自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷、治療和預(yù)防共識(shí)文件國(guó)際腹水協(xié)會(huì)

1、Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document. －International Ascites Club 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷、治療和預(yù)防:共識(shí)文件－國(guó)際腹水協(xié)會(huì),,診 斷,主要依賴(lài)于腹水檢查。原因：肝硬化腹水并發(fā)的SBP臨床表現(xiàn)不典型，大約1/2-2/3的病人可有發(fā)熱，半數(shù)

2、病人有腹痛。一般病人僅表現(xiàn)為腹脹、腹瀉或腹水的迅速增長(zhǎng)、對(duì)利尿劑治療反應(yīng)差。大約10%的病人僅表現(xiàn)為肝性腦病。體格檢查：部分病人可發(fā)現(xiàn)腹部有輕重不等的壓痛，腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征少見(jiàn)。,診斷性穿刺的指征與時(shí)機(jī),一、 背景所有肝硬化腹水均可出現(xiàn)SBP。未經(jīng)選擇的住院肝硬化腹水病人發(fā)生SBP的概率是10~30%。將近半數(shù)在入院時(shí)已發(fā)生，其余的在住院時(shí)發(fā)生。大多數(shù)SBP有提示腹膜感染的癥狀和/或體征，特別是腹痛、發(fā)熱和胃腸動(dòng)力

3、改變。其他病人的SBP可以肝功能減退 (如出現(xiàn)肝性腦病) 或腎功能衰竭作為主要或唯一的表現(xiàn)。也可以沒(méi)有癥狀或僅有很輕的癥狀，這種情況多見(jiàn)于入院時(shí)就診斷感染的病人。,二、推薦　　 1. 所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，應(yīng)在入院時(shí)作診斷性腹水穿刺，以檢出SBP?！?. 有腹水的住院病人有下列情況之一時(shí)，應(yīng)作診斷性穿刺：①局部癥狀或體征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或臨床胃腸動(dòng)力改變（嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻

4、）。②全身感染癥狀，如發(fā)熱、白細(xì)胞增多或感染性休克。③肝性腦病或腎功能迅速減退而無(wú)明顯誘因?！?. 腹腔穿刺也可以作為有腹水和消化道出血的病人在預(yù)防性應(yīng)用抗菌素之前的常規(guī)檢查。(見(jiàn)預(yù)防),腹水細(xì)胞計(jì)數(shù),一、背景感染引起炎癥反應(yīng)，使腹水中多形核白細(xì)胞 (PMN) 數(shù)量增加。約40% 臨床表現(xiàn)提示SBP且腹水PMN數(shù)量增多的病人腹水培養(yǎng)陰性，而且治療不能等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行。因此，當(dāng)客觀的炎癥反應(yīng)存在，如PMN數(shù)量增高，就應(yīng)

5、開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性SBP抗菌治療。根據(jù)現(xiàn)有資料，診斷SBP的最敏感計(jì)數(shù)界限是PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)達(dá)到250/mm3，但最特異的界限值是PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)達(dá)到500/mm3。有些醫(yī)生仍用腹水中白細(xì)胞總數(shù)和PMN百分率兩項(xiàng)來(lái)診斷SBP，但用這一標(biāo)準(zhǔn)是沒(méi)有理由的。在血性腹水，有人建議用1個(gè)PMN比250個(gè)RBC的校正方法，這是正常周?chē)蠵MN與RBC之比的最大預(yù)期值，用250個(gè)RBC減去一個(gè)PMN。,二、推薦診斷SBP必須根據(jù)腹水中PMN細(xì)胞計(jì)數(shù)。PM

6、N計(jì)數(shù)大于250/mm3就應(yīng)高度懷疑是SBP，是開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征。雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP病人。腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP診斷。根據(jù)癥狀和體征來(lái)診斷SBP是不可取的。,腹水培養(yǎng),一、背景用傳統(tǒng)方法培養(yǎng)，在臨床表現(xiàn)提示SBP且PMN計(jì)數(shù)增多的病人中，多達(dá)60%培養(yǎng)陰性。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低可能是由于相對(duì)于其他感染器官的液體

7、（如尿），腹水中細(xì)菌濃度低。前瞻性比較研究顯示，床邊直接用血培養(yǎng)瓶 (需氧和厭氧培養(yǎng)基) 培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)成功率可達(dá)到90%。然而除了這些研究性培養(yǎng)外，在腹水PMN增多的病人，甚至接種至血培養(yǎng)瓶中，仍有30~50%腹水培養(yǎng)陰性。PMN增多而培養(yǎng)陰性的腹水被稱(chēng)為“培養(yǎng)陰性-中性白細(xì)胞”型腹水，這是SBP的一種變異類(lèi)型。相當(dāng)一部分SBP病人的血培養(yǎng)陽(yáng)性，周?chē)囵B(yǎng)的細(xì)菌與引起SBP的細(xì)菌相同。 將腹水離心后沉淀做革蘭氏染色僅個(gè)別病例陽(yáng)性, 因

8、為SBP通常是在感染早期得到診斷, 腹水中微生物濃度很低。,二、推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的病人應(yīng)在用抗菌素治療之前做血培養(yǎng)。即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的病人也應(yīng)被認(rèn)為有SBP。這一情況建議用“培養(yǎng)陰性SBP”或簡(jiǎn)稱(chēng)“SBP”，后者與其他類(lèi)型感染情況一樣，如腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎，雖然培養(yǎng)陰性，但感染名稱(chēng)不變。,細(xì)

9、菌性腹水,一、背景“細(xì)菌性腹水”是指腹水中有細(xì)菌定植，而腹水中缺乏炎癥反應(yīng)。因此這一診斷是用于腹水培養(yǎng)陽(yáng)性而PMN計(jì)數(shù)小于250/mm3的病人。然而，根據(jù)這一定義的細(xì)菌性腹水病人并不是均一的群體。細(xì)菌性腹水病人中，一些是由于腹膜外感染(如肺炎或尿路感染) 細(xì)菌繼發(fā)地定植于腹水。這些病人通常有感染的全身或局部（腹膜外）的癥狀和體征。另一些病人其腹水中的細(xì)菌生長(zhǎng)相當(dāng)于腹水的自發(fā)性定植，可以無(wú)臨床癥狀，也可以有腹痛或發(fā)熱。不經(jīng)治療的細(xì)菌性腹

10、水的病程不同。有些病人特別是無(wú)癥狀的細(xì)菌性腹水病人，細(xì)菌性腹水代表短暫的可逆性細(xì)菌定植；在另一些病人，主要是有癥狀的細(xì)菌性腹水，則是發(fā)展為SBP的第一步。,二、推薦 一旦診斷為細(xì)菌性腹水(通常是穿刺后2~3天，獲得微生物學(xué)檢查的結(jié)果)，需再次腹腔穿刺做PMN計(jì)數(shù)和重復(fù)腹水培養(yǎng)，根據(jù)不同結(jié)果制定治療方案。有三種可能的情況: ①腹水PMN>250/mm3：需開(kāi)始抗菌治療，因?yàn)榧?xì)菌性腹水可能已發(fā)展至SBP。② 腹水PMN <

11、;250個(gè)/mm3，腹水培養(yǎng)仍為陽(yáng)性：開(kāi)始抗菌治療是最合理的選擇，雖然對(duì)這一選擇還需進(jìn)一步研究。③ 腹水PMN<250個(gè)/mm3，腹水培養(yǎng)變?yōu)殛幮裕翰恍枰M(jìn)一步治療，因?yàn)榧?xì)菌性腹水已自行好轉(zhuǎn)。,腹水培養(yǎng)陽(yáng)性、腹水PMN計(jì)數(shù)<250個(gè)/mm3，但有腹膜外感染癥狀的病人（如肺炎、尿路感染）應(yīng)根據(jù)腹水分離培養(yǎng)的致病菌的體外藥敏試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行抗菌治療，因?yàn)楦顾械闹虏【赡芤彩歉鼓ね飧腥镜闹虏【?。同樣，因?yàn)榇蠖鄶?shù)腹水培養(yǎng)陽(yáng)性、腹水PM

12、N計(jì)數(shù)<250個(gè)/mm3伴有腹膜感染臨床表現(xiàn)的病人，幾天內(nèi)大多發(fā)展為SBP，這些病人也應(yīng)接受適當(dāng)?shù)目咕委煛?注意排除繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,一、背景絕大多數(shù)肝硬化病人的腹膜感染為SBP。然而，一小部分并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的肝硬化病人，為繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的穿孔或急性炎癥、腹壁感染或先前的腹部外科手術(shù)。除了繼發(fā)于后兩種情況的腹膜炎外，自發(fā)性(原發(fā)性)和繼發(fā)性腹膜炎之間的鑒別診斷偶爾很困難。鑒別診斷非常重要，因?yàn)槔^發(fā)性腹膜炎通常需要外科手術(shù)；

13、相反，肝硬化自發(fā)性腹膜炎的病人行手術(shù)治療會(huì)使病情明顯惡化。,當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，需懷疑繼發(fā)性腹膜炎：①抗菌治療無(wú)效，也就是說(shuō)，治療期間腹腔穿刺，腹水PMN計(jì)數(shù)無(wú)明顯減少，甚至增多。②腹水培養(yǎng)生長(zhǎng)不止一種細(xì)菌（特別是有厭氧菌或霉菌生長(zhǎng)）。③腹水至少存在下列情況中的2種：糖 10g/L，乳酸脫氫酶濃度>正常血清水平。 這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢出繼發(fā)性腹膜炎似乎很敏感，但特異性很低。需進(jìn)一步研究大系列病人，以提高鑒別能力。,二、

14、推薦當(dāng)抗生素治療無(wú)效和（或）腹水中出現(xiàn)上述變化時(shí)，需考慮繼發(fā)性腹膜炎。當(dāng)懷疑繼發(fā)性腹膜炎時(shí)，抗菌治療應(yīng)包括抗厭氧菌和腸球菌，并需作適當(dāng)檢查。,治 療,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,一旦診斷有感染，應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，不必要等待致病菌和體外藥敏結(jié)果。因?yàn)槟c桿菌族的革蘭氏陰性需氧菌和非腸球菌的鏈球菌是最常見(jiàn)的致病菌，SBP的初始治療應(yīng)覆蓋這些細(xì)菌。此外，所選抗菌素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)必須足以治療腹膜感染(例如腹水抗菌素濃度 > 致病微生物的

15、MIC90)。,1、頭孢噻肟(cefotaxime) 在SBP病人中已廣泛應(yīng)用。 早期的隨機(jī)對(duì)照研究中，頭孢噻肟比氨芐青霉素加妥布霉素更有效。用頭孢噻肟的病人未發(fā)生腎毒性和再感染，而這二種并發(fā)癥在用氨芐青霉素加妥布霉素治療病人中發(fā)生率大于10%。 另兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了頭孢噻肟治療肝硬化SBP的合適療程和劑量。其中一項(xiàng)研究顯示,用頭孢噻肟 (2克/q8h) 治療5天與治療10 天在治愈率、住院期間復(fù)發(fā)率、住

16、院死亡率方面的效果相同。另一項(xiàng)研究報(bào)道SBP病人的治愈率、存活率在用頭孢噻肟2g/q6h和2g/q12h的結(jié)果相同。這二項(xiàng)研究結(jié)果提示，頭孢噻肟在SBP治療中的有效率高，可以用比以前更短的療程、更小的劑量，從而可顯著降低抗菌素費(fèi)用。 上述頭孢噻肟劑量在SBP病人的腹水中能達(dá)到足夠的濃度。頭孢噻肟治療SBP的費(fèi)用中等，特別當(dāng)應(yīng)用小劑量時(shí)。,2、其它頭孢菌素 其他頭孢菌素的SBP治愈率和存活率也很高，包括頭孢尼西、頭孢曲松

17、、頭孢唑肟鈉，頭孢他啶,與頭孢噻肟比較無(wú)明顯差異。,3、氨基糖甙類(lèi)和?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素合并使用 氨芐青霉素加妥布霉素已如前述，其他如頭飽噻吩和慶大霉素或妥布霉素、美洛西林和奈替米星等組合僅中等有效，更重要的是伴有較高的腎毒性發(fā)生率。因此不提倡將這些組合用作為肝硬化SBP開(kāi)始時(shí)的經(jīng)驗(yàn)治療。,4、氨曲南（Aztreonam） 是單環(huán)?內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，對(duì)腸球菌有效，但對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌無(wú)效。氨曲南合并使用其它對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有

18、效的抗菌素對(duì)SBP的有效率不如頭孢噻肟。因此氨曲南不適合于SBP的經(jīng)驗(yàn)性治療。,5、氨芐青霉素合并克拉維酸(clavulanic acid) 1g氨芐青霉素加200mg 克拉維酸 qid, 治療27人次SBP，有效率為85%；在另一項(xiàng)對(duì)照研究中，氨芐青霉素合并克拉維酸治療SBP與頭孢噻肟一樣有效。在這二項(xiàng)研究中未見(jiàn)明顯副作用。這一治療的最大好處是費(fèi)用低。,6、喹諾酮類(lèi)藥物 第三代喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)革蘭菌有很強(qiáng)的殺滅

19、作用。如果SBP病人臨床情況相對(duì)良好，可以口服藥物治療或先行靜脈給藥，隨后口服給藥。,在大多數(shù)情況下，SBP病人臨床情況相對(duì)良好，可以用口服藥物治療。有二項(xiàng)研究對(duì)此作了評(píng)估，其中一項(xiàng)口服培氟沙星（單獨(dú)或合并用其他口服抗菌素：SMZ-TMP、阿莫西林、頭孢羥氨芐 或SMZ-TMP+甲硝唑），結(jié)果：87%治愈，13%重疊感染，存活率為60%。第二項(xiàng)研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，SBP病人無(wú)并發(fā)癥(無(wú)休克、麻痹性腸梗阻、消化道出血、深度肝性腦病或血

20、肌酐>3mg/dl)，比較口服氧氟沙星(400mg/12h)與靜注頭孢噻肟(2g/q6h)，感染治愈率、抗菌素治療時(shí)間、病人存活率二組均相同?？诜醴承俏闯霈F(xiàn)與藥物相關(guān)的副反應(yīng)。氧氟沙星的治療費(fèi)用大大低于頭孢噻肟。因而，對(duì)無(wú)并發(fā)癥且沒(méi)有用喹諾酮類(lèi)藥物預(yù)防的SBP病人，可以口服氧氟沙星治療。對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素過(guò)敏的患者用喹諾酮類(lèi)藥物似乎是合適的。,抗菌素治療效應(yīng)的評(píng)價(jià),一、背景用上述藥物方案SBP治愈率達(dá)到90%。感染治愈是指

21、所有全身和局部感染的癥狀和體征消失，腹水中PMN減少至250/mm以下，WBC計(jì)數(shù)正常，腹水培養(yǎng)陰性。然而，抗菌治療后病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)的病人的病死率很高，即使抗菌素作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。因此，評(píng)價(jià)感染過(guò)程很是重要，以盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗者。,二、推薦療效的評(píng)價(jià)需定期評(píng)估感染的癥狀和體征，并在抗菌治療2天后至少一次復(fù)查腹水PMN計(jì)數(shù)。治療失敗是指在抗菌治療的最初幾小時(shí)內(nèi)，病情很快惡化(如出現(xiàn)休克) 或隨訪(fǎng)性腹水PMN計(jì)數(shù)無(wú)明顯下降。雖然沒(méi)有明確的界限

22、，但如果PMN計(jì)數(shù)較治療前減少幅度小于25%，可以認(rèn)為是抗菌治療失敗。在治療失敗的病例，應(yīng)很快更換抗菌素，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP病人可根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，腹水培養(yǎng)陰性病人則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)更換抗菌素。而且，繼發(fā)性腹膜炎的可能性要加以考慮，并作適當(dāng)?shù)臋z查。即使采取上述措施，開(kāi)始治療失敗的病人的病死率仍高，故將來(lái)還要進(jìn)一步研究更快、更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)治療效果的方法。,預(yù) 防,有消化道出血的肝硬化病人,一、背景所有并發(fā)上消化道出血的肝硬化病人，不論

23、有無(wú)腹水，在出血的最初幾天都有嚴(yán)重細(xì)菌感染的高危險(xiǎn)性，包括SBP。近20%的病人住院時(shí)已經(jīng)感染，50%在住院期間發(fā)生感染。肝硬化病人中引起感染的微生物絕大多數(shù)是腸源性的，最初的研究是評(píng)估預(yù)防性腸道去污染（intestinal decontamination）的效果。,用口服抗菌素給肝硬化伴消化道出血病人行選擇性腸道去污染，可有效地預(yù)防感染。 1、口服不同組合的不吸收抗生素(慶大霉素、萬(wàn)古霉素和制霉菌素，或新霉素、粘菌素和制霉菌

24、素)，明顯減少感染的發(fā)生率，對(duì)照組為35%，而治療組為16%　(自發(fā)性菌血癥和/或SBP從21%減少至9%)。諾氟沙星是一種喹諾酮類(lèi)藥物，口服后部分吸收，體外試驗(yàn)對(duì)引起肝硬化病人常見(jiàn)感染細(xì)菌的抗菌活性強(qiáng)。 2、口服諾氟沙星，400mg每日二次治療7天，感染的發(fā)生率比對(duì)照組少，分別是10%和37%。菌血癥和/或SBP的發(fā)生率是治療組3%，對(duì)照組17%。,對(duì)腸外原因所致的感染發(fā)生率卻無(wú)明顯變化，可用全身性抗菌素預(yù)防性給藥。氧氟沙星

25、(開(kāi)始靜脈，然后口服)加氨芐青霉素和克拉維酸(每次內(nèi)鏡檢查前靜脈給藥)，氧氟沙星加阿莫西林和克拉維酸（先靜脈，出血控制后口服），或口服氧氟沙星，治療組細(xì)菌感染發(fā)生率(10-20%)比對(duì)照組(45-60%)明顯降低。 上述預(yù)防性方案未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，也未增加耐藥細(xì)菌所致感染的發(fā)生率。,二、推薦 伴上消化道出血的肝硬化病人不論是否有腹水均應(yīng)預(yù)防性用抗菌素治療，因?yàn)檫@一措施對(duì)預(yù)防細(xì)菌感染，提高生存率有效。

26、口服或通過(guò)鼻飼管給予諾氟沙星400mg/12h，似乎是預(yù)防性抗菌素首選方案，因?yàn)樗梅奖?、費(fèi)用低。這一預(yù)防用藥至少用7天。由于大多數(shù)肝硬化病人在出血期時(shí)已發(fā)生感染，在開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗菌素之前必須排除已存在的SBP或其它感染的存在。,無(wú)出血有腹水的肝硬化病人,一、背景 1、無(wú)出血的肝硬化病人有下列情況時(shí)發(fā)生SBP的危險(xiǎn)性增加： ①既往發(fā)生過(guò)多次SBP，這些病人一年內(nèi)再次發(fā)生SBP的概率是40~70%。 ②從未發(fā)生過(guò)SBP

27、，但血膽紅素升高和/或腹水總蛋白濃度低。在一項(xiàng)研究中，血膽紅素>2.5mg/dl的病人，1年內(nèi)首次發(fā)生SBP的概率是45%。在另一項(xiàng)研究中，腹水總蛋白濃度（<10g/L）的病人中，15%在住院期間發(fā)生SBP。,2、無(wú)出血的肝硬化腹水病人預(yù)防SBP： 可以口服諾氟沙星作選擇性腸道去污染。第一項(xiàng)研究中包括有過(guò)多次SBP的病人，持續(xù)服用諾氟沙星，劑量400mg/d,　SBP的發(fā)生率從68%（對(duì)照組）減少至20%，革蘭氏陰性

28、需氧桿菌引起的SBP從60%減少至3%。第二項(xiàng)研究對(duì)象包括腹水蛋白濃度<15g/L的肝硬化病人，其中一些人既往發(fā)生過(guò)SBP。住院期間用諾氟沙星，400mg/d，可減少住院時(shí)SBP的發(fā)生率(對(duì)照組22%，治療組0%)。第三項(xiàng)研究是肝硬化腹水蛋白濃度<15g/L,　既往未發(fā)生過(guò)SBP。諾氟沙星400mg/d預(yù)防性治療6個(gè)月，6個(gè)月中SBP的發(fā)生率是0，安慰劑組是9%。就“診斷和治療”策略相比，有腹水的肝硬化病人長(zhǎng)期預(yù)防性抗菌治療

29、可減少費(fèi)用，提示在發(fā)生SBP高危險(xiǎn)的病人，預(yù)防性治療可減少總的抗菌素治療費(fèi)用。,長(zhǎng)期預(yù)防性抗菌素使用的擔(dān)憂(yōu)是這將導(dǎo)致抗菌素耐藥細(xì)菌的發(fā)生，從而使耐藥細(xì)菌在社區(qū)特別是在醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)散。這些細(xì)菌可以引起易感人群感染和不易治療。喹諾酮類(lèi)藥物預(yù)防性應(yīng)用雖然可以減少消化道中革蘭氏陰性桿菌的數(shù)量，但它也可以增加革蘭氏陽(yáng)性菌的數(shù)量，特別是金黃色葡萄球菌和腸球菌，以及對(duì)耐氟喹諾酮的革蘭氏陰性細(xì)菌如腸桿菌屬和綠膿桿菌產(chǎn)生。,在一些國(guó)家和機(jī)構(gòu)中，氟喹諾酮耐藥細(xì)

30、菌率高，采用喹諾酮類(lèi)藥物預(yù)防的價(jià)值就值得懷疑，因?yàn)檫@些需預(yù)防用藥的病人糞便中已有喹諾酮類(lèi)藥物耐藥菌。對(duì)SBP來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期接受諾氟沙星預(yù)防治療的病人糞便中出現(xiàn)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥菌報(bào)告日益增多。一項(xiàng)對(duì)照研究顯示，肝硬化病人長(zhǎng)期用喹諾酮類(lèi)藥物作預(yù)防治療后引起感染的細(xì)菌種類(lèi)明顯不同，革蘭氏陽(yáng)性菌感染占79%，特別要注意的是耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌，而未作預(yù)防治療的病人中，67%感染是革蘭氏陰性菌感染。 關(guān)于預(yù)防治療安全

31、性的擔(dān)憂(yōu)強(qiáng)調(diào)了需要將預(yù)防性抗菌治療限制用于發(fā)生SBP高危險(xiǎn)性的病人。需要掌握臨床環(huán)境中抗菌素耐藥菌的流行情況，以便作出諾氟沙星預(yù)防治療在這一國(guó)家或機(jī)構(gòu)是否恰當(dāng)?shù)呐R床判斷。建議在研究預(yù)防治療效果時(shí)，對(duì)糞便中氟喹諾酮耐藥菌攜帶和發(fā)生情況作監(jiān)測(cè)。,3、SBP的存活 SBP后的預(yù)期生存時(shí)間很短，1年和2年的生存率分別是30-50%和25-30%，因?yàn)楝F(xiàn)在肝移植后的預(yù)期生存期更長(zhǎng)，因此，有過(guò)一次SBP的肝硬化病人，肝移植的候選者。,二、推