多發(fā)外傷患者護理查房

1、多發(fā)性外傷病人的護理查房,ICU：胡歡歡,盡力盡智 至善至美,科室：ICU 床號： 11 住院號： 21342080姓名：齊同文 性別： 男 年齡：33歲 民族：漢族 婚姻狀況：已婚 職業(yè)：個體戶經(jīng)商 文化程度：初中 籍貫：荊州公安 入院日期：20

2、16-2- 22 入院方式：平車主管醫(yī)生：鄒協(xié)群 醫(yī)療診斷：多發(fā)外傷,患者基本資料,病史介紹,外傷致意識障礙14小時,患者約14小時被家屬發(fā)現(xiàn)仰躺在地伴意識不清（具體受傷經(jīng)過家屬不詳），呼之不應，無抽搐，無口吐白沫，家屬急送公安縣人民醫(yī)院入院時血壓，SP02測不出，CT檢查顯示：重型顱腦損傷；右側氣胸、雙側胸壁皮下氣腫、多發(fā)肋骨骨折椎體骨折，給予升壓，輸血，激素沖擊療法，為進一步治療于2016年2月22，18時5

3、0分，轉入我科。,否認高血壓、心臟病、肺結核、無傳染病史及過敏史,,,,主訴,現(xiàn)病史,既往史,T37℃ ，心率121次/分、R22次/分，，血壓104/67mmHg，SP02 86%神志模糊，雙側瞳孔OD=4mm，對光反射消失，查體不合作，全身多處青紫，左顳葉頭皮血腫，左上肢腫脹，心律不齊，未聞及瓣膜區(qū)雜音，可見反常呼吸，胸部聽診呼吸音粗糙，可聞及捻發(fā)音及骨摩擦音，胸廓擠壓征陽性，骨盆擠壓征陰性，腹澎隆，壓痛，反跳痛不合作，肝脾

4、肋下未觸及，腸鳴音未聞及。雙下肢不腫，生理反射未引出，病理征未引出。此外腹部、左大腿可見大片燙傷疤痕（為熱水袋燙傷所致）,病史介紹,,體格檢查,診斷,多發(fā)外傷1、重型顱腦損傷 右側顳部硬膜下血腫 左側顳葉腦挫傷 大腦鐮旁血腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血 左側顳骨骨折2、右側氣胸、雙側胸壁皮下氣腫、多發(fā)肋骨骨折3、T3-11椎體骨折，T12、13椎體爆裂性骨折，L1、2左側橫突、L3雙側橫突骨折4、泌尿道外傷,疾病相關知識---

5、重型顱腦損傷,,,重型顱腦損傷：顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：指格拉斯哥分級≤8分，且昏迷＞6小時的顱腦損傷,顱腦損傷的臨床分型：（根據(jù)Glasgow評分法） 1.輕型： 13-15分 傷后昏迷20分鐘以內(nèi)。 2.中型： 9-12分 傷后昏迷20分鐘--6小時 3.重型： 3-8分 傷后昏迷6小時以上 4.特重型：3-5分,,

6、疾病相關知識---氣胸,氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)----氣胸,疾病相關知識---血胸,,,胸部損失引起胸膜腔積血-----------血胸,,少量血胸:1000ml,護理計劃,患者于2月23日1:49分 出現(xiàn)反常呼吸，SPO2監(jiān)測不出，,,P1：低效型呼吸型態(tài)：與肺擴張能力下降、缺氧有關,護理措施：1、患者采取去枕平臥位 2、遵醫(yī)囑給予患者進行呼吸機輔助呼吸，注意氣管的固定，及時清除患者呼吸道的分泌物，保持

7、氣道通暢 3、胸腔閉式引流的護理要點4、觀察患者的生命體征、SPO2的變化,,局部胸壁，因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出,評價：患者呼吸困難得到改善，SPO2得到提高,,胸腔閉式引流,,護理計劃,,,患者于2月23日4:47分血常規(guī)顯示：白細胞數(shù)14.85*109/L，血紅蛋白87.0g/L，血小板65.0*109/L，白蛋白27.6g/L，凝血功能紊亂,

8、P2：潛在并發(fā)癥：失血性休克,護理措施：1.建立靜脈通道，快速輸液、輸血 2.遵醫(yī)囑，泵入去甲腎上腺素，密切關注患者的血壓波動情況， 3. 遵醫(yī)囑，予輸注紅細胞3U,冰凍血漿600毫升，輸血過程中注意觀察患者有無發(fā)熱、皮疹、休克加重等輸血反應 4.預防出血、抗感染治療，破傷風抗毒素1500U im，克林霉素1.2g入5%GS

9、250ml靜脈滴注，白眉蛇毒血凝酶2ku im 5.觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、尿量、 以及潛在的出血情況 6.觀察患者全身皮膚有無出現(xiàn)散在的出血點、青紫等情況 7.定期復查患者的血常規(guī),評價：患者沒有發(fā)生休克,護理計劃,,患者入院時神志模糊，雙側瞳孔OD=4mm，對光反射消失，血壓104

10、/67mmHg,,P3：腦組織灌注異常 與顱腦損傷有關,護理措施：1.患者絕對臥床休息、采取去枕平臥位， 2. 遵醫(yī)囑于使用20%甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 3.運用甲強龍 沖擊療法，減輕腦水腫 4.注意調正去甲腎上腺素的泵入量，密切關注患者的血壓，瞳孔、神志的情況，血壓維持在120/70mmHg，于2月

11、24日10:00分停止去甲腎上腺素的泵入 5.及時觀察患者的瞳孔、意識、以及生命體征的變化,評價：患者于2月27日，意識清楚，3月2日腦CT顯示腦外傷較前好轉，停止靜脈輸入 20%甘露醇,,,護理計劃,P4：疼痛：與外傷有關,護理措施：1.遵醫(yī)囑予嗎啡＋力月西以2ml/h靜脈泵入，舒芬太尼 4ml/h靜脈泵入2.絕對臥床休息,注意遵循軸線翻身原則，減少對患者傷口的損傷

12、 3.注意觀察患者的生命體征的變化4.觀察患者骨折部位的外固定情況、夾板的松緊度是否適宜，固定部位是否有腫脹，末梢循環(huán)的情況5.完善相關的輔助檢查,,護理目標：患者疼痛程度有所減輕 于2月28日停舒芬太尼 4ml/h靜脈泵入,護理計劃,,P5：營養(yǎng)失調：低于機體的需要量,護理措施：1.遵醫(yī)囑予患者進行胃腸減壓、灌腸等護理措施，觀察患者胃內(nèi) 引流液的量、顏色、性質2.灌腸后

13、患者腹脹是否緩解3.遵醫(yī)囑于2月26日開始給患者鼻飼溫開水，促進患者胃腸功能的回復4.遵醫(yī)囑于2月27日給患者鼻飼能全素以腸內(nèi)營養(yǎng)支持,2月24日，醫(yī)生查體患者腹部膨隆，腹脹明顯，腸鳴音未聞及,評價：患者的能量維持在日常所需,護理計劃,,P6：有壓瘡的危險 與患者長期臥床有關,護理措施：1.患者入院前評估患者全身皮膚情況，入院時告知患者家屬患者皮膚情況，腹部皮膚燙傷處予以敷料覆蓋避免再次發(fā)生皮膚破損、左大腿可見大片燙傷疤痕2

14、.患者在疾病早期禁止翻身，病情穩(wěn)定后，定時為病人翻身，遵循軸線翻身原則，及時更換汗?jié)?.加強飲食護理，改善患者全身的營養(yǎng)狀況，逐步改善患者的水腫情況4.落實好基礎護理，勤減指甲,評價：患者沒有發(fā)生壓瘡,,,護理計劃,,P7：高熱：與肺部感染有關,護理計劃,,護理措施：1.行物理降溫，全身大動脈冰敷2.3月6日痰培養(yǎng)后，使用敏感性抗生素（哌拉西林他唑巴坦）治療3.3月9日患者在局麻下行氣管切開術，觀察切口處敷料的滲液情況4.繼

15、續(xù)行抗炎補液治療,評價：3月13日患者體溫降至37.5℃ 3月14日后患者體溫升至38.5℃,護理難點---重型顱腦損傷患者VAP的護理,,常用的是：氣管插管48-72小時后發(fā)生的肺炎 a.感染的預防與控制---------洗手b.體位的管理---------床頭抬高30°-45°，重型顱腦損傷機械通氣患者長期臥床，鼻飼治療，尤其當患者持續(xù)水平仰臥位時，容易發(fā)生誤吸c.持續(xù)聲門

16、下吸引---------機械通氣48小時以上的病人以考慮聲門下吸引d.加強氣囊的管理---------采用氣囊壓力監(jiān)測表每6-8小時測量氣囊壓力一次，使其維持25-30 cmH2O之間e.加強口腔護理---------使用洗必泰做日?？谇蛔o理，每6小時一次f.預防消化道潰瘍---------早期腸內(nèi)營養(yǎng)g.預防深靜脈血栓---------遵醫(yī)囑應用氣壓治療儀每日3次對患者雙下肢及雙足行氣壓治療，預防深靜脈血栓,陳蓮芳,史倩,段緩