血清降鈣素原及脂多糖對乙肝肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床研究.pdf

1、研究背景
　　我國是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高發(fā)區(qū)，目前全世界攜帶乙肝表面抗原(HBSAg)的人群有3.5億，我國約有1.2億[1]。幼年時期感染的HBV易成為慢性攜帶者，20～30年后25％～30％會發(fā)展成肝硬化[2]，乙肝肝硬化患者發(fā)生失代償時病情較重，死亡率較高，五年生存率僅為14％[3]。引起肝硬化病情加重的因素是多方面，有研究證明，繼發(fā)性腸道及呼吸道的感染為主要誘發(fā)因素，其次為上消化道出血和飲酒[4]。在肝硬化基礎(chǔ)上

2、繼發(fā)的細菌感染，可引起內(nèi)毒素血癥，進而刺激巨噬細胞釋放細胞因子和腫瘤壞死因子等，加重對肝臟的損害。而繼發(fā)感染是乙肝肝硬化病情加重的主要誘發(fā)因素，可通過早期診斷，控制感染、提高免疫水平等綜合治療來改善患者病情。
　　自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)是乙肝肝硬化失代償期患者的主要并發(fā)癥之一[5]，嚴重影響患者的預(yù)后，其發(fā)病機制是致病菌經(jīng)過腸道、淋巴道或血液循環(huán)系統(tǒng)等引起腹腔內(nèi)的感染，并且除外腹腔內(nèi)相鄰臟器直接來源的細菌感染(如胃腸穿孔等）

3、。肝硬化腹水患者1年內(nèi)發(fā)生SBP的比例約為10％～25％[6]，而接受過腹腔常規(guī)穿刺操作的住院患者發(fā)生率約為10％～27％[7]。隨著對SBP認識的逐漸加深，能夠早期診斷和應(yīng)用新的有效診療技術(shù)及合理的抗菌藥物，目前因為SBP感染導(dǎo)致的死亡已經(jīng)明顯減少[8]。但是大多數(shù)并發(fā)SBP的患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛反跳痛等，且腹水培養(yǎng)的陽性率較低，因而諸多SBP患者目前仍然不能得到早期診斷、治療。而且對SBP的發(fā)生機制尚不十分

4、了解，多數(shù)學(xué)者認為與腸道粘膜通透性增加、腸道菌群失調(diào)、腸道細菌移位及機體免疫功能下降等因素有關(guān)[9]。近年來，由于全身以及局部的免疫機能紊亂導(dǎo)致發(fā)生SBP的病例越來越受到重視，許多學(xué)者認為腹水中的活性成分在腹水形成過程中扮演重要的角色，并且對腹腔局部的免疫具有一定的抑制作用。因此，通過中和或增加腹水中某些活性成分的作用或含量，可能會改善腹腔局部的免疫狀態(tài)、抑制腹水的形成，并可以阻斷或延緩癌癥在腹腔內(nèi)的擴散。但是研究體液內(nèi)的活性成分在SB

5、P發(fā)病中的作用時受到許多因素的限制，因為隨著感染時間的延長，其在體液中的含量可能會發(fā)生較大的變化，如在感染的早期往往升高，但隨著感染的進展，可能會逐步降低，并且許多體液活性成分受個體因素的影響較大。因而，對于各種體液活性成分需要進行系統(tǒng)綜合地評估和分析，可能會為SBP的早期診斷、治療帶來益處。
　　除了腹水多形核粒細胞(PMN)計數(shù)及腹水培養(yǎng)外，目前常用的SBP輔助診斷方法較多，但各有其優(yōu)缺點，各種細胞因子、腹水pH值，除感染因素

6、以外，其他多種因素可影響其在體液中的水平，特異性差;而白細胞脂酶試劑帶法的優(yōu)點為診斷速度快、靈敏度及特異度高、簡單易行、價格便宜，應(yīng)用前景較大，適合于臨床檢測;據(jù)國外報道BacT/ALERT法和血培養(yǎng)法敏感性相似，但血培養(yǎng)需要時間長，陽性率低，相對來說，前者適合于早期診斷;血清降鈣素原(PCT)是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP時診斷的有效指標，通常在2h之內(nèi)即可獲得檢測結(jié)果，操作方便，價格低廉，但PCT和其他炎癥因子的檢測方法及診斷閾值仍需進

7、一步的明確;乙型肝炎肝硬化患者內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率較高，現(xiàn)在認為肝硬化患者發(fā)生內(nèi)毒素血癥的主要機制是腸道菌群移位引起的腸源性內(nèi)毒素血癥，而且SBP的發(fā)病機制證實也與細菌移位有關(guān)。因此通過檢測血清脂多糖(LPS)的水平可以預(yù)測SBP的發(fā)生;一氧化氮(NO)水平的檢測不適于SBP的早期診斷，也不是SBP的易患因素，但對反映SBP患者的預(yù)后有一定的作用[11];檢測細菌DNA的方法是早期診斷SBP的靈敏特異的指標，而且對研究SBP的病因和發(fā)病機

8、制也有較大的幫助。
　　在住院的肝硬化腹水患者中，SBP的發(fā)生率占8％～30％[12]。其病死率接近30％～50％[13]，與上消化道出血大致相當(dāng)。近10年來，住院患者病死率仍在20％～40％[14]。SBP治療的關(guān)鍵是早期診斷，近年臨床上已達成共識，肝硬化腹水患者不論有無腹膜感染的癥狀、體征均應(yīng)常規(guī)進行診斷性腹腔穿刺，行腹水常規(guī)檢查和腹水培養(yǎng)。SBP的現(xiàn)行診斷標準是2000年達成的共識，即:1.發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛等癥狀

9、體征2.腹水檢查白細胞＞500×106/L，中性粒細胞(PMN)＞250×106/L3.腹水細菌培養(yǎng)陽性。凡具備上述標準中的2項，并除外結(jié)核性、癌性腹水及腹腔臟器破裂或穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎，即可診斷SBP[15]。另外，多采用腹水多形核粒細胞(PMN)＞250×106/L為即刻診斷SBP的標準[16]。但是現(xiàn)在的腹水PMN計數(shù)要求專業(yè)人員進行操作，技術(shù)要求高，所需時間長，轉(zhuǎn)運過程標本易受污染，及人為誤差影響等，不適于基層醫(yī)療機構(gòu)及急診

10、快速診斷，而腹水培養(yǎng)陽性率很低，國外報道的腹水培養(yǎng)陽性率為40％[17]，而在國內(nèi)，由于各種原因的限制，陽性率不到40％，而且需要時間長，不利于SBP的早期診治，故仍然需要尋找快速、簡便的檢測方法。
　　目的
　　探討血清“降鈣素原”(procalcitoninPCT)、“脂多糖”（lipopolysaccharideLPS）對乙型肝炎肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitoniti

11、sSBP)患者的臨床價值。
　　材料與方法
　　選取2012年7月至2013年7月在鄭州大學(xué)第一附屬院感染科住院的乙肝肝硬化腹水患者58例，診斷標準參照2000年《病毒性肝炎防治方案》，其中合并SBP患者28例，以乙肝肝硬化合并無菌性腹水患者30例作為對照組，SBP的診斷標準:1.發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛等癥狀體征;2.腹水檢查白細胞＞500×106/L，中性粒細胞(PMN》＞250×106/L;3.腹水細菌培養(yǎng)陽性。凡

12、具備上述標準中2項，并除外結(jié)核性、癌性腹水及腹腔臟器破裂或穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎[36]。SBP組患者28例，男15例，女13例，年齡30～65歲，年齡（51±13）歲，無SBP組30例，男18例，女12例，年齡33～59歲，年齡（49±11）歲。兩組年齡、性別比較無統(tǒng)計學(xué)差異。排除標準:監(jiān)測血清PCT、LPS前30天曾使用抗生素治療，乙肝肝硬化合并其他病毒性肝炎患者;伴有心腎等臟器功能嚴重損害者;合并上消化道出血患者;原發(fā)性肝癌患者;

13、除腹腔感染外合并其他部位感染者?？股刂委熡行У臉藴?治療48h后患者臨床癥狀、體征較前改善或消失，血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率較前下降，腹水PMN計數(shù)較前下降。
　　結(jié)果
　　1.乙肝肝硬化合并SBP組血清PCT為14.3±6.2ng/ml，無SBP組血清PCT為6.3±3.3ng/ml，兩者比較P＜0.05，即乙肝肝硬化合并SBP組血清PCT顯著高于無SBP組。
　　2.乙肝肝硬化合并SBP組血清LPS為104.1

14、6±89.53pg/ml，無SBP組血清LPS為33.72±17.05pg/ml，兩者比較P＜0.05，即乙肝肝硬化合并SBP組血清LPS顯著高于無SBP組。
　　3.SBP組治療48h后其中20例治療有效的患者治療前血清PCT為14.5±5.5ng/ml，治療48h后為6.8±3.6ng/ml，兩者比較P＜0.05，即SBP組患者血清PCT經(jīng)抗生素治療后明顯下降。
　　4.SBP組治療48h后其中20例治療有效的患者治療前