心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)

1、感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn),大內(nèi)科規(guī)培 沈煜超,常見的臨床表現(xiàn),發(fā)熱：3%~15%患者體溫是正常或者是低于正常的。貧血：70%~90%患者有進(jìn)行性貧血。（感染抑制骨髓）疼痛:心臟雜音：高達(dá) 85％ 的患者存在心臟雜音。外周皮膚或黏膜損害：皮損表現(xiàn)在應(yīng)用抗生素后，明顯下降。(╯-╰)/,以上數(shù)據(jù)來自第14版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》,常見的臨床表現(xiàn)之發(fā)熱,發(fā)熱：任何原因造成機(jī)體產(chǎn)熱增高或（和）散熱減少，引起體溫升高，超過正常范圍（口測(cè)36.3

2、~37.2℃），為發(fā)熱。感染性心內(nèi)膜炎引起發(fā)熱的可能情況感染性發(fā)熱：細(xì)菌、真菌、病毒感染引起發(fā)熱非感染性發(fā)熱： ?無菌物質(zhì)吸收。?變態(tài)反應(yīng)（炎性反應(yīng)）。?體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂（腦栓塞）3%~15%患者體溫是正常或者是低于正常的。（多見于老年伴有栓塞或者真菌性動(dòng)脈瘤破裂引起腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血及嚴(yán)重心力衰竭、尿毒癥和少數(shù)凝固酶陰性鏈球菌感染的自體瓣膜心內(nèi)膜炎）。高齡、抗生素治療、免疫抑制狀態(tài)、病原體毒力弱或不典型可無發(fā)熱,—

3、—2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合頒布了《成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)》,疼痛,關(guān)節(jié)痛、低位背痛和肌痛初期比較早期常見。主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝、腕關(guān)節(jié)，也可以多個(gè)關(guān)節(jié)受累。病程長(zhǎng)，可有全身酸痛。若有嚴(yán)重骨痛，應(yīng)考慮可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性動(dòng)脈瘤壓迫骨部或者骨血管動(dòng)脈瘤引起。疼痛的定義：一種“軀體知覺”，包括?(1)組織損傷刺激時(shí)身體產(chǎn)生的感覺，（2）伴隨該感覺體

4、驗(yàn)到威脅，以及（3）該體驗(yàn)到的威脅產(chǎn)生的不愉快或者其他負(fù)性情緒。----------UpToDate,來自第14版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》,IE引起疼痛，我不能解釋。。。(。?＿?。)?,心臟雜音：由于心瓣膜及腱索的急劇損傷，短期內(nèi)產(chǎn)生的高調(diào)雜音或者原有雜音迅速改變。,心內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷→心臟器質(zhì)性病變→心臟內(nèi)血流改變（渦流和噴射）→產(chǎn)生雜音,另外15%起病初期雜音未聞及病人：1、早期沒有雜音，疾病進(jìn)展或者治療后產(chǎn)生雜音，少數(shù)病人治療2~3個(gè)月后

5、產(chǎn)生雜音。2、2/3的右側(cè)心內(nèi)膜炎，特別是侵犯三尖瓣者，贅生物在心室壁上或者在主動(dòng)脈粥樣斑塊上。3、老年人雜音不明顯。,以上數(shù)據(jù)來自第14版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》,皮膚及黏膜淤點(diǎn)：出血性病變，多見于眼瞼結(jié)膜、口腔黏膜、胸前和手足背皮膚，持續(xù)數(shù)天。甲床下出血：特征是線狀，遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣Janeway損壞：手掌和足底小的直徑1~4mm無痛的出血性或紅斑性損害，化膿性栓塞引起Osler結(jié)： 多發(fā)于手指或足趾末端，有壓痛，常持續(xù)4~5天才消

6、退。SLE、傷寒、淋巴瘤也可見。Roth點(diǎn)：視網(wǎng)膜病變，眼底見到的圓形白點(diǎn)為Roth點(diǎn)。亦可見于膠原性疾病和血液病以及嚴(yán)重貧血。(P1580),皮膚黏膜損壞：產(chǎn)生的原因通常是IE產(chǎn)生的微小血栓或免疫機(jī)制引起的小血管炎。,14版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》,,IE的外周皮膚或皮膚黏膜損害包括瘀點(diǎn)、裂片狀出血、Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)和Roth斑,瘀點(diǎn)是最常見的皮膚表現(xiàn)，常出現(xiàn)在皮膚（特別是肢體遠(yuǎn)端）或者黏膜（顎）。結(jié)膜損傷通常為出血，上眼瞼

7、或下眼瞼外翻可發(fā)現(xiàn)。裂片狀出血：表現(xiàn)為甲床下的非蒼白、線性、紅褐色病變。Janeway病變：手掌和足底處出現(xiàn)無痛性紅色斑樣損傷，壓之不褪色。Osler結(jié)節(jié)：指髓和趾髓處出現(xiàn)的紫色痛性結(jié)節(jié)（更常見于亞急性心內(nèi)膜炎）Roth點(diǎn)：是視網(wǎng)膜的滲出性、水腫出血性病變。,以上這些都是小栓子存在的依據(jù)。--UpToDate,皮膚淤點(diǎn),甲床下出血,圖片來自UpToDate,Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié),,Janeway損害手掌、

8、足底無痛性出血斑,圖片來自UpToDate,Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,圖片來自UpToDate,9-3病人入我科后體溫：,9-3床入院前 8天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39度。2017.1.1 20.38 我院急診 （口）36.7℃。2017.01.02 入EICU：體溫(口):39.4℃。 2017.01.03 EICU 體溫(口):38.3 ℃,疼痛：患者發(fā)病初期：伴頭暈頭痛，伴全身肌肉酸痛. (╯﹏╰)b心臟雜音：

9、可聞及二尖瓣區(qū)3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。( ⊙o⊙ )千真萬確。皮膚黏膜損傷：入院時(shí)四肢可見瘀斑。第二天查房可見雙側(cè)結(jié)膜出血點(diǎn)。。。⊙︿⊙沒有照片。,,貧血：,沒有進(jìn)行性貧血。。。囧rz,1、充血性心力衰竭和心律失常；2、栓塞現(xiàn)象；3、心臟內(nèi)的其他并發(fā)癥；心肌膿腫、二尖瓣膿腫、室間隔膿腫、心肌炎。4、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；真菌性動(dòng)脈最常見，主要發(fā)生于主動(dòng)脈竇，其次為腦動(dòng)脈、已結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管、腹部血管、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈。5、神經(jīng)精神方面的

10、并發(fā)癥：10%~15%發(fā)生率，多見于金葡菌引起者。臨床表現(xiàn)有頭痛，精神錯(cuò)亂、惡心、失眠、眩暈等中毒癥狀；腦部血管感染性栓塞引起的一系列癥狀，以及腦神經(jīng)和脊髓或周圍神經(jīng)損害引起的偏癱、截癱、失語(yǔ)、定向障礙、共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動(dòng)感覺障礙和周圍神經(jīng)病變。,IE不常見的臨床表現(xiàn)，常見于IE并發(fā)癥為首發(fā)臨床表現(xiàn)。下面是IE的并發(fā)癥。,栓塞現(xiàn)象：感染性心內(nèi)膜炎第二大并發(fā)癥，15%~35%。,贅生物是心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和感染病

11、原體沉著組成的感染性栓子。感染性心內(nèi)膜炎受損瓣膜上贅生物被內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋或者機(jī)化需要6個(gè)月！如果贅生物脫落形成栓子。。。,栓塞常見部位是腦、腎、脾、冠脈。,心肌、腎、脾栓塞不易察覺,圖片來自丁香園,不典型癥狀絕大部分來源于栓塞現(xiàn)象,心梗：突發(fā)胸痛、心肌缺血、休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心率失常、甚至猝死腦梗：多見于大腦中動(dòng)脈及其分支肺栓塞：胸悶胸痛，咳嗽，咳血。。。腎栓塞：可有腹痛或腰痛、血尿、菌尿；小栓塞常漏診腸系膜動(dòng)脈栓塞：腹痛

12、、腸梗阻、糞隱血陽(yáng)性或便血四肢動(dòng)脈栓塞：肢體疼痛，軟弱、蒼白而冷、發(fā)紺或者壞死脾梗：大的栓塞：左上腹或者左肩部疼痛，少量左側(cè)胸水和脾，通常并有發(fā)熱和脾區(qū)摩擦音。小的栓塞：漏診。。。。中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞：可出現(xiàn)突然失明。。。。,,不典型癥狀少部分來源于免疫相關(guān)90%IE患者的循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）是陽(yáng)性，10μg/ml以上,腎小球腎炎:感染病原體和體內(nèi)產(chǎn)生抗體結(jié)合免疫復(fù)合物，沉著于腎小球的基底膜上，引起的局灶性、彌漫性或膜性增

13、值性腎小球腎炎()Osler結(jié)：發(fā)生原因不明，也可見于無心內(nèi)膜炎患者，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是一種免疫現(xiàn)象。Osler結(jié)節(jié)中很少能夠培養(yǎng)出病原菌，因此其可能是又一種皮膚栓塞現(xiàn)象。Roth點(diǎn)：被認(rèn)為是感染性栓子。正如Osler結(jié)節(jié)一樣，其他非IE患者也可見，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、貧血、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、HIV感染等 。類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性：是抗人IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異抗體。可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅