肝硬化腹水及自發(fā)性腹膜炎診治--easl 臨床實(shí)踐指南

1、肝硬化腹水及自發(fā)性腹膜炎的診治 ——EASL 臨床實(shí)踐指南,潛江市中心醫(yī)院感染科 王軍,肝硬化腹水 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，在其病程中，約60 ％的代償期肝硬化患者在10 年內(nèi)發(fā)生腹水【 1 ］。腹水僅在門脈高壓形成時(shí)才會出現(xiàn)［2 ] ，主要與無法排泄適量的鈉進(jìn)入尿液有關(guān)，從而導(dǎo)致正鈉平衡。大量證

2、據(jù)表明，肝硬化患者腎鈉漪留繼發(fā)于內(nèi)臟動脈血管舒張，隨動脈和心肺容量受體激活導(dǎo)致有效動脈血容量下降，以及血管收縮神經(jīng)和鈉漪留系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)）穩(wěn)態(tài)激活。腎鈉漪留引起細(xì)胞外液體量增加以及腹水和水腫的形成【 35 ］。肝硬化患者腹水的發(fā)生與不良預(yù)后以及生活質(zhì)量的受損有關(guān)［6 , 7 ］。因此，腹水的患者一般應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診行肝移植。由于成功的治療可以改善轉(zhuǎn)歸和癥狀，處理肝硬化患者的腹水就有明確的理由。,在2008 一

3、2009 年期間，歐洲肝臟研究學(xué)會（〔 ASL ）理事會選擇的一個(gè)專家小組舉行了若干次會議，討論并撰寫了這些指南。指南根據(jù)從pubMed 檢索到的已發(fā)表研究文獻(xiàn)而撰寫。指南中提及的證據(jù)和推薦意見按照GRAO 〔 系統(tǒng)（推薦分級的評估，制定與評價(jià)）進(jìn)行分級。,證據(jù)強(qiáng)度分為3 種水平：A，高；B，中；C，低質(zhì)量證據(jù)，同時(shí)推薦意見分為2 種：強(qiáng)與弱（見表1）。,腹水患者的評估大約75％的西歐或美國腹水患者有肝硬化這一基礎(chǔ)病因。至于其余的患

4、者，腹水可由惡性腫瘤，心臟衰竭，結(jié)核，胰腺疾病，或其他各種病因所至。腹水診斷腹水患者的初步評估應(yīng)包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血、尿電解質(zhì)以及腹水分析。國際腹水俱樂部建議；無并發(fā)癥的腹水，其治療選擇應(yīng)與基于量化標(biāo)準(zhǔn)（見表2）的腹水分級相聯(lián)系，當(dāng)前指南的作者同意這一建議。,無并發(fā)癥的腹水,所有腹水患者在治療之前，必需行診斷勝腹腔穿刺術(shù)，并獲取適量的腹水進(jìn)行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同時(shí)排除肝硬化自發(fā)勝細(xì)菌

5、勝腹膜炎（S 即）。當(dāng)臨床肝硬化診斷不清時(shí)，通過血清一腹水白蛋白梯度（SAAG ）可以很容易地將門脈高壓勝腹水與其它原因所致的腹水區(qū)別開來。如果SAAG 多119 / dl （或1 19 / L ) ，腹水可歸因于門靜脈高壓，這有大約97 ％的準(zhǔn)確勝［8 , 9 ］。由于腹水總蛋白濃度低于1 59 / L 的患者有增長的S 即風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)測定腹水總蛋白濃度以評估S 即風(fēng)險(xiǎn)【 10 ］。 應(yīng)獲取中勝粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以排除S 即【 10

6、 ］。所有患者應(yīng)在床旁將腹水接種至血培養(yǎng)瓶中( 1 Oml ）。當(dāng)診斷不清或臨床疑是胰腺疾病，惡勝腫瘤或結(jié)核病時(shí)，應(yīng)行其它試驗(yàn)如淀粉酶，細(xì)胞學(xué)，聚合酶鏈反應(yīng)和分枝桿菌培養(yǎng)［811 ］。,推薦意見：所有新發(fā)2 級或3 級腹水，以及所有腹水惡化或有任何肝硬化并發(fā)癥的住院患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)壓evelAI ) 應(yīng)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)（在床旁接種至血培養(yǎng)瓶中），以排除細(xì)菌性腹膜炎( LevelAI ) 測定腹水總蛋白濃度是重

7、要的，這是由于腹水蛋白濃度低于159 / L 的患者發(fā)生sBp 的風(fēng)險(xiǎn)增加（L evelAI ) ，并且可從預(yù)防性抗生素治療中受益（L evelAI ) 當(dāng)臨床肝硬化診斷不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水時(shí)，測定血清一腹水白蛋白梯度有幫助（L evel A2 ),肝硬化腹水形成表明預(yù)后不良。1 年的死亡率大約為40 % ，兩年為50 % [ 7 ］。預(yù)后不良最可靠的預(yù)測指標(biāo)包括：低鈉血癥，低動脈壓，血肌配高和低尿鈉【 7 , 12

8、 ］。這些參數(shù)并未包括在CTP 評分中，僅血肌配包含在終末期肝病模型（MEL 。）評分當(dāng)中。此外，由于在肝硬化中，用于估計(jì)腎小球?yàn)V過率的血肌配有其局限勝【 13 ] ，在腹水患者這些評分可能低估了死亡風(fēng)險(xiǎn)【 14 ］。因?yàn)樵诓糠謬曳峙涓我浦彩腔贛 ELO 評分，在移植名單上腹水患者可能并未得到足夠的重視，因此，需要改進(jìn)的方法以評估腹水患者預(yù)后。推薦意見由于肝硬化患者2 級或3 級腹水的形成與生存率下降有關(guān)，肝移植應(yīng)視為一種潛在

9、的治療方案（L evelBI 〕,腹水患者的預(yù)后,肝硬化腹水患者其它肝病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，包括頑固性腹水，SBP，低鈉血癥或肝腎綜合征(HRS)。缺乏這些腹水相關(guān)并發(fā)癥，則該腹水為無并發(fā)癥腹水[11]。1 級或少量腹水目前尚無1 級腹水自然史方面的資料，也不清楚1 級或少量腹水患者發(fā)展為2 或3 級腹水有多快。2 級或中量腹水中量腹水患者可在門診治療，而不需要住院，除非他們有其它肝硬化并發(fā)癥。大部分患者腎鈉排泄并無嚴(yán)重受損，但鈉排泄

10、相對低于鈉的攝入。治療目標(biāo)是，拮抗腎鈉潴留，以達(dá)到負(fù)鈉平衡。這可通過減少鈉攝入和服用利尿劑增加腎鈉排泄來進(jìn)行。雖然采取直立體位激活鈉潴留系統(tǒng)和輕微損害腎灌注[15]，但不建議被迫臥床休息，因?yàn)檫€沒有臨床試驗(yàn)評估，是否如此做能改善腹水藥物治療的臨床療效。,無并發(fā)癥腹水的處理,大約10-20％的肝硬化腹水患者通過減少飲食鈉鹽攝入可達(dá)到負(fù)鈉平衡，特別是那些新發(fā)腹水的患者[16,17]。目前尚無比較限鈉攝入與非限鈉攝入的臨床對照試驗(yàn)，并且比較不

11、同限鈉攝入方案的臨床試驗(yàn)結(jié)果仍有爭議[17,18]。盡管如此，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，飲食鈉鹽攝入應(yīng)適量受限（約80-120mmol/天）。更嚴(yán)格的飲食鈉鹽含量減少并不必要，而且由于其可能削弱營養(yǎng)狀況甚至有潛在的危害。沒有資料支持在既往無腹水的患者中預(yù)防性限鈉。僅在稀釋性低鈉血癥患者應(yīng)限制液體的攝入。,限鈉,適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80-120 mmol/d，相當(dāng)于鈉4.6-6.9 g /d）(Level B1)，這大

12、體相當(dāng)于避免預(yù)先準(zhǔn)備的飯菜添加鈉鹽飲食。 沒有足夠的證據(jù)推薦臥床休息作為腹水治療的一部分。沒有資料支持在有正常血清鈉濃度的腹水患者限制液體(Level B1),推薦意見,證據(jù)顯示，肝硬化腹水患者腎鈉潴留主要是由于近端和遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加，而不是鈉負(fù)荷濾出減少[19,20]。近端腎小管鈉重吸增加的介質(zhì)尚未完全闡明，而沿遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加主要與醛固酮增加有關(guān)[21]。 在腹水治療中醛固酮拮抗劑較袢利尿劑

13、更為有效，是首選的利尿劑[22]。醛固酮通過增加主細(xì)胞管腔膜對鈉的滲透性和基底外側(cè)膜Na/ K ATP酶泵的活性來刺激腎鈉重吸收。因?yàn)樯婕凹?xì)胞質(zhì)受體和核受體的相互影響，醛固酮的效應(yīng)較為緩慢，醛固酮拮抗劑的劑量應(yīng)每7 天增加。在集合管起利尿作用的阿米洛利療效較醛固酮拮抗劑差，僅用于那些醛固酮拮抗劑治療有嚴(yán)重副作用的患者[23]。,利尿劑,腹水治療中一個(gè)長期存在的爭論是，是否醛固酮拮抗劑應(yīng)單獨(dú)治療還是與袢利尿劑（如速尿）聯(lián)合使用。

14、 兩項(xiàng)研究評估了那種為最好的治療方法：或者每7 天逐步增加醛固酮拮抗劑劑量(100 mg/天到 400 mg/天，每次增加100 mg/天)，僅在對大劑量醛固酮拮抗劑無應(yīng)答的患者加用速尿(40 mg/天到 160 mg/天，每次增加40 mg/天) ，或者治療起始即聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿治療(無應(yīng)答患者每7 天增加100 mg/天 和 40 mg/天；直至400 mg/天和160mg/天) [24,25]，這些研究顯示不一致的研究

15、結(jié)果，這可能與研究中患者人群差異有關(guān)，特別是，包括在這2 項(xiàng)研究中首發(fā)的腹水患者的百分比[26]。 從這些研究中可推斷出：聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿的治療方案，用于復(fù)發(fā)的腹水患者而不是首發(fā)的腹水患者最為適當(dāng)，后者從治療開始就僅用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯100mg/天），每7 天逐步增加直至400mg/天。所有患者的利尿劑劑量均應(yīng)加以調(diào)整，達(dá)到無周圍水腫的患者體重下降不超過0.5 kg/天，有周圍水腫的患者不超過1 kg/天，以防

16、止利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭和/或低鈉血癥[27]。腹水動員后，應(yīng)減少利尿劑用量，維持患者輕微或無腹水狀態(tài)，以避免利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥。酒精性肝硬化患者戒酒是控制腹水的關(guān)鍵。,使用利尿劑可與部分并發(fā)癥如腎功能衰竭，肝性腦病，電解質(zhì)紊亂，男性乳房發(fā)育和肌肉痙攣有關(guān)[20-29]。利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭最為常見，這是由于血管內(nèi)容量損耗所致，通常是過度利尿治療導(dǎo)致的結(jié)果[27]。傳統(tǒng)上考慮利尿治療是肝性腦病誘發(fā)因素之一，然而作用機(jī)制尚不清楚。如患者

17、單獨(dú)使用袢利尿劑治療可發(fā)生低鉀血癥。醛固酮拮抗劑或其它保鉀利尿劑治療可出現(xiàn)高鉀血癥，特別是在有腎損害的患者。低鈉血癥是利尿劑治療另一種常見的并發(fā)癥，低鈉血癥處于何種水平應(yīng)停用利尿劑尚有爭議，然而，大多數(shù)專家同意；患者血清鈉降低至小于120-125 mmol/ L 時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止利尿劑。隨醛固酮拮抗劑的使用，常見男性乳房發(fā)育，但通常不需要停藥。最后，利尿劑可引起肌肉痙攣[28,29]，如痙攣嚴(yán)重，應(yīng)減少或停用利尿劑，輸注白蛋白可緩解癥狀[2

18、9]。 在利尿劑治療第1 周期間，很大一部分患者出現(xiàn)利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥[24]。因此，在此期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血肌酐，鈉，鉀濃度。不需要常規(guī)檢測尿鈉，除非是無應(yīng)答者，則其尿鈉可對利尿劑治療有應(yīng)答的鈉提供評估。,利尿劑治療的并發(fā)癥,推薦意見,首發(fā)的2 級（中量）腹水患者應(yīng)接受一種醛固酮拮抗劑治療，例如單獨(dú)安體舒通，起始100mg/天，如無應(yīng)答，每7 天（每次100mg）逐步增加直至最大劑量400mg/天 (Level A1

19、)。醛固酮拮抗劑無應(yīng)答的患者，定義為每周體重下降小于2 kg，或出現(xiàn)高鉀血癥的患者。則應(yīng)加用速尿，從40mg/天逐步增加直至最大劑量160mg/天（每次40mg）(Level A1)。應(yīng)經(jīng)常行臨床及生化檢測，特別是在治療的第1 個(gè)月期間 (Level A1)復(fù)發(fā)的腹水患者應(yīng)予以醛固酮拮抗劑 + 速尿聯(lián)合治療，如上所述，根據(jù)應(yīng)答情況，相繼增加藥物劑量 (Level A1)利尿劑治療期間，推薦無水腫患者體重下降最大為0.5 kg /

20、天，水腫患者為1 kg /天(Level A1)長期治療的目標(biāo)是；以最低劑量的利尿劑維持患者在無腹水狀態(tài)。因此，一旦腹水已基本解決，應(yīng)盡可能減少利尿劑用量及隨后終止其使用(Level A1)有腎損害，低鈉血癥或血清鉀濃度紊亂的腹水患者，開始利尿劑治療應(yīng)慎重，并應(yīng)密切進(jìn)行臨床及生化監(jiān)測。至于腎損害和低鈉血癥，其嚴(yán)重程度到達(dá)何種水平不應(yīng)開始利尿劑治療，目前尚無良好的證據(jù)。開始利尿劑治療前，應(yīng)糾正血清鉀水平。明顯肝性腦病的患者一般禁用利尿

21、劑治療 (Level B1)如有嚴(yán)重的低鈉血癥（血清鈉＜120 mmol/L），進(jìn)行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化或喪失機(jī)能的肌肉痙攣，應(yīng)停止所有利尿劑 (Level B1)如有嚴(yán)重的低鉀血癥(＜3mmol/L) ，應(yīng)停用速尿。如出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥（＞6 mmol/L）應(yīng)停用醛固酮拮抗劑 (Level B1),3 級或大量腹水,3 級腹水患者首選腹腔穿刺大量放液（LVP）治療。在3 級腹水患者當(dāng)中比較LVP 與利尿劑治療的主要研究發(fā)現(xiàn)總

22、結(jié)如下[30-36] ：(1) LVP 聯(lián)合白蛋白輸注較利尿劑更為有效，且顯著縮短住院時(shí)間；(2) LVP + 白蛋白較利尿劑更為安全，在大多數(shù)研究中，與那些利尿劑治療患者比較，LVP 治療患者低鈉血癥，腎損害，肝性腦病發(fā)生率低；(3) 就再入院或生存率而言，兩種治療方法之間并無差異；(4) LVP 操作過程安全，局部并發(fā)癥如出血，腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)極低[37]。大量放腹水與循環(huán)功能障礙有關(guān)，其特征為有效血容量減少，稱為腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能

23、障礙(PPCD) [31,36,38]。許多不同的證據(jù)表明，肝硬化患者這種循環(huán)功能障礙和/或激活以維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)的機(jī)制有不利影響。首先，循環(huán)功能障礙與腹水迅速重新積聚有關(guān)[35]。其次，約20％的這些患者發(fā)生肝腎綜合征（HRS）和/或水潴留導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥[31]。再次，LVP后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者門脈壓力增加，這可能是由于肝血管床的縮血管系統(tǒng)作用導(dǎo)致肝內(nèi)阻力增加[39]。最后，循環(huán)功能障礙的發(fā)生與生存率縮短有關(guān)[36]。,預(yù)防循環(huán)功

24、能障礙最有效的方法是應(yīng)用白蛋白。白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑（右旋糖酐-70，聚明膠肽）能更有效的預(yù)防PPCD[36]。當(dāng)腹腔穿刺放腹水＜5L 時(shí)，右旋糖酐70（8 g/每升腹水）或聚明膠肽（150ml/ 每升腹水）療效與白蛋白相似。但是，當(dāng)腹腔穿刺放腹水＞5L 時(shí)，白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑更為有效[36]。盡管白蛋白療效更好，但是白蛋白治療的患者與那些其它血漿擴(kuò)容劑治療的患者比較，隨機(jī)試驗(yàn)并未顯示生存率差異[36,40,41]，還需要更大的資

25、料以證實(shí)白蛋白在生存率方面的益處。LVP 治療的患者，雖然給予白蛋白的速度和時(shí)機(jī)目前尚無相關(guān)研究，但緩慢給予白蛋白似乎是可取的，以避免由于潛在的肝硬化性心肌病存在可能導(dǎo)致的心臟超負(fù)荷，同時(shí)在LVP 結(jié)束后給予白蛋白也似乎是可取的，此時(shí)已知放去的腹水?dāng)?shù)量，并且增長的心輸出量開始回到基線水平[42]。 就替代的血漿擴(kuò)容劑而言，應(yīng)當(dāng)注意的是，由于朊病毒傳染潛在風(fēng)險(xiǎn)，在許多國家不再使用聚明膠肽。腹腔穿刺少量放液后，盡管一些事實(shí)證

26、據(jù)表明，使用生理鹽水與發(fā)生PPCD風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)[40] ，但在需腹腔穿刺放液＜5L 的患者中，尚無比較生理鹽水與白蛋白的隨機(jī)對照研究。LVP 治療的肝硬化3 級腹水患者，使用羥乙基淀粉作為血漿擴(kuò)容劑的資料很少，有部分研究關(guān)注到羥乙基淀粉誘導(dǎo)的腎功能衰竭[43]和肝淀粉存積[44]可能性上。,此外，一項(xiàng)近期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析建議，由于腹腔穿刺術(shù)后給以白蛋白在頭30 天內(nèi)肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，故與較為便宜的替代血漿擴(kuò)容劑比較，LVP 后給以白

27、蛋白有更好的成本效益比[41]。 盡管LVP 是肝硬化大量腹水患者的首選治療，重要的是應(yīng)認(rèn)識到，LVP 并沒有解決腎鈉水潴留這一根本原因。因此，LVP 治療的患者在放腹水后需要利尿劑治療，以防止腹水重新積聚[45]. LVP 應(yīng)在嚴(yán)格的無菌條件下使用一次性無菌材料實(shí)施。一般認(rèn)為，除包裹性腹水之外，LVP 沒有禁忌癥，雖然研究已經(jīng)排除了部分亞組患者。 LVP 出血并發(fā)癥并不多見。在一項(xiàng)研究中，其中也包括了I

28、NR> 1.5 和血小板＜50 x109/L 的患者，142 例次腹腔穿刺術(shù)中僅2 例有輕微的皮膚出血[46]。在其它研究中，有凝血障礙的患者LVP 后出血并發(fā)癥發(fā)生率亦低，并不支持出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血障礙嚴(yán)重程度之間有相關(guān)性[37]。因此，沒有資料支持在LVP 之前使用新鮮冰凍血漿或匯集血小板。然而，在許多中心，如有嚴(yán)重的凝血障礙（凝血酶原活動度＜40％）和/或血小板減少（＜40 x109/L）則給予這些制劑。盡管如此，嚴(yán)重凝血障礙的

29、患者仍應(yīng)謹(jǐn)慎行事，有彌散性血管內(nèi)凝血存在則應(yīng)避免行LVP。,腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3 級腹水）患者的一線治療(Level A1) 。LVP 應(yīng)在單一時(shí)間段內(nèi)完成(Level A1)LVP 應(yīng)聯(lián)合白蛋白輸注一起治療（每放1 升腹水輸注白蛋白8g），以預(yù)防LVP 后循環(huán)功能障礙 (Level A1)LVP ＞5 L 的患者，不推薦使用除白蛋白之外的其它血漿擴(kuò)容劑，這是因?yàn)樗鼈儾荒苡行У念A(yù)防腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(Lev

30、el A1)。LVP ＜5 L 的患者，腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，然而，一般認(rèn)為，由于關(guān)注到替代血漿擴(kuò)容劑的使用問題，這些患者仍應(yīng)予以白蛋白治療(Level B1)LVP 后，患者應(yīng)接受最低劑量的利尿劑治療，以預(yù)防腹水重新積聚(Level A1),推薦意見,肝硬化腹水患者使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如消炎痛，布洛芬，阿司匹林和舒林酸，有發(fā)生急性腎功能衰竭，低鈉血癥和利尿劑抵抗的高度風(fēng)險(xiǎn) [47]。腎小球?yàn)V過率受損是

31、由于腎臟前列腺素合成的抑制進(jìn)而導(dǎo)致腎灌注下降所致。因此，肝硬化腹水患者不應(yīng)使用NSAIDs。這樣當(dāng)需要鎮(zhèn)痛時(shí)，這些患者就受到重要的治療限制。初步資料顯示，短期使用COX-2 選擇性抑制劑并不損害腎功能和利尿劑應(yīng)答。不過，還需進(jìn)一步研究以證實(shí)這些藥物的安全性[48]。 肝硬化腹水患者，即使是低劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）亦應(yīng)避免使用，這是因?yàn)樵擃愃幬锟烧T導(dǎo)動脈低血壓[49]和腎功能衰竭[50]。同樣，α1-腎上腺

32、素受體阻滯劑如哌唑嗪也應(yīng)十分謹(jǐn)慎的使用，因?yàn)楸M管門靜脈壓力有下降，但可進(jìn)一步加重腎鈉水滯留，導(dǎo)致腹水增加和/或水腫[51]。在心血管藥物當(dāng)中，潘生丁亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用，這是由于其可誘導(dǎo)腎功能損害[52]。在治療細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)避免單獨(dú)氨基糖苷類或與氨芐青霉素，頭孢菌素或美洛西林聯(lián)合使用，因?yàn)槠淠I毒性發(fā)生率高[53,54]。 在所有住院患者中，使用造影劑誘導(dǎo)的腎毒性是腎功能衰竭的常見原因之一。然而，研究顯示，肝硬化腹水而腎功能大

33、致正常并不是發(fā)生造影劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素[55]。但是，既往有腎功能衰竭的患者，則使用造影劑導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的可能性不能排除。,腹水患者的藥物禁忌癥,因?yàn)橛邪l(fā)生進(jìn)一步的鈉潴留，低鈉血癥和腎功能衰竭的高度風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者應(yīng)禁用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）(Level A1) 因?yàn)樵鲩L的腎損害風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者一般不應(yīng)使用可降低動脈壓或腎血流的藥物，如ACEI、血管緊張素2 受體拮抗劑或α1 腎上腺素受體阻滯（leve

34、l A1） 使用氨基糖苷類抗生素增加腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅保留用于其它抗生素治療無效的細(xì)菌性感染患者（level A1) 無腎功能衰竭的腹水患者，造影劑的使用并不增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn) (level B1)。有腎功能衰竭的患者則還沒有充足的資料。盡管如此，造影劑仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并推薦常規(guī)使用預(yù)防腎損害的措施（level C1),推薦意見,,一旦腹水為藥物難治，患者的中位生存期約為6 個(gè)月[7,56-9]。因此，頑固性

35、腹水患者應(yīng)考慮肝移植。終末期肝病模型（MELD）評分系統(tǒng)可預(yù)測肝硬化患者的生存率[60,61]。然而，肝硬化腹水患者的其它因素也與不良預(yù)后有關(guān)，包括低動脈壓、低血鈉、低尿納以及高Child-Pugh 評分[7,57-61]。頑固性腹水患者盡管MELD 評分相對較低（如<18）也可能預(yù)后不良，就肝移植優(yōu)先問題而言這可能是重要的[14]?；谶@些原因，建議在MELD 評分中附加參數(shù)如血清鈉[14,61-5]。,推薦意見,僅在無相關(guān)并發(fā)

36、癥如出血或感染的穩(wěn)定患者，評估腹水對利尿劑治療和限鹽的應(yīng)答（level B1） 頑固性腹水患者預(yù)后較差，因此，應(yīng)考慮肝移植（level B1）,頑固性腹水的治療包括LVP 聯(lián)合白蛋白輸注，持續(xù)利尿劑治療（如果有效的誘導(dǎo)尿鈉增多---見后面---），經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），和肝移植。正在研究中的其它治療方法也簡要的討論。,頑固性腹水的治療,大量證據(jù)顯示，重復(fù)LVP 是治療頑固性腹水的一種安全有效的方法[8,11,56,66]

37、。輸注白蛋白可預(yù)防LVP 相關(guān)的循環(huán)功能障礙（見指南前述內(nèi)容）。 頑固性腹水患者的利尿劑治療在絕大多數(shù)（>90%）頑固性腹水患者，自定義患者腹水為利尿劑難治之后，利尿劑并不能有效的預(yù)防或延緩LVP 后的腹水復(fù)發(fā)[56]。有利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥（肝性腦病、腎損害或電解質(zhì)紊亂）的患者應(yīng)長期停用利尿劑。剩下的患者，僅在利尿劑治療下尿鈉排泄大于30mmol/天時(shí)，可繼續(xù)使用利尿劑[11]。,LVP,非對照研究如同側(cè)側(cè)

38、門腔分流術(shù)，TIPS 通過在高壓力的門靜脈區(qū)域和低壓力的肝靜脈區(qū)域之間置入支架以降低門脈系統(tǒng)壓力[67]。由于可降低門靜脈壓，TIPS 證實(shí)可有效的控制腹水復(fù)發(fā)。在短期內(nèi)，TIPS 可使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高，導(dǎo)致繼發(fā)的全身血管阻力及有效動脈血容量降低[68-79]。隨時(shí)間延長，TIPS 術(shù)后增加的心輸出量趨于恢復(fù)到術(shù)前水平[72,74,75]。在腎功能上有益的結(jié)果包括尿鈉排泄和腎小球?yàn)V過率增加[72,76-8]。此外，TI

39、PS 可能對氮平衡與體重有益[79-81]。TIPS 也改善生活質(zhì)量，但在隨機(jī)研究中，其改善程度與重復(fù)LVP 聯(lián)合白蛋白治療的患者類似[82]。TIBS 已成功的用于復(fù)發(fā)胸腔積液患者，但其結(jié)果與肝功能及年齡密切相關(guān)[83-6]。TIPS 術(shù)后主要并發(fā)癥是肝性腦病，出現(xiàn)在30-50%患者當(dāng)中[67,87]。其它并發(fā)癥包括分流處血栓形成和狹窄。未覆膜支架并發(fā)狹窄可發(fā)生在多達(dá)80%的患者當(dāng)中[67,88]。,TIPS,對照研究到目前為止，

40、已發(fā)表的5 篇TIPS 在腹水控制、肝性腦病發(fā)生率與生存率方面療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示見表4 [79,89-92]。在控制腹水上TIPS 優(yōu)于LVP，但TIPS 的肝性腦病發(fā)生率較高，研究顯示在生存率方面結(jié)果并不一致。大多數(shù)試驗(yàn)排除了具以下指征的非常晚期疾病患者；血清膽紅素＞5mg/dl [79,91]，INR＞2[91],，間歇性肝性腦病＞2 級或持續(xù)肝性腦病[90]，細(xì)菌感染[89,91,92],，腎功能衰竭[79,89-92],，

41、心功能衰竭和呼吸衰竭[79,91,92]。由于在療效及安全性方面的資料不足，TIPS不推薦用于非常晚期肝臟疾病或合并有嚴(yán)重肝外疾病的患者。,,薈萃分析五項(xiàng)薈萃分析，不固定的包括上述5 篇隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中的患者，結(jié)果幾乎相似(見表5) [93-97]。全部薈萃分析認(rèn)為，與LVP 治療患者比較，TIPS 治療患者3--12 個(gè)月后的腹水復(fù)發(fā)率低，肝性腦病發(fā)生率較高。三項(xiàng)薈萃分析顯示，TIPS 組與LVP 治療組比較生存率無差異[93,9

42、4,96]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在排除一篇離群試驗(yàn)之后，TIPS 治療患者死亡率有下降趨勢[95]。另一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，TIPS 治療組無肝移植的生存率增高[97]。,由于常見外科干預(yù)、分流障礙及感染相關(guān)的并發(fā)癥，目前，這一方法很少用于頑固性腹水患者的治療[11]。其它治療 在頑固性腹水的發(fā)病機(jī)制中，由于循環(huán)功能障礙和隨鈉水潴留神經(jīng)-體液系統(tǒng)的激活起著重要的作用，在研究可改善循環(huán)及腎功能的藥物方面興趣日趨增加，特別是血管

43、收縮藥物和選擇性抗利尿激素V2 受體拮抗劑如vaptans。血管收縮藥物如α1 腎上腺素受體激動劑米多君或特利加壓素，可改善有或無頑固性腹水患者的循環(huán)及腎功能[98-100]。然而，仍未見大樣本的隨機(jī)對照研究報(bào)道，特利加壓素需要靜脈內(nèi)使用，也有不便之處。 在兩項(xiàng)vaptan 使用的Ⅱ期研究中、薩特普坦（satavaptan）聯(lián)合固定劑量的利尿劑，有與體重減輕有關(guān)的血清鈉水平改善，建議該藥物在腹水和/或水腫中有療效[101,

44、102]。在另一項(xiàng)Ⅱ期研究中，薩特普坦的使用與LVP 后腹水復(fù)發(fā)減少有關(guān)[103]。然而，令人遺憾的是，在控制腹水上，Ⅲ期隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)，未能證實(shí)薩特普坦聯(lián)合利尿劑有顯著的有益療效，并且治療相關(guān)有增長的發(fā)病率與死亡率，其原因尚不清楚[104]。,腹腔分流術(shù),LVP + 白蛋白（每放1L 腹水輸8g 白蛋白）是頑固性腹水的一線治療方法（level A1）。在利尿劑治療下，尿鈉排泄未超過30mmol/天的頑固性腹水患者，應(yīng)終止利尿劑治療

45、。TIPS 可有效的治療頑固性腹水，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)高，并且與LVP 比較，研究并未令人信服的顯示改善生存率（level A1）。需頻繁LVP 或那些腹腔穿刺術(shù)無效（如有包裹性腹水）的患者，可考慮TIPS（level B1）TIPS 后腹水的消退較慢，多數(shù)患者需要持續(xù)應(yīng)用利尿劑和限鹽（level B1）TIPS 不推薦用于嚴(yán)重肝功能衰竭（血清膽紅素>5mg/dl，INR>2 或Child-Pugh 評分>11，當(dāng)前

46、肝性腦病≥2 級或長期肝性腦?。?，伴隨活動性感染，進(jìn)行性腎功能衰竭或嚴(yán)重心肺疾病的患者（level B1）在部分經(jīng)篩選的患者，TIPS 可能對復(fù)發(fā)的癥狀性肝性胸水有幫助（level B2）,推薦意見,肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,在肝硬化腹水患者中，SBP 是一種非常常見的細(xì)菌感染[10,105-7]。首次報(bào)道時(shí)，其死亡率超過90%，但隨早期診斷及治療，死亡率已經(jīng)降低至大約20%左右[6,108].。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷

47、診斷性腹腔穿刺術(shù)：在什么人和什么時(shí)侯進(jìn)行?SBP 的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)[10]。所有肝硬化腹水患者均有SBP 風(fēng)險(xiǎn)，門診患者SBP 占1.3-3.5% [109,110]，住院患者為~10% [109]。近半數(shù)SBP 發(fā)作是在入院時(shí)，剩下的在住院期間發(fā)生[10]。SBP 患者可有隨后表現(xiàn)之一[10,109,111]：(1) 局部癥狀和/或腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，腹部壓痛，嘔吐，腹瀉，腸梗阻；(2) 全身炎癥表現(xiàn)：高熱或低熱，寒戰(zhàn)，

48、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，心動過速和/或呼吸急促；(3) 肝功能惡化；(4) 肝性腦病；(5) 休克；(6) 腎功能衰竭；和(7) 消化道出血。然而，需要重點(diǎn)指出的是，SBP 可以無臨床癥狀，特別是在門診患者[109,110]。,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,腹腔感染產(chǎn)生炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腹水中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。盡管采用了敏感的方法，多達(dá)60%的臨床表現(xiàn)提示SBP 和腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的患者，腹水培養(yǎng)仍為陰性[10,106-8]。獲取腹水中性粒

49、細(xì)胞計(jì)數(shù)方法如下：腹水經(jīng)離心，涂片予以吉姆薩染色，光學(xué)顯微鏡下總體及分類細(xì)胞計(jì)數(shù)。此過程可在4h 內(nèi)完成[10,107,108,112].。根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)，推薦手工計(jì)數(shù)，這是由于腹水中性粒細(xì)胞處于相對低水平時(shí)，科爾特計(jì)數(shù)器確定中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)并不精確[10]。然而，近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)有良好的一致性，甚至在計(jì)數(shù)低時(shí)，從而建議自動計(jì)數(shù)可替代手工計(jì)數(shù)[113]。診斷SBP 敏感性最高的界限值是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到250/mm 3(250 x

50、 106/L)，而特異性最高的界限值是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到500/mm3 (500 x 106/L)[10,66,107]。由于獲得腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)可有一些延遲，有提議使用試紙(RSs)以快速診斷SBP(在引文114 中被復(fù)習(xí))。這些設(shè)計(jì)用以檢測尿液的試紙，通過比色反應(yīng)檢測酯酶活性以確定白細(xì)胞[114]。然而，一項(xiàng)大的多中心前瞻性研究顯示，Multistix 8 SG 試紙用于診斷SBP 的準(zhǔn)確性低[109]。1 篇包括19 項(xiàng)研究的評論比較

51、了試紙（Multistix8 SG®，Nephur®, Combur®, UriScan®或Aution®）與細(xì)胞細(xì)菌學(xué)方法，顯示試紙檢測的敏感性低，假陰性風(fēng)險(xiǎn)高，特別是在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低的SBP 患者[114]。因此，不推薦試紙用于SBP 的快速診斷。,腹水細(xì)胞學(xué)分析,當(dāng)培養(yǎng)陽性時(shí)（~40%的病例），最常見的病原菌包括革蘭氏陰性菌（GNB），通常為大腸桿菌，和革蘭氏陽性球菌（主要為鏈球

52、菌和腸球菌）[10,105-8]。近期一項(xiàng)研究顯示，30%分離的革蘭氏陰性菌對喹諾酮耐藥，且30%對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥[106]。70%喹諾酮耐藥的GNB 也對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥[106]。諾氟沙星治療患者與既往未治療患者比較，由喹諾酮耐藥的GNB 引起的SBP 發(fā)生率更高[106]。不論是否已行諾氟沙星預(yù)防性治療，在SBP 患者，對頭孢類藥物耐藥的GNB 發(fā)生率均低[106]。諾氟沙星預(yù)防性治療的患者，可發(fā)生革蘭氏陽性球菌

53、引起的SBP[10,106-8]。最后，在社區(qū)感染（革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢）與院內(nèi)感染（革蘭氏陽性菌占優(yōu)勢）之間，細(xì)菌感染的流行病學(xué)亦不相同[106]. 患者腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3(250 x 106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP[10,115]。其臨床表現(xiàn)類似于培養(yǎng)陽性的SBP [10,116]，兩者治療方法相似。

54、 部分患者為“細(xì)菌性腹水”，其腹水培養(yǎng)陽性，但有正常的腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)[＜250/mm3 (250 x 106/L) ] [10]。在一些患者，其細(xì)菌性腹水是源于腹腔外感染而導(dǎo)致腹水細(xì)菌定植。這些患者通常有感染的一般癥狀與體征。另一些患者，細(xì)菌性腹水是由于自發(fā)性的腹水細(xì)菌定植，可無臨床癥狀，或者有腹痛或發(fā)熱。在部分患者，特別是那些無癥狀者，細(xì)菌性腹水為暫時(shí)性、自發(fā)性、可逆性腹水細(xì)菌定植，另一部分患者，主要是有癥狀的患者

55、，細(xì)菌性腹水可能是發(fā)生SBP 的第一步[10]。,腹水培養(yǎng),已有的胸水感染，稱之為自發(fā)性細(xì)菌性膿胸，臨床并不常見，盡管其確切的發(fā)病率尚不清楚[112]。其診斷基于胸腔穿刺術(shù)后獲取的胸水分析。迄今為止最大的觀察研究報(bào)道，當(dāng)胸水分析顯示培養(yǎng)陽性且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3 (250 x 106/L)或者培養(yǎng)陰性而中性粒細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)＞500/mm3 (500 x 106/L)，并且無肺部感染，可診斷為自發(fā)性細(xì)菌性膿胸[117]。75%的患者

56、胸水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)為陽性[117]。50%的自發(fā)性細(xì)菌性膿胸患者合并有SBP[117]。,自發(fā)性細(xì)菌性膿胸,繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 由于腹腔內(nèi)器官穿孔或炎癥，少數(shù)肝硬化患者可發(fā)生腹膜炎，而被稱為繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。其與SBP 的鑒別十分重要，有局部腹部癥狀或體征，腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)非常高和/或腹水蛋白濃度高，或者那些治療不充分應(yīng)答的患者，應(yīng)疑診繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[112]。疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者

57、應(yīng)行恰當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，如CT 掃描[112]。也建議使用其它的檢查，如腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶測定，以助于繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷[112]。然而，在這種情況下，有關(guān)這些檢查的特異性及敏感性的資料非常有限。,推薦意見所有肝硬化腹水患者入院時(shí)均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)以排除SBP。有消化道出血，休克，發(fā)熱或其它全身炎癥征象，消化道癥狀，以及肝功能和/或腎功能惡化，和肝性腦病的患者，也應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)（level A1）SBP 的診斷是

58、根據(jù)顯微鏡下腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3(250 x 106/L) (Level A1)。目前還沒有充足的資料，推薦使用自動細(xì)胞計(jì)數(shù)或試紙用于SBP 的快速診斷。腹水培養(yǎng)常常為陰性，甚至在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)亦如此，它并不是SBP 診斷所必需的，但在指導(dǎo)抗生素治療中重要（level A1）。在開始抗生素治療之前，所有疑診SBP 的患者均應(yīng)行血培養(yǎng)（level A1）部分患者可出現(xiàn)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜250mm3(250 x 106/

59、L)，但腹水培養(yǎng)陽性，這種情況稱之為細(xì)菌性腹水。如患者有全身炎癥或感染征象，應(yīng)予以抗生素治療（level A1），否則，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為陽性時(shí)，患者應(yīng)行第二次腹腔穿刺術(shù)，重復(fù)的腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3(250 x 106/L)的患者，應(yīng)按照SBP 一樣治療，其它患者（如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜250mm3）應(yīng)隨訪（level B1）自發(fā)性細(xì)菌性膿胸可使肝性胸水復(fù)雜化。有胸腔積液和疑是感染的患者，應(yīng)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，并將胸水接種于血

60、培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)（level A1）。其診斷是根據(jù)胸水培養(yǎng)陽性且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高＞250/mm3(250 x 106/L)或者培養(yǎng)陰性而中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500/mm3(500x 106/L)，并排外肺炎（level B1）疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者應(yīng)行適當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，如CT 掃描（level A1）。不推薦使用其它的檢查，如腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶檢測，用于繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷（level B1）,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療

61、 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療診斷SBP 后必須立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，無需腹水培養(yǎng)結(jié)果[10,107]。不應(yīng)將有潛在腎毒性的抗生素（如氨基糖苷類）作為經(jīng)驗(yàn)性治療藥物[10]。頭孢噻肟，一種三代頭孢菌素，廣泛用于SBP 患者，這是由于其覆蓋大多數(shù)致病菌，以及治療期間腹水中藥物濃度高[118-22]。77%-98%的患者可消除感染。4g/天和8g/天的療效相似 [119]。5 天療程和10 天療程療效相同[123]（見表6）。,作為選擇，阿

62、莫西林/克拉維酸先靜脈再口服，與頭孢噻肟比較，在消除SBP 與死亡率上有相似的轉(zhuǎn)歸[122]，且花費(fèi)更低。然而，僅有一項(xiàng)小樣本的對照研究，其結(jié)果尚需較大的資料進(jìn)一步證實(shí)。環(huán)丙沙星7 天靜脈給藥或2 天靜脈隨后5 天口服，與頭孢噻肟比較，在消除SBP 及住院生存率上有相似的轉(zhuǎn)歸，但花費(fèi)明顯增高[124]。然而，環(huán)丙沙星轉(zhuǎn)換治療（先靜脈用抗生素，然后降階口服）較靜脈頭孢他啶有更好的成本效益比[125]。在無腎功能衰竭、肝性腦病、消化道出血、

63、腸梗阻或休克的無并發(fā)癥SBP，口服氧氟沙星與靜脈頭孢噻肟有相似的轉(zhuǎn)歸[120]。頭孢噻肟或阿莫西林/克拉維酸對諾氟沙星預(yù)防治療期間發(fā)生SBP的患者有效[10].。 如抗生素治療2 天后，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降小于治療前水平的25%，則治療失敗的可能性較高[10,112]。應(yīng)高度懷疑引起感染的細(xì)菌耐藥，表明應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)或依據(jù)經(jīng)驗(yàn)或存在“繼發(fā)性腹膜炎”而需調(diào)整抗生素治療。,診斷SBP 后應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素

64、治療（level A1）由于SBP 最常見的致病菌是革蘭氏陰性需氧菌，如大腸桿菌，一線抗生素治療是三代頭孢菌素(Level A1)。備選藥物包括阿莫西林/克拉維酸和喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星或氧氟沙星。然而，喹諾酮類藥物不應(yīng)用于已使用該類藥物預(yù)防SBP 的患者，以及喹諾酮類藥物耐藥高的地區(qū)和院內(nèi)感染的SBP（level B1）大約90%的患者抗生素治療可消除SBP。通過確定腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降＜250/mm3(250 x 106/L

65、)，并且如診斷時(shí)培養(yǎng)為陽性，尚需腹水培養(yǎng)無菌，以證實(shí)SBP 消除（levelA1）。開始治療48 小時(shí)后，再次腹腔穿刺術(shù)有助于闡明抗生素治療的療效。如臨床癥狀與體征惡化，和/或腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較診斷時(shí)無明顯減少或反而增加，應(yīng)疑是抗生素治療失敗?？股刂委熓⊥ǔＪ怯捎诩?xì)菌耐藥或繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。一旦繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎被排除，應(yīng)根據(jù)體外分離的細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素，或改為備選的經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素（level A1）自發(fā)性細(xì)菌性膿胸治

66、療與SBP 類似。,推薦意見,無感染性休克的SBP 可加劇有嚴(yán)重肝功能不全、肝性腦病和1 型肝腎綜合征(HRS)患者的循環(huán)功能惡化[121,126,127]，即使感染消除，住院死亡率仍約有20% [121,126]。一項(xiàng)有關(guān)頭孢噻肟治療的SBP 患者的隨機(jī)對照研究顯示，與單獨(dú)頭孢噻肟治療比較，加用白蛋白（診斷時(shí)輸注1.5g/Kg，第3 天輸注1g/Kg）可顯著降低1 型HRS 的發(fā)病率（自30%降至10%），死亡率從29%降至10%。

67、基線血清膽紅素≥68umol/L(4mg/dl)或肌酐≥88umol/L(1mg/dl)的患者白蛋白治療更為有效，基線血清膽紅素＜68umol/L 和肌酐＜88umol/L 的患者靜脈白蛋白是否有效還不清楚，這是因?yàn)閮山M患者1 型HRS 的發(fā)生率非常低（未用白蛋白組7%，白蛋白組0%）[121]。SBP 患者的非隨機(jī)研究也顯示：診斷SBP 時(shí)有中度肝功能衰竭而無腎功能不全的患者，其腎功能衰竭發(fā)病率和死亡率非常低[128-30]。尚不清

68、楚晶體液或人工膠體是否能夠替代白蛋白以預(yù)防SBP 患者的HRS。白蛋白可改善SBP 患者的循環(huán)功能，而等效劑量的羥乙基淀粉卻沒有類似的有益效果[131]。顯然，還需要進(jìn)一步研究，以評估白蛋白以及其它擴(kuò)容劑在SBP 治療中的療效。在有進(jìn)一步資料完成之前，輸注白蛋白顯示在SBP 治療中是一種有價(jià)值的輔助方法。,無感染性休克的SBP 患者白蛋白輸注,大約30%單獨(dú)抗生素治療的SBP 患者發(fā)生HRS，其生存率差。使用白蛋白（診斷時(shí)1.5g/K