，帶入氣管插管一根，尖端距門齒24cm接呼吸機(jī)輔助呼吸，帶入右硬膜外引流管一根，引流出血性液體，帶入留置導(dǎo)尿管一根、記出入水量，監(jiān)測血壓血糖，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。同時(shí)給予止血、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)，護(hù)胃、護(hù)肝等對癥治療。,體格檢查,生命體征：體溫：36.6℃，脈搏：66次/分，

8、規(guī)則。血壓：115/69mmHg。一般情況：發(fā)育正常，表情無，體型無力，平車推入，被動(dòng)體位，神志昏迷。皮膚、粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血、無水腫、無肝掌、蜘蛛痣。無淋巴結(jié)腫大。頭發(fā)分布正常。眼：無突眼，眼瞼正常，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等圓等大2.5mm，對光反射遲鈍。耳：外耳道無分泌物。鼻：無鼻翼扇動(dòng)，無分泌物，無副鼻竇壓痛。頸部：無頸部強(qiáng)直，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，甲狀腺正常，血管

9、雜音無。胸廓無畸形。,輔助檢查,1.X線平片判斷骨折、顱縫分離、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)異物。2.CT掃描十分重要的手段，可以顯示血腫、挫傷、水腫的存在及范圍，也可看到骨折、積氣等，必要時(shí)可多次動(dòng)態(tài)掃描，以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾，顯像欠佳。3.MRI（磁共振成像）雖然在急性期極少使用，但如后顱窩病變在CT顯示不佳時(shí)要考慮應(yīng)用。對顱內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)顯像優(yōu)于CT，可用在病情穩(wěn)定后判斷受傷范圍和估計(jì)預(yù)后。4.腰椎穿刺可

10、以測定顱內(nèi)壓和化驗(yàn)?zāi)X脊液。顱腦損傷伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可以通過腰穿釋放血性腦脊液，同時(shí)又是一種重要的治療手段。5.腦血管造影已較少于用顱腦損傷診斷，但當(dāng)懷疑有血管病變時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用該檢查。無CT機(jī)時(shí)可根據(jù)血管形態(tài)確定血腫存在。6.其他檢查手段超聲波、腦電圖、放射性核素成像等意義不大，很少直接用于顱腦損傷的診斷。,并發(fā)癥,1.腦損傷常引起不同程度的永久性功能障礙。這主要取決于損害是在腦組織的某個(gè)特定區(qū)域（局灶性）還是廣泛性的損害

11、（彌散性），不同區(qū)域的腦損害可引起不同的癥狀，這些特殊的局灶性癥狀有助于醫(yī)生確定損傷部位，局灶性癥狀包括運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、視覺、聽覺異常等癥狀，而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或?qū)е乱庾R模糊和昏迷。2.嚴(yán)重的腦外傷患者有時(shí)會導(dǎo)致遺忘，患者不能回憶意識喪失前后的事情，而一周內(nèi)清醒的患者往往可以恢復(fù)記憶。有些腦外傷（即使很輕微）會引起腦外傷后綜合征，在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，患者感頭痛和記憶障礙等。3.嚴(yán)重的腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內(nèi)的神

12、經(jīng)、血管及其他組織。神經(jīng)通路受到破壞，或引起出血、水腫。顱內(nèi)出血和腦水腫使顱腔內(nèi)容物增大，但顱腔本身不能相應(yīng)擴(kuò)大，其結(jié)果是顱內(nèi)壓力升高，腦組織進(jìn)一步遭到破壞，這時(shí)，顱內(nèi)壓力增加將腦向下推移，迫使上部的腦組織和腦干進(jìn)入與之相聯(lián)的孔道，這種情況稱作腦疝。小腦和腦干可從顱底的孔道向脊髓移位，因?yàn)槟X干有維持呼吸和心跳的重要功能，所以腦疝常常是致命的。,護(hù)理診斷/護(hù)理問題,護(hù)理診斷1：再出血，腦疝 與腦外傷導(dǎo)致的顱高壓有關(guān)護(hù)理診斷2：呼吸機(jī)相關(guān)

13、性肺炎 與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān),護(hù)理措施,護(hù)理診斷1：潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者出現(xiàn)再出血或腦疝征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施體位：抬高床頭30º，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；

14、密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的 CT 掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。,護(hù)理措施,護(hù)理診斷2：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-與患者意識障礙及使用呼吸機(jī)有關(guān)、護(hù)理

15、目標(biāo)：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生護(hù)理措施：(1)固定氣管插管，避免人工氣道脫落，謹(jǐn)防呼吸機(jī)管路牽拉導(dǎo)致意外脫管。交接班時(shí)檢查氣管插管置管深度、氣囊壓力等，患者煩躁有拔管傾向者必要時(shí)約束或鎮(zhèn)靜。 (2)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，吸痰前打開呼吸機(jī)吸痰按鈕，血氧飽和度>90％時(shí)再進(jìn)行吸痰，若患者氧儲備較差則采取密閉式吸痰，吸痰持續(xù)時(shí)間不超過15 s，吸痰過程中注意觀察患者的痰液的量、顏色、粘稠度，注意氣道濕化。 (3)進(jìn)行吸痰護(hù)理操作中根

16、據(jù)患者病情及吸痰管內(nèi)徑選擇合適吸引壓力，壓力過大易損傷氣道粘膜，導(dǎo)致肺泡萎陷，壓力過小會延長吸引時(shí)間或反復(fù)吸引，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力上升，誘發(fā)顱內(nèi)再出血。 (4)于操作前后執(zhí)行手衛(wèi)生制度及無菌吸痰操作規(guī)程，按照氣道、口鼻腔順序吸痰。,護(hù)理措施,護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿、消化系及顱內(nèi)感染）護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染，防止因感染造成的器官衰竭甚至死亡。護(hù)理措施：定時(shí)監(jiān)測體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺

17、部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理、嚴(yán)格無菌操作；加強(qiáng)會陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀察大小便的顏色、性狀和量；體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；給予敏感抗生素抗感染治療。,護(hù)理措施,護(hù)理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護(hù)理措施： 定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電