常見細(xì)菌感染治療原則血流感染

1、常見細(xì)菌感染治療原則,吳菌芳復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,內(nèi)容,血流感染的定義引起血流感染主要病原菌及其變遷血流感染的診斷及治療引起感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌及其變遷感染性心內(nèi)膜炎的抗感染治療原則及治療方案,血流感染,菌血癥（bacteremia）細(xì)菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒癥（sepsis）病原菌入侵人體任

2、何部位引起感染，同時機(jī)體出現(xiàn)全身性并有介質(zhì)、細(xì)胞因子參與的炎性反應(yīng)敗血癥和菌血癥、膿毒癥均稱之為血流感染(bloodstream infection),血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率為20%-50%美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/年ICU血流感染的影響 死亡率為35%，延長住院天數(shù)〉24天，每治療1例患者需要支付醫(yī)療費用〉40000美元Monthly Vital Statistics Rep

3、ort 1995;43:5-7.Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769.Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.,病原學(xué),細(xì)菌 需氧菌 90%± 厭氧菌 5-7% 真菌 1-2%院內(nèi)外感染病原

4、不同,Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,NBSI 病原菌 金葡菌、CNS 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它腸桿菌科 銅綠等假單胞 腸球菌屬 不動桿菌屬 窄食單胞菌 黃桿菌屬 脆弱擬桿菌 白念珠菌等真菌,CBSI 病原菌 肺炎球菌等 大腸埃希菌

5、金葡菌、CNS 草綠色鏈球菌 沙門菌屬 流感嗜血桿菌 腸球菌屬 厭氧菌 真菌（較院內(nèi)明顯少見）,病原菌變遷,八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染 占第4位，為80年代的2-4倍,入侵途徑,發(fā)病及誘因（1）,發(fā)病處所院內(nèi)、院外病原菌不同院內(nèi) 不同科、病室不同病室內(nèi)流行菌株因時而異免疫功能缺陷常見粒細(xì)胞缺乏癥AN

6、C<500/mm3以下者，BSI發(fā)病明顯?急性白血病及惡性腫瘤化療后、骨髓移植術(shù)后各種大手術(shù)開展（心血管等）、皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等,發(fā)病及誘因（2）,靜脈導(dǎo)管留置醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRS）導(dǎo)尿管留置大腸埃希菌、銅綠假單胞菌機(jī)械通氣假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等GNB靜脈輸液等腎上腺皮質(zhì)激素真菌敗血癥廣譜抗生素,敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況,

7、敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況,血流感染的診斷,臨床毒血癥表現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)3次，每次至少10ml（≤30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng),血培養(yǎng)陽性者的臨床意義,下列病原菌血培養(yǎng)陽性90%考慮血流感染腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌下列病原菌血培養(yǎng)陽性〈5%考慮血流感染棒狀桿菌、座瘡丙

8、酸桿菌腸球菌陽性約78%草綠色鏈球菌約38%凝固酶陰性葡萄球菌15%,血培養(yǎng)陽性者的臨床意義,血培養(yǎng)符合下列情況者考慮污染：僅從單一血培養(yǎng)標(biāo)本中獲該菌患者并無血管內(nèi)留置導(dǎo)管或其他植入裝置原有感染類型并不像由該菌所引起血流感染的病原菌診斷：兩次血培養(yǎng)獲同一病原菌或血培養(yǎng)結(jié)果與膿液、胸、腹水等標(biāo)本結(jié)果為同一種病原菌,血流感染的預(yù)后,細(xì)菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%）腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動

9、桿菌、銅綠及其他假單胞、MRSA可達(dá)30-45%或更高的病死率，真菌40-67%復(fù)數(shù)菌高于單一細(xì)菌感染場所：院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴(yán)重者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高,血流感染治療原則,及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。

10、療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。,革蘭陰性桿菌敗血癥,多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾?。貉翰　⒛[瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染伴中毒性休克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體化復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差部分病例伴DIC,大腸桿菌敗血癥,廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類

11、第三代頭孢菌素及其他β–內(nèi)酰胺類可單獨應(yīng)用β–內(nèi)酰胺類+β–內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用,克雷伯菌屬,頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它β內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏β–內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBL菌株,銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸

12、)+阿米卡星等碳青霉烯類,葡萄球菌敗血癥,甲氧西林敏感葡萄球菌首選苯唑西林或氯唑西林對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生MRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效,腸球菌敗血癥,首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類氨芐西林耐藥腸球菌株

13、予以萬古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普丁,肺炎鏈球菌敗血癥,青霉素現(xiàn)敏感株(MIC≤0.1mg/L)大劑量青霉素或氨芐西林低度耐藥或中介株(1mg/L≥ MIC＞0.1mg/L)頭孢曲松或頭孢噻肟不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（≥1000萬u/d）或氨芐西林（阿莫西林）亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效新氟喹諾酮類亦具良好作用高度耐藥株(MIC≥2mg/L)萬古霉素±利福平或新

14、氟喹諾酮類新氟喹諾酮類體外有效,鏈球菌屬敗血癥,草綠色鏈球菌青霉素聯(lián)合氨基糖苷類青霉素過敏患者可選用頭孢唑啉或萬古霉素青霉素耐藥菌株選用萬古霉素或利奈唑胺A、B組溶血性鏈球菌一般對青霉素敏感，但B組的敏感性略差A(yù)組溶血性鏈球菌感染時可單用青霉素、頭孢唑啉、紅霉素或克林霉素B組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基糖苷類。,靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥,常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNS治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，替換藥品為利

15、奈唑胺如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細(xì)胞缺乏者，除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌治療選用萬古霉素聯(lián)合AP Ceph or AP Pen、亞胺培南、3rd頭孢+APAG,真菌性敗血癥,常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑,厭氧菌敗血癥,脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別 及早送厭

16、氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類 常與大腸桿菌混合感染,幾種特殊情況下敗血癥,嚴(yán)重?zé)齻髷⊙Y 病原菌自創(chuàng)面感染處入血 病原菌以金葡、銅綠假單孢菌、腸桿菌科、真菌多見，?？啥N以上按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物新生兒敗血癥 入侵門戶多、免疫防御功能差，易發(fā)病

17、臨床表現(xiàn)不典型，可無發(fā)熱 病原菌以金葡、表葡、B組鏈、大腸為多見 注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應(yīng)用TDM免疫缺陷者敗血癥 病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見，或醫(yī)院內(nèi)高度耐藥菌、葡球、G-b、真菌多見，選用相應(yīng)藥物,血流感染的病原治療,血流感染的病原治療,感染性心內(nèi)膜炎,由細(xì)菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動脈內(nèi)膜炎根據(jù)臨床病程分為急性與亞急性兩類目前主張按患

18、者的暴露因素和病原體分類,發(fā)病情況,發(fā)病率約為每年1.7-4.2/105人風(fēng)濕熱、風(fēng)心發(fā)病率降低人工心瓣、心血管大手術(shù)開展增多 致修補(bǔ)瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）增多、吸毒者增多總發(fā)病率與前相比略增高 繼發(fā)于風(fēng)心者25% ，先心4-26% PVE 12-33%發(fā)病年齡略增高,病原菌,心臟基礎(chǔ)疾病或無明確誘因（自身瓣膜病變） 草綠色鏈球菌 血鏈球菌、變異鏈球菌

19、 中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌 腸球菌屬 糞腸球菌、牛鏈球菌 金葡菌、CNS 少見：肺球、淋球菌、G-b,病原菌：自身瓣膜病變,瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）,早期（術(shù)后〈12月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌屬）后期（術(shù)后〉12月 ） 鏈球菌、腸球菌 葡萄球菌屬（少見）

20、 G-b（少見）靜脈注射毒品 沙雷菌屬、銅綠假單胞菌等假單胞菌屬 其他革蘭陰性桿菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 復(fù)數(shù)菌,感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌,病原菌的變遷,鏈球菌屬：55%~65% 早年>80%草綠鏈45-50% 腸球菌10-15%中間型鏈球菌25% 葡萄球菌：金葡菌、CNS↑ GNB：7-10%，60年代1.7%

21、 PVE增多占20-30%，IVDA發(fā)病多 銅綠、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等真菌：PVE中多見，10-20%念珠菌屬、曲霉,發(fā)病和誘因,風(fēng)心、先心、二尖瓣脫垂、動脈硬化、冠心 心瓣膜修補(bǔ)術(shù)、其他心血管手術(shù)、操作檢查導(dǎo)致菌血癥者：齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術(shù)等——草綠鏈、腸球菌屬靜注毒品（污染注射器）——革蘭陰性桿菌、葡萄球菌長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細(xì)胞毒類、靜注毒品、心血管手術(shù)

22、、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或損傷史——腸球菌老年、消化系惡性腫瘤患者——牛型鏈球菌,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),無其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項，發(fā)熱，體溫>38。C；新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變；栓塞性改變（動脈、肺、顱內(nèi)、結(jié)膜等）皮膚異常表現(xiàn)（如淤點、淤斑等）；充血性心力衰竭；心臟傳導(dǎo)阻滯；并合并有下列情況之一，外科手術(shù)或組織病 理學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物、或超聲心動圖

23、發(fā)現(xiàn)贅 生物的依據(jù)。,SIE患者手指，上面有小塊裂片形出血，出血位于指甲下，呈線性暗紅色條紋類似的出血還可見于外傷,感染性心內(nèi)膜炎,治療原則 :治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌治療。根據(jù)病原選用殺菌劑，應(yīng)選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。 應(yīng)采用最大治療劑量。 靜脈給藥。 療程宜充足，一般4～6周；人工

24、瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需6～8周或更長，以降低復(fù)發(fā)率。 部分患者尚需配合外科手術(shù)治療。,感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗治療,自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡 過敏：頭孢噻吩、唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后〈12月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲萬古與萬古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮+阿

25、米卡星等 頭孢噻吩、頭孢唑啉 氟康唑,鏈球菌心內(nèi)膜炎,草綠色鏈球菌：青G1000萬u-2000萬u/日分4-6次聯(lián)合慶大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 鏈2周 鏈2周 復(fù)發(fā)： 0或低 10% 1-5%不宜用青G者： 頭胞噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷類

26、或頭胞唑林1g q4-6h +氨基糖苷類療效差或耐藥者、青霉素休克者 萬古霉素每日2g（成人），分2-4次靜滴 或去甲萬古霉素每日1.6g（成人）分2-4次靜滴,腸球菌心內(nèi)膜炎,青霉素G + 鏈霉素 或氨芐西林 + 或慶大霉素 （12-16g/日，成人）青G過敏者 去甲萬古+氨基糖苷類 嚴(yán)密觀察耳、腎毒性療程宜長，至少4-6周或更長復(fù)發(fā)率高約12.5%，病死率高，贅生物常較大

27、有效治療投予前病程〉3月者，病死率40%,葡萄球菌心內(nèi)膜炎,耐酶青霉素類：苯唑西林或氯唑西林 （成人6-12g/日，分4次）第一代頭孢菌素：頭孢噻吩（6-8g/日）頭孢唑啉（4-6g/日）氨基糖苷類：鏈或慶大，與上一種聯(lián)合屬MRSA或MRSE：去甲萬古+利福平，氨基糖苷類 磷霉素去甲萬古與萬古其中之一或二聯(lián)合表葡菌心內(nèi)膜炎：同上,革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎,廣譜青霉素類（哌拉西林、羧芐西林等） 頭

28、孢菌素類（頭孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星）廣譜青或頭孢類之一聯(lián)合氨基糖苷類 銅綠假單孢菌感染頭孢菌素類應(yīng)選頭孢他啶和頭孢哌酮菌株間敏感差異大，需根據(jù)藥敏報告調(diào)整用藥,真菌性心內(nèi)膜炎,兩性霉素B 小劑量→每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次靜滴酮康唑 200mg，日2-4次（成人）咪康唑 800-1200mg/日靜滴（成人

29、）氟康唑 在臨床積累經(jīng)驗中部分病例需外科手術(shù)除去贅生物或更換心瓣膜,感染性心內(nèi)膜炎的病原治療,感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)指征,其下列情況之一者應(yīng)予外科手術(shù)治療由于瓣膜功能不全已發(fā)生中至重度心衰者由于贅生物大已致修復(fù)瓣膜急性梗阻者已證實PVE由真菌所致，治療反應(yīng)差，易發(fā)生大栓塞細(xì)菌性PVE，投予適宜治療血培養(yǎng)持續(xù)陽性者修復(fù)瓣膜已發(fā)生感染，修補(bǔ)附件已不穩(wěn)固者,手術(shù)的相對指征,感染擴(kuò)散至瓣膜周圍結(jié)構(gòu)（心肌膿腫）主動脈瓣、二尖瓣、