骨盆骨折 ppt課件

1、骨 盆 骨 折,,簡要病史,患者，男，72歲，因“車禍致右髖部及右胸部疼痛，活動受限5h余”入院。查體：右髖部稍腫脹，壓痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動受限，右胸部壓痛，本院CT及X線示：右髂骨骨折，右恥骨上下支骨折，右側(cè)肋骨多發(fā)骨折。入院測T37.7℃，P93次/分,BP135/84mmHg?；颊咦≡汉驛DL評定為四級，壓瘡風(fēng)險評估14分，跌倒墜床評估7分。導(dǎo)尿管由外院帶入，可見血性尿液引出。醫(yī)囑予骨護一級護理心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，

2、予2L/min鼻導(dǎo)管吸氧。予ICU會診。骨盆處予骨盆兜固定中，雙下肢端血循及足趾活可。,醫(yī)囑予急查床邊B超，口頭報告未見異常，血報告示：HB108g/L，D二聚體19160ug/L.予輸O型血漿490ml，予消炎、促進(jìn)骨愈合、防血栓、預(yù)防肺部感染、化痰等對癥治療。3.21在麻醉下行骨盆骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予轉(zhuǎn)監(jiān)護室復(fù)蘇觀察。3.22予轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。現(xiàn)患者右髖及腹部棉墊包扎，雙下肢肢端血循及足趾活可。,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解骨盆的構(gòu)成和骨

3、折分類掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)掌握骨盆骨折并發(fā)癥及護理,概述,骨盆是脊柱與雙下肢之間的橋梁，軀干的重量通過骨盆傳達(dá)到下肢，下肢的震蕩也通過骨盆上達(dá)脊柱，同時具有保護盆內(nèi)臟器、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。 骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個整體。髖骨包括髂骨、恥骨和坐骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，后者與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，骶骨位于

4、骨盆的后正中部，前方有恥骨聯(lián)合連接，后方由髂骨與骶骨的關(guān)節(jié)面形成骶髂關(guān)節(jié)，具有非常穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)。,骨盆被斜行的界線（后方起于骶骨岬，經(jīng)髂骨弓狀線，髂恥隆起，恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)，恥骨嵴到恥骨聯(lián)合上緣連線）分為兩部：界線以上叫大骨盆，又稱假骨盆，其骨腔是腹腔的髂窩部；大骨盆參與腹腔的組成。界線以下叫小骨盆，又稱真骨盆，其內(nèi)腔即盆腔，前界為恥骨和恥骨聯(lián)合，后界為骶、尾骨的前面，兩側(cè)為髖骨的內(nèi)面、閉孔膜及韌帶，側(cè)壁上有坐骨大、小孔。盆部系指界線

5、以下的小骨盆部分，它包括盆壁、盆膈和盆腔器官等，盆腔上口由界線圍成，下口封以盆膈。盆膈以下的軟組織稱為會陰。,,,,骨折分類,按骨折位置與數(shù)量分類骨盆邊緣撕脫性骨折骶尾骨骨折骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形,按骨折位置與數(shù)量分類,骨盆邊緣撕脫性骨折髂前上棘撕脫骨折－－－縫匠肌髂前下棘撕脫骨折－－－股直肌坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折－－－腘繩肌髂翼骨折,骶尾骨骨折骶骨骨折I區(qū)：骶骨翼部II區(qū)：骶孔部III區(qū)：正中骶管區(qū)

6、尾骨骨折,,可以引起骶神經(jīng)和馬尾神經(jīng)損傷,骨盆環(huán)單處骨折髂骨骨折閉孔環(huán)處有1～3處出現(xiàn)骨折輕度恥骨聯(lián)合分離輕度骶髂關(guān)節(jié)分離,骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形雙側(cè)恥骨上、下支骨折一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位骶髂關(guān)節(jié)脫位合并恥骨聯(lián)合分離,骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，多為強大的外力所致，占骨折總數(shù)的1%-3%，由于骨結(jié)構(gòu)堅固以及盆腔內(nèi)含有臟器

7、、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達(dá)50%～60%。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，早期救治不當(dāng)有很高的死亡率，快速而準(zhǔn)確的診斷是有效救治的關(guān)鍵。,病 因,1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因 如交通事故、砸傷、高處墜落等，可引起肌肉強力收縮，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)等處骨折。2、暴力作用于骨盆側(cè)方 可引起骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形。3、暴力作用于骨盆后方 可引起傷側(cè)髂骨翼向外翻

8、或扭轉(zhuǎn)，使與對側(cè)半骨盆分開。,臨 床 表 現(xiàn),1、局部癥狀①患者骨盆部位遭受嚴(yán)重外傷史或擠壓史。②局部疼痛、壓痛、淤血，活動下肢或坐位時疼痛加重。患者雙下肢肢體長度不對稱，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹等。③骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗為陽性，但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者。,1.骨盆擠壓試驗：用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè)，兩手同時向中線擠壓，如有骨折則會發(fā)生疼痛，稱骨盆

9、擠壓試驗陽性。2．骨盆分離試驗：多用于檢查骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘部，兩手同時向外推按髂骨翼，使之向兩側(cè)分開。如有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變，則局部發(fā)生疼痛反應(yīng)，稱為骨盆分離試驗陽性。,2、全身情況,出血多時即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，因骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高，而且常比骨折本身更為重要，因此檢查時首先對患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的

10、出血及呼吸和神志變化，必須明確患者有無合并傷，如顱腦、胸腹部損傷，其次再確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定。,骨盆骨折出血的來源,(1)骨折部位：構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨（如骼骨、骶骨等），其血供非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個重要出血源。(2)盆內(nèi)靜脈和靜脈叢：圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動脈的10~15倍，形成血管湖

11、。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時，極易傷及靜脈叢，引起大出血。(3)盆內(nèi)動脈：而骨盆內(nèi)血管從大的動脈主干到小的血管分支，縱橫交錯，與骨盆關(guān)系密切。(4)盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器：骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源。,診 斷,一般認(rèn)為根據(jù)病史、體格檢查和骨盆前后位X線所見即確診骨盆骨折。對于伴有骨盆骨折的多發(fā)傷，應(yīng)全面體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)合并傷。（1

12、）X線（主要手段）：可顯示骨折類型及其移位情況。（2）CT： 是對于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法： ①能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的骨折；②能清楚立體的顯示半側(cè)骨盆移位情況；③對髖臼骨折特別適用；④ 三維CT重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系，對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況。,（3）B超檢查：以了解腹腔及盆腔內(nèi)臟及大血管的情況。（4）核磁共振：可發(fā)現(xiàn)骨盆部位的肌

13、肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等軟組織損傷和隱匿的骨折。,,,并發(fā)癥,休克（腹腔內(nèi)出血鑒別）腹膜后血腫：腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失膀胱或尿道損傷：尿痛、血尿、排尿困難直腸及生殖道損傷神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為下肢相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹腰骶神經(jīng)叢坐骨神經(jīng),骨盆骨折處理原則,首先處理休克和各種危及生命的合并癥，再處理骨折非手術(shù)治療：臥床休息 骨盆邊緣骨折，骶骨骨折根據(jù)損傷程度臥硬板床休息3-4周，以保持骨盆穩(wěn)定復(fù)位和固定：不穩(wěn)定性骨折可用骨盆兜

14、懸吊牽引、固定帶固定等方法達(dá)到復(fù)位與固定的目的。,手術(shù)治療：（1）骨盆外固定支架固定術(shù)：適用于骨盆環(huán)雙處骨折病人切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：適用于骨盆環(huán)兩處以上的骨折病人，以保持骨盆穩(wěn)定,非手術(shù)治療及術(shù)前護理,1.急救護理1）病人入院后快速建立兩條靜脈通道，及時輸液、輸血，輸液建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢，因為骨盆骨折后可導(dǎo)致下腔靜脈循環(huán)障礙，進(jìn)行股靜脈或下肢靜脈穿刺后，補充的血容量得不到有效的血液循環(huán)。 2）迅速止血、

15、止痛是搶救的關(guān)鍵。由于骨盆多為松質(zhì)骨，其鄰近有動脈和靜脈叢，而靜脈叢多無靜脈瓣阻擋回流，所以骨盆骨折后病人易出現(xiàn)失血性休克。,2.心理護理 骨盆骨折患者因突發(fā)致傷，創(chuàng)傷致軀體的強烈疼痛及功能障礙，造成骨盆骨折患者極大的心理恐懼感，擔(dān)心生命危險及殘疾。應(yīng)積極消除傷員思想顧慮，鼓勵傷員積極配合治療，增強對醫(yī)務(wù)人員的信任感和住院治療的安全感，減輕病人的恐懼。,3.飲食護理 術(shù)前加強飲食營養(yǎng)，宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高

16、鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物，以補充失血過多導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)。食物應(yīng)易消化，鼓勵病人多飲水，2000-3000ml/天，經(jīng)常按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，必要時使用緩瀉劑，利于排便，術(shù)前一日必須排除腸道內(nèi)瘀積的大便，以利于手術(shù)操作，減輕術(shù)后腹脹。若合并直腸損傷或有腹脹腹痛，則應(yīng)酌情禁食，必要時可靜脈高營養(yǎng)治療。,4.臥位 1.不影響骨盆環(huán)完整的骨折，可取仰臥與側(cè)位交替（健側(cè)在下），傷后一周取半臥位，嚴(yán)禁坐立。 2.影響骨盆環(huán)完整的骨折，應(yīng)

17、取平臥硬板床，減少搬動，必須搬動時由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。 盡量使用鋪墊床，既可減少翻身次數(shù)，又可預(yù)防壓瘡，但氣墊床要充足氣，以不影響骨折穩(wěn)定為原則。,1.生命體征觀察 1）術(shù)后密切觀察生命體征和神志，予心電監(jiān)護，測Bp、P、R、q1/2h；2）留置導(dǎo)尿，記錄尿量；3）注意病人神志及皮膚黏膜出血征象，詳細(xì)記錄；4）如病情嚴(yán)重，應(yīng)先轉(zhuǎn)入ICU病房全面監(jiān)控治療。 2.心理護理

18、 因術(shù)后長期臥床，易產(chǎn)生厭煩情緒，多開導(dǎo)，取得家屬的支持，共同為病人制定比較周密的康復(fù)計劃并督促實施，多鼓勵病人，提高其治療的積極性。3.飲食 術(shù)后繼續(xù)予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物，多吃蔬菜和水果，飲食宜清淡、低脂、多飲水，防止血液濃縮，降低血液粘稠度。4.傷口觀察 觀察傷口敷料情況，若有滲血、滲液情況，應(yīng)及時更換敷料。觀察患者末梢血運情況，妥善固定引流管，保持負(fù)壓引流管通暢，

19、防止引流管脫落，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄。5.體位 術(shù)后注意患肢末梢血運及肢體腫脹情況，盡量減少大幅度搬動病人，防止內(nèi)固定斷裂、脫落，置于氣墊床上，懸空受壓部位，每2-3小時平臥與健側(cè)臥交替，預(yù)防壓瘡。,術(shù)后護理：,6.預(yù)防深靜脈血栓形成：骨盆骨折DVT發(fā)生率較高35%～50%，可發(fā)生在骨盆或下肢，并可繼發(fā)PE發(fā)生率為2%～10%，其致死率為0.5%～2% 。骨盆骨折盆腔靜脈的損傷及制動是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主

20、要危險因素，長時間臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流瘀滯，創(chuàng)傷損傷血管壁，術(shù)中失血使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓。 首發(fā)癥狀多為患肢腫脹明顯、疼痛，術(shù)后抬高患肢20-30度，以利于靜脈血液回流，觀察患肢腫脹、疼痛程度、皮膚顏色、溫度、感覺及肢端動脈搏動情況，入院后進(jìn)行深靜脈血栓評分，DVT重在預(yù)防，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，加強出凝血時間、凝血酶原時間測定，嚴(yán)禁在患肢行靜脈穿刺，以免造成靜脈血管內(nèi)膜的損傷，盡早指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲運