血流感染 ppt課件

1、血流感染實(shí)驗(yàn)室診斷方法新進(jìn)展,Page ? 2,主要內(nèi)容,Page ? 3,血流感染,血敗血癥（septicemia）:病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染。病原菌主要是細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等 菌血癥(bacteremia）:細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀，在國外文獻(xiàn)中常與敗血癥通用。 膿毒血癥（sepsis）:感染+全身性炎癥反應(yīng)，血培養(yǎng)可以陽性或陰性血流感染（bloods

2、tream infection, BSI）：敗血癥和菌血癥目前統(tǒng)稱為血流感染。,泛指是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的一類臨床綜合征。病程 中常有炎癥介質(zhì)的激活和釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速 呼吸急促、皮疹和神志改變等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可引 起休克、DIC和多器官功能衰竭，死亡率較高。,Page ? 4,醫(yī)院獲得性血流感染原發(fā)性血流感染：實(shí)驗(yàn)室證實(shí)血流感染（Laborator

3、y-confirmed Bloodstream Infection, LCBI）,標(biāo)準(zhǔn)：從一次或多次血標(biāo)本中培養(yǎng)出一種一致的致病菌，而且培養(yǎng)出的病原體與其它部位的感染無關(guān)。 臨床血流感染（Clinical Sepsis）標(biāo)準(zhǔn)：具有非其它已知原因所引起的發(fā)燒、血壓過低（收縮壓≤90mmHg或收縮壓低于平常超過40mmHg），少尿（每小時(shí)尿量低于30ml）等臨床癥狀任何一項(xiàng)，且符合下列所有條件者： 1.未做血培養(yǎng)，或

4、血培養(yǎng)陰性或血液抗原反應(yīng)呈陰性者2.其它部位無明顯感染者3.醫(yī)生針對(duì)此感染中毒癥狀給予適當(dāng)抗菌藥物治療,Page ? 5,血培養(yǎng)分離出有意義微生物，而且此微生物與另一部位之院內(nèi)感染有關(guān)。唯不包括血管或血管內(nèi)導(dǎo)管裝置所引起之血流感染。社區(qū)獲得性血流感染,繼發(fā)性血流感染,Page ? 6,血流感染監(jiān)測的重要性,,為血流感染的流行病學(xué)提供基本信息，監(jiān)測發(fā)生趨勢和發(fā)生率為新出現(xiàn)的病原菌或耐藥表型提供早期預(yù)警；監(jiān)測罕見菌的檢測為公共衛(wèi)生

5、決策者進(jìn)一步調(diào)查提供幫助。為臨床醫(yī)生提供反饋信息,緊急?。?！,Page ? 7,血流感染監(jiān)測歷史,Page ? 8,血流感染流行病學(xué)特點(diǎn),革蘭氏陽性菌感染呈上升趨勢,特別是凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌真菌血流感染發(fā)病率逐年上升革蘭陰性菌感染下降耐藥菌比例逐年增加廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA 社區(qū)獲得與醫(yī)院獲得血流感染病原譜存在差異院內(nèi)BSI患者病死率高,Page ? 9,腫瘤患者血流感染流行病

6、學(xué)趨勢,,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:841–850,Page ? 10,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:841–850,Page ? 11,革蘭氏陰性菌是腫瘤患者常見分離菌，這也是近年來血流感染流行病學(xué)趨勢，由革蘭陽性菌向革蘭陰性菌轉(zhuǎn)變。（1）主要原因減少或停止應(yīng)用預(yù)防性抗生素（2）化療特性（清髓性或非清髓性化療），應(yīng)用低毒

7、性藥物 (3) 腫瘤患者管理方式改變（減少使用留置導(dǎo)管）（4）環(huán)境條件如氣候類型（銅綠假單胞菌常在溫帶地區(qū)分離）另一趨勢是多重耐藥革蘭陰性菌同革蘭陽性菌一樣在世界各地廣泛出現(xiàn)，耐藥菌的增長同抗菌藥物發(fā)展密切相關(guān) (1) 喹諾酮類耐藥菌約2/3是E.coli（2)產(chǎn) ESBLs菌血流感染在世界各地呈增長趨勢（3）VRE感染菌呈增長趨勢，特別是在美國（4）MDR革蘭陰性菌與發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用增長密切相關(guān),腫瘤患者血

8、流感染流行病學(xué)原因分析,Page ? 12,血流感染診治實(shí)驗(yàn)室方法,傳統(tǒng)方法：血培養(yǎng) 相關(guān)生物標(biāo)記物檢測：CRP、PCT、sTREM-1 和presepsin分子診斷技術(shù):PCR、Fish等,Page ? 13,血培養(yǎng)三級(jí)報(bào)告制度,血培養(yǎng)陽性,終報(bào)告,,革蘭染色,傳種培養(yǎng),,初步報(bào)告 (直接藥敏),鑒定菌株,,,電話報(bào)告,,鑒定＋標(biāo)準(zhǔn)藥敏,Page ? 14,CRP與疾病的活動(dòng)性及檢測的臨床意義,Page ? 15,C反應(yīng)蛋白，C

9、RP,常用感染指標(biāo)的比較：細(xì)菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：CRP＞W(wǎng)BC＞ESR,Page ? 16,CRP對(duì)抗生素指導(dǎo)使用,.鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的早期、首選指標(biāo)陰性預(yù)測值高，所以<10mg/L，比升高更有意義，如果是感染，基本排除細(xì)菌感染的可能，不用抗生素治療有效監(jiān)控抗生素的療效及時(shí)確定抗生素的療程及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)感染術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于術(shù)前CRP不高者,主要缺點(diǎn)成人敗血癥患者中的特異

10、度很低，但通常用于新生兒早期發(fā)病敗血癥的篩選,Page ? 17,PCT對(duì)膿毒癥的診斷：,◆臨床指征: 不特異SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等◆微生物學(xué):血培養(yǎng)(時(shí)間：最少2-3天；操作要求高：一定的溫度、濕度、營養(yǎng)要求高、采血量大、消毒等等；靈敏度和特異性)分子生物學(xué)檢測(成本較高，人為影響因素較多),,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報(bào) 告,微生物感染診斷流程,Page ? 18,,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報(bào) 告,高特異

11、性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷,降鈣素原--- 高特異性，指南推薦膿毒血癥早期診斷指標(biāo),CRP---低特異性，僅僅作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物，易受類固醇藥物影響,PCT,Page ? 19,在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化,血PCT濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)可對(duì)感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷,PCT對(duì)細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷,Pa

12、ge ? 20,PCT指導(dǎo)抗生素使用,局限性：對(duì)于不同情況感染的抗生素使用的指導(dǎo)意義還不能確定，而其敏感度偏低，作為臨床檢測手段還有一定的局限性。非敗血癥的患者以及一些有全身炎癥反應(yīng)綜合征（例如外傷、手術(shù)）的情況時(shí)，ＰＣＴ 都有可能會(huì)一過性的上升，而在一些敗血癥的患者中，ＰＣＴ 也有不升高的情況出現(xiàn),,,Page ? 21,與血流感染相關(guān)的新的生物標(biāo)志物,可溶性尿激酶溶酶原激活受體（suPAR）

13、 預(yù)后評(píng)估腎上腺髓質(zhì)素前體（ pro-ADM）可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-１(sTREM-1） 診斷和預(yù)后評(píng)估可溶性白細(xì)胞分

14、化抗原１４ 亞型(presepsin) 這些標(biāo)記物都是由于病原菌感染導(dǎo)致其表達(dá)的上調(diào)而和敗血癥關(guān)聯(lián)起來。 presepsin在早期診斷敗血癥以及預(yù)后評(píng)估方面是比較有價(jià)值的指標(biāo)，它的敏感度為71％ ～72％，特異度為70％ ～86％,,,，,Page ? 22,當(dāng)被注入樣本的培養(yǎng)瓶中有微生物存在時(shí)，微生物在代謝過程中產(chǎn)生CO2，CO2與培養(yǎng)瓶瓶底熒光質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，儀器的光電探測系統(tǒng)測量熒光強(qiáng)度的水平。熒光信號(hào)變化與CO2變化成正比，計(jì)算

15、機(jī)系統(tǒng)對(duì)檢測到的原始數(shù)據(jù)采用一定的算法來判斷被檢測樣本是否有微生物的存在,并可根據(jù)運(yùn)算結(jié)果提供生長曲線來做出相應(yīng)的判斷和分析報(bào)告。,血培養(yǎng)儀基本原理：,提示,Page ? 23,陽性報(bào)警時(shí)間（Time to positivity ，TTP）即樣品從開始培養(yǎng)到陽性警報(bào)出現(xiàn)的時(shí)間。它是近年來研究的一種可預(yù)測血流感染程度快速有效的替代標(biāo)記物.,血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間,當(dāng)培養(yǎng)至24 h后血培養(yǎng)仍為陰性，建議可縮窄抗菌譜而主要針對(duì)革蘭陽性菌進(jìn)行選擇用

16、藥；當(dāng)培養(yǎng)至48h后血培養(yǎng)仍為陰性而臨床感染癥狀明顯，可高度懷疑為念珠菌性血流感染；若當(dāng)培養(yǎng)72 h后仍為陰性而患者臨床表現(xiàn)良好可停止應(yīng)用抗菌藥物,Page ? 24,陽性血培養(yǎng)－基于PCR的檢測,PCR特異性檢測病原特異性PCR特定耐藥基因檢測：葡萄球菌mecA, 腸球菌van細(xì)菌載量：肺炎鏈球菌自溶毒A基因lytA拷貝數(shù)廣譜檢測：PCR擴(kuò)增特定靶位多態(tài)性分析測序后續(xù)基因檢測種特異性real-time PCR,Page

17、 ? 25,血培養(yǎng)陽性－核酸熒光原位雜交（PNA FISH）,血培養(yǎng)陽性肉湯　　革蘭染色　　PNA FISH,革蘭陰性菌：商品化試劑盒eco/kpn/paeEfa/其它腸球Sau/scnCal/cgl/其它念珠菌報(bào)道Salmonella spp.90min PNA FISH完成,Page ? 26,MALDI-TOF MS,基質(zhì)輔助激光解析電離（MALDI）原理：將樣品分散在基質(zhì)分子中形成結(jié)晶后直接進(jìn)樣，當(dāng)用激光照射結(jié)

18、晶時(shí)，基質(zhì)吸收了激光的大部分能量，使基質(zhì)分子和樣品獲得能量投射到氣相并得到電離，成為帶電荷的離子。基質(zhì)在樣品離子形成過程中起到了質(zhì)子化或去質(zhì)子化的作用，使樣品帶上正電荷或負(fù)電荷，成為帶電荷的離子基質(zhì)會(huì)干擾被檢測分子質(zhì)譜峰的大小和濃度；不同類型的分析物選擇不同的基質(zhì),Page ? 27,分子生物檢測血標(biāo)本,幾乎所有與血培養(yǎng)對(duì)照的研究，都顯示更高的敏感性，但并非所有血培養(yǎng)陽性菌一定能檢測出來不可替代血培養(yǎng)！相較于血培養(yǎng)，其高敏感性可

19、以更早地開始抗菌治療，或改變治療方案污染導(dǎo)致的假陽性無法排除！評(píng)估血培養(yǎng)陰性的PCR陽性結(jié)果分析其它微生物檢查結(jié)果（如BALF，傷口拭子等）免疫反應(yīng)指標(biāo),Page ? 28,BSI發(fā)病率逐年升高，尤其是革蘭陽性菌和真菌BSI病原菌耐藥率持續(xù)升高優(yōu)化血培養(yǎng)流程，提高陽性率，降低污染率結(jié)合臨床分析血培養(yǎng)結(jié)果分子生物學(xué)技術(shù)快速診斷BSI，MALDI-TOF MS、商品化多重PCR檢測平臺(tái)、PNA-FISH成為未來發(fā)展方向血培

20、養(yǎng)仍不可取代！,結(jié)束語,堅(jiān)持把簡單的事情做好就是不簡單 堅(jiān)持把平凡的事情做好就是不平凡,Page ? 29,結(jié)束語,傳統(tǒng)診斷血流感染的標(biāo)準(zhǔn)方法是拔除可疑引起感染的導(dǎo)管或更換導(dǎo)管后做導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，僅15%～20%病人拔除導(dǎo)管后確診為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。目前實(shí)驗(yàn)室發(fā)展的幾種保留導(dǎo)管的診斷方法各有局限性，無需拔除導(dǎo)管即可確診的方法亟待進(jìn)一步發(fā)展。,堅(jiān)持把簡單的事情做好就是不簡