骨盆骨折關(guān)節(jié)外科

1、骨盆骨折,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院蔡道章,講課內(nèi)容,骨盆解剖骨盆骨折病因和機(jī)制骨折分類診斷緊急情況和處理治療,骨盆解剖,骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無(wú)內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。骶神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)髂內(nèi)外

2、動(dòng)脈及其分支 相鄰器官,,,,,,,,,,,骨盆骨折病因和機(jī)制,交通意外事故中骨盆被撞擊砸壓或輾軋，夜間地震建筑物倒塌砸傷側(cè)臥位砸傷，壓縮型骨折俯臥位砸傷，分離型或開書型骨折,骨折分類,骨折后形態(tài)：壓縮型、分離型、中間型骨盆環(huán)穩(wěn)定性：穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折骨折部位（不穩(wěn)定性骨折）：骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷、髂骨翼后部直線骨折、骶孔直線骨折、骶骨骨折Tile分類Young-Burgess分類,Tile分類,基于垂直面

3、的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）,Tile分型,A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。,,,,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,B型,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張

4、力帶和骨盆底仍保持完整無(wú)損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,,,B3雙側(cè)B型損傷。,B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,C型,旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。,C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂

5、 合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。,,C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。,C1單側(cè)傷。,C型,C1C2C3,Tile骨折分類的損傷特點(diǎn),分型 共同點(diǎn) 特異點(diǎn) 穩(wěn)

6、定型 A1 骨盆邊緣撕脫骨折，如髂前上、下棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫 A2 骨盆環(huán)穩(wěn)定型損傷 單純性髂骨翼骨折或移位微小的骨盆環(huán)穩(wěn)定性損傷 A3

7、 骶骨或尾骨橫斷骨折 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型 B1 開書式損傷（open

8、book injury） B2 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型損傷 側(cè)方擠壓損傷，可分為單側(cè)型和對(duì)側(cè)型（桶柄樣損傷） B3 雙側(cè)B型損傷

9、 旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型 C1 單側(cè)損傷，后方可為髂骨、骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 C2 旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型損傷 雙側(cè)損傷，其中一側(cè)為C型損傷，另一側(cè)為B型損傷 C3

10、 雙側(cè)C型損傷或合并髖臼骨折,,,,,骨盆骨折的診斷,患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯，骨盆擠壓分離試驗(yàn)。 患側(cè)肢體縮短 ，髂后上棘較健側(cè)明顯凸起,骨盆骨折的診斷-X線,入口位,出口位,前后位,骨盆骨折的診斷-CT,顯示

11、骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)顯示髖臼結(jié)構(gòu)可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形,緊急情況和處理,,尿道或膀胱損傷,神經(jīng)損傷,,直腸損傷,,腹腔內(nèi)臟器損傷,,,,出血、休克,,,,,骨折出血、休克,骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢。嚴(yán)重大出血常超過(guò)1000ml，積聚于腹膜后。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克表現(xiàn)，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷

12、性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。,處理,盡量減少搬動(dòng)，木板搬運(yùn)。傷情判斷，腹腔臟器損傷鑒別。輸入大量全血，1000ml以上。血管DSA明確出血，并行TAE栓塞動(dòng)脈。病房行骨牽引穩(wěn)定骨盆。,尿道或膀胱損傷,對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。,處理,置入軟導(dǎo)尿管，保持

13、尿液通暢。定期擴(kuò)張尿道，防止尿道狹窄。預(yù)防尿道感染。,神經(jīng)損傷,多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好（一般50%）。,處理,骶1、骶2神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術(shù)治療，無(wú)效者再手術(shù)探查。足下垂者，75%非手術(shù)治療無(wú)效，盡早手術(shù)探查減壓。骶管區(qū)骨折伴大小便功能障礙者，手術(shù)椎板減壓。,直腸損傷,除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直

14、腸損傷并不是常見的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要特別注意。,發(fā)生在腹膜反折以下,可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。,可引起彌漫性腹膜炎,發(fā)生在腹膜反折以上,處理,修補(bǔ)并結(jié)腸造口。低位直腸傷若不能縫合腸壁破損，需局部引流。注意盆腔感染，合理應(yīng)用抗生素。,腹部?jī)?nèi)臟器損傷臟器損傷,分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等,,實(shí)質(zhì)性臟器損傷,實(shí)質(zhì)性臟器損傷,,空腔臟器損傷,VS,,,

15、治療原則,明確骨盆骨折的分類，采取正確的治療方法。穩(wěn)定性骨折，保守治療，休息、止痛，一般不需整復(fù)骨折不穩(wěn)定性骨折必須早期復(fù)位 非手術(shù)治療：骨牽引、骨盆懸吊 外固定架治療 手術(shù)治療,骨盆骨折的治療,骨盆外固定支架,骨盆骨折的治療,手術(shù)指征：(1) 外固定不能達(dá)到理想復(fù)位，殘留較大移位。 (2) 垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。 (3) 多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。 (4) 污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。 (5) 恥骨聯(lián)合

16、分離大于2.5厘米或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長(zhǎng)大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。 (6)閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。 (7)保守治療及外固定后，血流動(dòng)力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。,骨盆骨折的治療,手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張24h 內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過(guò) 3 周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個(gè)難題。一般選擇在患者全身情況穩(wěn)定

17、后，大多數(shù)為傷后2~3天。,骨盆骨折的治療,骨盆邊緣性骨折： 只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。,,,,,如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。,骨盆骨折的治療,有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。,,骨盆骨折的治療,骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊

18、移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無(wú)手術(shù)指征。,骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位,Text in here,恥骨聯(lián)合輕度分離,骨盆環(huán)單處骨折,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,髂骨骨折,Text in here,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折

19、,,恥骨聯(lián)合輕度分離,骨盆骨折的治療,骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療。,骨盆環(huán)雙處骨折,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折,,一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離,,骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離,,雙側(cè)恥骨上下支骨折,,髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨

20、上下支骨折,骨盆骨折的治療——手術(shù)治療,恥骨聯(lián)合入路 ------暴露恥骨聯(lián)合分離,骨盆骨折的治療——手術(shù)治療,髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療——手術(shù)治療,,,髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療——手術(shù)治療,髂股骨溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療——手術(shù)治療,骶髂關(guān)節(jié)前入路——

21、髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。,骨盆骨折的治療——手術(shù)治療,骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路 經(jīng)骶骨空心螺釘固定------骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 Locked Transsacral Screw Fixation of Bilateral Injuries ofthe Posterior Pelvic Ring,骨盆骨折的治療——