中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

1、1962 年美國Dudfick 等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長期 TPN 支持治療。 近 30 年來 ,隨著中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter ,CVC)的更新?lián)Q代、 插管技術(shù)的普及 ,中心靜脈置管越來越成為救治危重癥患者的重要手段 ,并已廣泛用于長期輸液、 腫瘤化療、 靜脈營養(yǎng)、 血液動力學(xué)監(jiān)測等患者。但由于中心靜脈穿刺置管是有創(chuàng)操作 ,導(dǎo)管作為血管內(nèi)異物與外界相通 ,且留置時間較長 ,必

2、然增加人體感染的機會 ,隨之而來的相關(guān)并發(fā)癥— — 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。包括局部感染、化膿性血栓靜脈炎、心內(nèi)膜炎及其他血行性播散性感染（肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等）,導(dǎo)管相關(guān)性感染的現(xiàn)狀,20世紀(jì)70年代美國報道放置血管導(dǎo)管后并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的發(fā)生率為8%，估計每年發(fā)生CRBSI 2.5萬例，20世紀(jì)90年代美國估計每年放置各類血管導(dǎo)管＞1.5億次，中心靜脈導(dǎo)管＞500萬次，院內(nèi)血流感染超過20萬次，據(jù)NNIS的數(shù)據(jù)

3、定期報告顯示，超過85%的首發(fā)菌血癥都被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性的。,,ICU 每年發(fā)生大約8萬次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高達(dá) 35%。 廣西醫(yī)科大一附院報道：佘巍巍等對 2008 年 1月- 2009 年 6 月醫(yī)院綜合 ICU 住院的 268 例患者，93 例符合 CRI, CRI感染率為 34. 70%，每日每 1000 根導(dǎo)管發(fā)生 CRI 19. 3 次, 其中 24 例

4、( 8.96%) 患者血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)出相同致病菌; 131例符合導(dǎo)管細(xì)菌定植診斷, 發(fā)生率為48. 88%, 每日每1000 根導(dǎo)管發(fā)生23. 4 次。 有統(tǒng)計表明, 在 ICU 中, 中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出 20~ 30 倍,各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日來統(tǒng)計,從2.9-11.3/1000導(dǎo)管日不等，平均5.3/1000導(dǎo)管日。（血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南2007

5、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 引用美國國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)NNIS 。） 重癥監(jiān)護(hù)室CR-BSI的感染率在1.3‰~5.5‰之間，導(dǎo)管使用率在39%~71%之間。（2006-2008年）,2009- 2010 年上海市65所醫(yī)院 ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,我科2011年全年目標(biāo)性監(jiān)測,,,,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心Center forMedicare &am

6、p; Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費,2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pr

7、essure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures

8、, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,6000美元,導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱C

9、RBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜

10、脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。,導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(>15菌落形成單位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。

11、 隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。,,,,發(fā)病機制,微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的

12、微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素,1、導(dǎo)管相關(guān)因素 導(dǎo)管的選擇 導(dǎo)管的材料與感染的 發(fā)生密切相關(guān)。 ① 導(dǎo)管的本身材料,導(dǎo)管的材料對于促進(jìn)血栓和微生物的附著非常重要,血栓形成與感染密切相關(guān),增加感染的風(fēng)險,導(dǎo)管材料按血栓形

13、成的下降次序為聚苯乙烯、 聚氨基甲酸乙酯及硅膠; ② 選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細(xì)菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; ③ 導(dǎo)管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導(dǎo)管感染率為 2%～5%,雙腔導(dǎo)管感染率 4 . 9%～22 . 7%,差異顯著,管腔越多操作過程復(fù)雜,感染機會也就會隨之增加 導(dǎo)管的附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率 導(dǎo)管

14、留置時間,2、操作相關(guān)因素 穿刺部位 股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈 無菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護(hù)時消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。研究表明 ：放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管<50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險大于熟練醫(yī)生的2倍以上,3、病原微生物的特性,金黃色

15、葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生Slime，抵抗宿主的防衛(wèi)機制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液體存在時也產(chǎn)生類似的Slime,輸液 藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染。 消毒液污染 靜脈營養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜

16、脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率。 患者情況 年齡60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等 病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊伍,3、其它與CRBSI相關(guān)的因素,最主要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。,CRBSI的臨床表現(xiàn),1插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 2臨床感染癥狀：發(fā)熱>38℃，寒戰(zhàn)，

17、低血壓≤90mmHg，少尿<20ml/h。3導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社。,導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷,1.確診：具備下述任1項，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1

18、；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。,2.臨床診斷：具備下述任1項，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、

19、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。3.擬診：具備下述任一項，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（

20、導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,送檢方法,臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管與否分別采取不同的送檢方法。,保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個來源的采血時間必須接近（<5分鐘），各自做好標(biāo)記。不保留導(dǎo)管：

21、從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實驗室進(jìn)行Marki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。,采血方法,1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。2.兩個部位采血時間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40ml，提高陽性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過2小時。,保

22、留導(dǎo)管者結(jié)果解釋,拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋,國外報道引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。,2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷

23、伯菌、鮑曼不動桿菌。,CRBSI診斷目前上沒有金標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；,CRBCI治療,（一）導(dǎo)管感染的處理,導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置

24、可能產(chǎn)生的額外費用等。,1、懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或穿刺部位的膿腫時應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管。2、金黃色葡萄球菌，真菌，銅綠假單胞菌及分枝桿菌引起的CRBSI，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。3、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，真菌及分枝桿菌引起的短期導(dǎo)管CRBSI，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。4、念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管CRBSI建議拔除導(dǎo)管。5、伴有以下情況的CRBSI患者均應(yīng)拔除長期導(dǎo)管：嚴(yán)重感染，

25、化膿性血栓靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病菌原體經(jīng)敏感抗微生素治療72小時以上仍有血流感染。,拔除導(dǎo)管的條件：,1、 僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。2、患者有單個血液培養(yǎng)陽性，并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動抗微生物治療和拔除導(dǎo)管前再分別從被懷疑的導(dǎo)管和外周靜脈抽取血液培養(yǎng)。,不拔除

26、導(dǎo)管的情況,1.經(jīng)驗性抗生素治療臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。,（二）抗生素治療,（1）抗菌素治療反應(yīng)好，無免疫低下或心臟瓣膜病或血管內(nèi)假體可進(jìn)行短療程治療，一般2周內(nèi)。 （2）金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周（3）一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（4）凝固酶陰性