感染應(yīng)心內(nèi)膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis,,概 述,為心內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位,,,概 述,急性心內(nèi)膜炎特征：中毒癥狀明顯；病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞；感染遷移多見；主要為金黃色葡萄球菌。,亞急性心內(nèi)膜炎特征：中毒癥狀輕；病程數(shù)周至數(shù)月；感染遷移少見；以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。,,病 因,鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和

2、25%。急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，亞急性者草綠色鏈球菌最常見,,病 理,贅生物形成導(dǎo)致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂 栓塞 遷徙性病灶 免疫系統(tǒng)激活,,,,,,,急性感染性心內(nèi)膜炎,病 理,,,,,,大小不等,單個(gè)或多個(gè),息肉狀/菜花狀,污穢,灰黃色,干燥質(zhì)脆,易脫落 由血栓,細(xì)菌菌落,炎細(xì)胞,少量壞死組織構(gòu)成, 瓣膜破壞稍輕伴肉芽組織,贅生物特點(diǎn),病 理,,,二尖瓣亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,病 理,,,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜

3、炎,病 理,,全身感染表現(xiàn)心臟癥狀栓塞及血管病變表現(xiàn)并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 約80%左右病例有不同程度的發(fā)熱，熱型不規(guī)則乏力、納差、多汗、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、進(jìn)行性貧血肝、脾腫大，質(zhì)軟并有輕度壓痛非發(fā)紺型杵狀指趾,,臨床表現(xiàn),心臟雜音 雜音易變是特征性表現(xiàn)心力衰竭 導(dǎo)致患者死亡的重要原因 心律失常 多為室性期前收縮 其次為房顫,,臨床表現(xiàn),臟器栓塞 贅生物脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞皮膚黏膜小血管病變 ①

4、瘀點(diǎn) ②Osler結(jié)節(jié) 呈紅色或紫紅色結(jié)節(jié)，略高于皮膚，有明顯壓痛 ③Janeway結(jié) 出現(xiàn)在手掌或足底的無痛性小出血點(diǎn)或紅斑損害 ④Roth點(diǎn) 眼底呈中心發(fā)白的棉絮狀出血區(qū) ⑤指甲下線形出血,,,指甲下出血,臨床表現(xiàn),,并發(fā)癥,心臟 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤遷移性膿腫神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腎臟,,,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,常規(guī)及血清學(xué)檢查,血尿常規(guī)異常ESR和CRP升高RF陽性血清免疫復(fù)合物陽性,,,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,血培養(yǎng) 診斷

5、本病最重要方法,每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本用過抗生素者，停藥2～7天后采血無需在體溫升高時(shí)采血每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周,,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,超聲心動(dòng)圖 能發(fā)現(xiàn)瓣膜上贅生物，檢出率約為50%，確診感染性心內(nèi)膜炎有極大幫助,,,TEE 二尖瓣后葉贅生物,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,,UCG顯示主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,,,TEE人工瓣贅生物 (二尖瓣)

6、二尖瓣關(guān)閉不全 (人工瓣),,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,IE診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)(+) 兩次IE證據(jù) 贅生物(超聲心動(dòng)圖) 新的瓣膜關(guān)閉不全,,IE診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)： 1. 基礎(chǔ)心臟病 2. 發(fā)熱 3. 栓塞 4. 免疫反應(yīng) 5. 病原學(xué)證據(jù)(血培養(yǎng)+，但未達(dá)主要標(biāo)準(zhǔn)) 6. 超聲符合IE，但未達(dá)主要標(biāo)準(zhǔn),,,,IE診斷及鑒別診斷,2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn) + 3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)

7、5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn),,下列情況高度疑診SIE：器質(zhì)性心臟病患者或心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱1周以上心臟雜音變化，尤其是短期內(nèi)出現(xiàn)雜音變化及出現(xiàn)新的雜音不明原因的栓塞不明原因的頑固性心力衰竭不明原因的腎功能損害,IE診斷及鑒別診斷,,治 療,抗微生物藥物治療最重要用藥原則： ⑴選用殺菌抗微生物制劑 ⑵早期應(yīng)用，連續(xù)3～5次血培養(yǎng)后即開始治療 ⑶劑量要足，療程要長，需4～6周 ⑷靜脈給藥 ⑸聯(lián)合用藥 ⑹病原