各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療朱鴻昌

1、2024/2/13,zhu hongchang,各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第四部分,天水市中醫(yī)醫(yī)院朱宏昌2011.6.23,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)

2、上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性上呼吸道感染,急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎【治療原則】針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛?青霉素為首選，可選用青霉素G，也

3、可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預(yù)計(jì)難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見(jiàn)，這兩類藥物均不宜選用。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性上

4、呼吸道感染,急性細(xì)菌性中耳炎【治療原則】抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程7～10天，以減少?gòu)?fù)發(fā)。中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛?初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見(jiàn)時(shí)，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過(guò)敏患者除有青霉素過(guò)敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。,20

5、24/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性上呼吸道感染,急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌?！局委熢瓌t】 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥

6、敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)再加以調(diào)整。局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。療程10～14天，以減少?gòu)?fù)發(fā)?！静≡委煛?抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性下呼吸道感染,急性氣管-支氣管炎本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療?！静?/p>

7、原治療】可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性下呼吸道感染,慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起?！局委熢瓌t】伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、

8、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性下呼吸道感染,支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，常見(jiàn)病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)。

9、【治療原則】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢。,2024/2/13,zhu hongchang,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,根據(jù)感染部位及有無(wú)合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。急性單純性上、下尿路感染多見(jiàn)于門(mén)、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除除以大腸埃希菌為多見(jiàn)外（30%～

10、50％），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。,2024/2/13,zhu hongchang,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,【治療原則】給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物（宜選藥物：呋喃妥因，頭孢氨芐，頭孢拉定，阿莫西

11、林），療程通常為3～5 天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥（第二代或第三代頭孢菌素，頭孢拉定，氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，環(huán)丙沙星）氟康唑 ），療程至少14 天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需4～6周。對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。,2024/2/13,zhu hongchang,尿路感染（膀胱炎

12、、腎盂腎炎）,2024/2/13,zhu hongchang,急性感染性腹瀉,【治療原則】 1. 病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。【病原治療】,20

13、24/2/13,zhu hongchang,急性感染性腹瀉,2024/2/13,zhu hongchang,敗血癥,敗血癥病情危急，一旦臨床診斷確立，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場(chǎng)所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療。【治療原則】1. 及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。2. 抗菌

14、藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長(zhǎng)，直至病灶消失。必要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。3. 治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。,2024/2/13,zhu hongchang,腹腔感染,本組疾病包括急性膽囊炎及膽道感染，細(xì)菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染等。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿

15、菌屬等厭氧菌的混合感染?！局委熢瓌t】在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征；繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)需用抗菌藥物。必須保持病灶部位引流通暢。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初始

16、治療時(shí)需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌注。【病原治療】在明確病原菌后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。,2024/2/13,zhu hongchang,腹腔感染,2024/2/13,zhu hongchang,骨、關(guān)節(jié)感染,骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見(jiàn)的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需要注

17、意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體，可能誤導(dǎo)臨床用藥?！局委熢瓌t】在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對(duì)金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌對(duì)之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)。抗菌藥物不宜作局部注射。

18、急性化膿性骨髓炎療程4~6周，急性關(guān)節(jié)炎療程2～4周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流極為重要?！静≡委煛?2024/2/13,zhu hongchang,骨、關(guān)節(jié)感染,2024/2/13,zhu hongchang,皮膚及軟組織感染,皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染的最常見(jiàn)病原菌為金葡菌；淋巴管

19、炎及急性蜂窩織炎主要由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。皮膚、軟組織感染病灶廣泛并伴發(fā)熱等全身癥狀，或有合并癥者，屬?gòu)?fù)雜性皮膚、軟組織感染；不伴以上情況者為單純性皮膚、軟組織感染。【治療原則】皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病，只需局部用藥。病灶廣泛，并伴發(fā)熱等全身癥狀時(shí)宜同時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物。輕癥感染患者可口服給藥，嚴(yán)重感染患者可靜脈給藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某

20、些主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物，如莫匹羅星等。輕癥患者可針對(duì)常見(jiàn)病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。全身感染征象顯著的患者，應(yīng)做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)，并同時(shí)做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)據(jù)以調(diào)整用藥。有膿腫形成時(shí)須及時(shí)切開(kāi)引流。,2024/2/13,zhu hongchang,皮膚及軟組織感染,2024/2/13,zhu hongchang,陰道感染,陰道感染陰道感染根據(jù)病因和病原體的不同，可分為細(xì)菌性陰道病、念珠菌性外陰陰道病和滴蟲(chóng)性陰道炎。細(xì)

21、菌性陰道病的最常見(jiàn)病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動(dòng)彎桿菌屬。念珠菌性外陰陰道病的病原體80％以上為白念珠菌；10％～20％為其他念珠菌屬，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴蟲(chóng)性陰道炎的病原體為毛滴蟲(chóng)，可同時(shí)合并細(xì)菌或念珠菌感染?！局委熢瓌t】取分泌物作病原體檢查，通常鏡檢即可診斷，必要時(shí)再做培養(yǎng)。念珠菌性外陰陰道病必須做細(xì)菌培養(yǎng)，獲病原菌后做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種病原體同時(shí)感染，如念珠菌性外陰陰道病

22、和滴蟲(chóng)性陰道炎，可同時(shí)使用兩種抗菌藥物，或先局部用藥治療念珠菌性外陰陰道病后再局部用藥治療滴蟲(chóng)性陰道炎。應(yīng)同時(shí)去除病因，如停用廣譜抗菌藥物、控制糖尿病等。治療期間避免性生活?？咕幬锸褂帽仨毎疮煶掏瓿?，因陰道上皮為多層，月經(jīng)周期中最多達(dá)45層，黏膜多皺褶，治療不徹底容易復(fù)發(fā)。細(xì)菌性陰道病的治療應(yīng)常規(guī)在下次月經(jīng)后再使用1個(gè)療程。妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥，妊娠初3個(gè)月，禁用可能對(duì)胎兒有影響的藥物。單純性念珠菌性外陰陰道病患者應(yīng)首選

23、陰道局部用藥；嚴(yán)重或多次復(fù)發(fā)性患者應(yīng)全身和局部同時(shí)用抗菌藥物；多次復(fù)發(fā)性患者的抗菌藥物療程應(yīng)延長(zhǎng)，或預(yù)防性間歇用藥。,2024/2/13,zhu hongchang,陰道感染,2024/2/13,zhu hongchang,宮頸炎,宮頸炎分急性和慢性兩類。急性宮頸炎最常見(jiàn)的病原是淋病奈瑟球菌（以下簡(jiǎn)稱淋菌）和沙眼衣原體，均為性傳播疾??；也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起?！局委熢瓌t】急性或慢性宮頸炎懷疑為淋菌或衣原體感染者，應(yīng)

24、取宮頸管分泌物作顯微鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。涂片找到細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌時(shí)，可診斷為淋菌性陰道炎。沙眼衣原體感染可根據(jù)涂片中在多形核白細(xì)胞內(nèi)外未見(jiàn)革蘭陰性雙球菌，高倍顯微鏡下每視野多形核白細(xì)胞>15個(gè)，或油鏡下可見(jiàn)每視野多形核白細(xì)胞>10個(gè)作出初步診斷，衣原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性的患者可確認(rèn)為沙眼衣原體宮頸炎。治療期間避免性生活。抗菌藥物的劑量和療程必須足夠。約50％的淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用對(duì)這兩種病原體有效的抗菌

25、藥物?！静≡委煛?2024/2/13,zhu hongchang,宮頸炎,2024/2/13,zhu hongchang,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病主要包括子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、輸卵管炎或膿腫、輸卵管卵巢炎或膿腫、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔膿腫和盆腔腹膜炎等。常見(jiàn)的病原體有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌，以及沙眼衣原體、解脲脲原體和病毒等?！局委熢瓌t】

26、采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。發(fā)熱等感染癥狀明顯者，應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物。盆腔炎癥大多為需氧菌和厭氧菌混合感染，應(yīng)使用能覆蓋常見(jiàn)需氧和厭氧病原菌的抗菌藥物。病原檢查獲陽(yáng)性結(jié)果后依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥?？咕幬锏膭┝繎?yīng)足夠，療程宜較長(zhǎng)，以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。初始治療時(shí)宜靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服?！静≡委煛?宜選藥物：頭孢噻肟+多西環(huán)素，或慶大霉素+克林霉素可選藥物：氨芐西林/舒巴坦或阿