兒科急腹癥講訴

1、小兒急腹癥,,小兒急腹癥,小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,易于誤診。,一病史,1、腹痛的起病方式 ① 若患兒病前無(wú)任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。 ② 若腹痛起病迅速--開始中度嚴(yán)重而很快惡化--考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄

2、或出血性壞死性小腸炎。 ③ 漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。,,2、 腹痛性質(zhì)① 持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起，常見有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟穿孔。② 陣發(fā)性疼痛 多為梗阻病變引起，常見有腸套疊、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。③ 持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。④ 疼痛部

3、位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至?xí)幉?。急性闌尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過(guò)程。,,3、 食欲不振，惡心及嘔吐 食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細(xì)分析這些癥狀的特征對(duì)獲得正確的診斷有很大價(jià)值。,,4、 腹瀉、便秘 在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是常見的，但其變化卻是無(wú)定的。若能十分肯定患兒在24-48小時(shí)內(nèi)未曾排氣排

4、便，即有一定程度的腸梗阻。若無(wú)嘔吐及無(wú)腹脹，則腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個(gè)主要癥狀。,二、 體格檢查,檢查注意點(diǎn) 1、爭(zhēng)取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動(dòng)，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。 2、 使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。 3、檢查手法輕柔。檢查手法過(guò)重，常出現(xiàn)假陽(yáng)性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并

5、輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應(yīng)。 4、反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)多次檢查，反復(fù)比較，方能確定診斷。,小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型,1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。　　2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。　　3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。,小兒患腹痛，可

6、按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型,4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過(guò)敏性紫癜等。5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。,從年齡看腹痛,新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無(wú)肛。新生兒生后嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)胎糞——高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無(wú)胎糞——肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)

7、腸。一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦——（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。,從年齡看腹痛,8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。2－3歲陣發(fā)哭鬧嘔吐——粘連梗阻或嵌疝。4－5歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嬰兒腸脹氣　　表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過(guò)食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。腸痙攣,X線檢查,為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下

8、積氣，應(yīng)考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣為機(jī)械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時(shí)顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。,B超檢查,B超具有無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)、影像清晰、簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對(duì)腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在2～3CM以上者均可

9、探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。,CT,懷疑肝脾胰損傷時(shí)可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤(rùn)及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時(shí)作為輔助方法選擇應(yīng)用。,兒內(nèi)科疾病,腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆?、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、

10、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。,．腹外疾病　呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟ^(guò)敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾?。ǖ脱前Y、尿毒癥、卟啉?。?、傳染?。▊?、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等,兒外科疾病,急性闌尾炎、胃和十二指腸潰

11、瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。,四、 外科急腹癥的診斷線索,1） 任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時(shí)以上，應(yīng)認(rèn)為有外科情況，直至被否定為止。 2） 疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見的，有外科情況時(shí)疼痛常出現(xiàn)于 嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。

12、 3） 腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問(wèn)題，需外科處理。,,4） 腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。 5） 腹部有腸型及腫塊。 6） 腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說(shuō)明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。,嬰幼兒闌尾炎,10－12歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因?yàn)橐坏┒氯讐木掖┛祝瑧?yīng)早期手術(shù)。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常

13、見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時(shí)，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無(wú)嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉－——可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動(dòng)，醫(yī)生兩手同時(shí)按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說(shuō)明有壓痛，此時(shí)左手用力按左下腹，患兒置之不理說(shuō)明余腹無(wú)壓痛。查體壓痛點(diǎn)比**高，有腹肌緊張（如無(wú)緊張可以摸到髂動(dòng)脈搏動(dòng)）。,嬰幼兒闌尾炎,要重復(fù)檢查（就診時(shí)，查血后，入院后），三次一致，可以確認(rèn)，

14、如果有一次無(wú)壓痛，不能確診。入睡后查體比較準(zhǔn)確，可以10％水合氯醛口服，1歲8－10ml每次，3歲12－15ml每次。查體看：淺層－腸形有無(wú)，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，感覺(jué)直腸右側(cè)壁有無(wú)觸痛和灼熱感。必要時(shí)腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要?？梢杂肂超。,腸套疊,80％小于2歲的肥胖兒，4－10月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。**多為憩

15、室腫瘤息肉等。回－盲型多見占90％。少見套有闌尾套，盲腸袋套，乙－直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時(shí)有數(shù)分鐘（隨病程進(jìn)展有變化），有間歇期，20－60分。腹痛開始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁－胃液－膽汁－糞水（漸近過(guò)程），病後4－6小時(shí)有便血?？杉案箟K，右下腹空虛。晚期腹脹。精神差，淡漠而不被重視。,腸套疊,查體：左手托右腰，右手按右側(cè)腹，雙手可捫及肉團(tuán)樣腫塊。病情發(fā)展可有發(fā)熱脫水中毒休克等。套入部至直腸指檢可及?？梢烧咧笝z或開塞露使用以

16、盡早發(fā)現(xiàn)血便。B超對(duì)腸套疊也有重要義，96.7％，銅線征，靶環(huán)征。對(duì)以休克，便血，嗜睡為主要表現(xiàn)者要小心，勿漏，特別是無(wú)痛性腸套疊。Fevre公式：1陣發(fā)腹痛加腹塊＝腸套疊2陣發(fā)腹痛加嘔吐加直腸內(nèi)血便＝腸套疊3陣發(fā)腹痛加X(jué)線透視有套疊陰影＝腸套疊。價(jià)值較大。,小兒急腹癥的治療原則,一、保守療法　　凡發(fā)病不到4小時(shí)，診斷不清，需行保守觀察。(一) 臨床觀察　　腹痛是否好轉(zhuǎn)、腹部壓痛、肌緊張的范圍、程度、腸型、腫物的變化，有無(wú)排氣排便

17、，復(fù)查末稍血血像、X線拍片及腹腔穿刺物等，前后進(jìn)行對(duì)比，若病情有進(jìn)展，應(yīng)作好手術(shù)準(zhǔn)備。,(二) 治療措施　　1、定時(shí)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏和血壓?！　?、禁食禁水；插胃管或十二指腸管；并行負(fù)壓吸引，每2小時(shí)用生理鹽水10～15毫升沖管一次，以防管腔堵塞達(dá)不到減壓目的?！　?、靜脈輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制或預(yù)防感染。,手術(shù)　　(一) 病因診斷不清，不能除外腹腔內(nèi)臟器壞死、穿孔、出血。　　(二) 休克患兒腹部有壓

18、痛、肌肉緊張，經(jīng)搶救休克無(wú)好轉(zhuǎn)，急需開腹探查，同時(shí)繼續(xù)搶救?！　?三) 腹腔穿刺液為血性、膿、膽汁、糞便，或淀粉酶明顯升高?！　?四) 氣腹、腹部壓痛、肌緊張加重。　　(五) 腹腔內(nèi)腫物增大，上有壓痛伴腹肌緊張?！　?六) X線平片顯示小腸脹氣加重，張力增高；結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣，表明腸梗阻加重,謝謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書籍，我們能