課件 感染性心內(nèi)膜炎ppt課件

1、,,,,,,,,,感染性心內(nèi)膜炎,,2,,為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。瓣膜最易受累，其次間隔缺損部位，腱索或心壁內(nèi)膜。,3,,根據(jù)病程可分為急性和亞急性急性感染性心內(nèi)膜炎特征： 1.中毒癥狀明顯 2.病程進(jìn)展迅速 3.感染遷移多見(jiàn) 4.病原體主要為金黃色葡萄球菌亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征： 1.中毒癥狀輕 2.病

2、程數(shù)周或數(shù)月 3.感染遷移少見(jiàn) 4.病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn),4,,感染性心內(nèi)膜炎又可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。,5,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病因鏈球菌和葡萄球菌為主要病原微生物。急性者，主要為金黃色葡萄球菌亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn),6,,發(fā)病機(jī)制：亞急性：占病例2/3，與以下因素有關(guān)：血流動(dòng)力學(xué)因素：心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，其次先天性心血管病，如室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法四和主動(dòng)脈縮窄。

3、約3/4的感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。,7,,非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變短暫性菌血癥細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物,8,,急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心內(nèi)膜。病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，主動(dòng)脈瓣常受累。,9,,病理心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活,10,,臨床表現(xiàn)發(fā)熱，常見(jiàn)。一般小于39℃。心臟雜音，80%~85%可出現(xiàn)心臟雜音。周?chē)w征：

4、 瘀點(diǎn)：,11,,指和趾甲線狀出血： Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，多見(jiàn)于亞急性,12,,Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié),13,,Janeway損害：手掌和足底處直徑1~4mm無(wú)痛性出血斑,14,,動(dòng)脈栓塞：腦、心、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。腦栓塞為15~20%。,脾梗塞,15,i,感染的非特異性癥狀脾大貧血杵狀指（趾）,16,,并發(fā)癥心臟：心力

5、衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤遷移性膿腫：多發(fā)生于肝脾骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎。腎臟：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎、腎膿腫。,17,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查常規(guī)：尿液，肉眼血尿提示腎梗死，紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。血液：急性者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和明顯核左移免疫學(xué)檢查：25%患者有高丙種

6、球蛋白血癥；80%患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程6周以上的亞急性患者中50%類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽(yáng)性。血培養(yǎng)：診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的重要方法。X線檢查：左心衰竭有肺淤血或肺水腫心電圖：偶見(jiàn)急性心肌梗塞或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示主動(dòng)脈瓣環(huán)或室間隔膿腫,18,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查超聲心動(dòng)：發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可以幫助確診；經(jīng)食管超聲可檢出小于5mm的贅生物；贅生物大于10mm，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞。,19,,20

7、,,診斷和鑒別診斷陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病有重要診斷價(jià)值，凡是提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴心臟雜音、尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血、血尿、脾大、白細(xì)胞增高和或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，即可診斷。亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如這些患者發(fā)現(xiàn)周?chē)w征（瘀點(diǎn)、線狀出血、Roth點(diǎn)、Olser結(jié)節(jié)和杵狀指）提示本病存在，超聲心動(dòng)檢出贅生物對(duì)確診有重要價(jià)值。鑒別診斷較多，亞急性應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑

8、狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等。急性應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性敗血癥鑒別。,21,,Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診。,22,,治療抗微生物藥物治療：早期應(yīng)用、充分用藥、靜脈用藥；不明病原時(shí)，急性應(yīng)用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌有效的廣譜抗生素，亞急性應(yīng)用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素；根據(jù)藥敏選擇抗微生物藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥

9、：急性者萘夫西林、氨芐西林或慶大霉素；亞急性青霉素、慶大霉素。,23,,已知致病微生物的治療對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等。首選青霉素；青霉素聯(lián)合慶大霉素；青霉素過(guò)敏可選頭孢三嗪或萬(wàn)古霉素。對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌，青霉素+慶大霉素；萬(wàn)古霉素。腸球菌心內(nèi)膜炎，青霉素+慶大霉素；氨芐西林+慶大霉素；萬(wàn)古霉素。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感），萘夫西林或苯唑西林；青霉素過(guò)敏或無(wú)效者頭孢唑啉；萬(wàn)古霉素。

10、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥），萬(wàn)古霉素。其他細(xì)菌，青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，加或不加氨基糖苷類；革蘭氏陰性桿菌用氨芐西林，哌拉西林，頭孢他定等。真菌感染，兩性霉素B，注意毒副作用，用夠療程后口服氟胞嘧啶。,24,,外科治療：人工瓣膜置換術(shù)指征：嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。真菌性心內(nèi)膜炎。充分抗微生物治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)。充分抗微生物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查示贅生物≥10mm。主動(dòng)脈瓣

11、受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。,25,,預(yù)后為治療急性者幾乎4周內(nèi)死亡。亞急性的自然史一般≥6個(gè)月。預(yù)后不良以心力衰竭最重，其他如主動(dòng)脈瓣損害、腎衰、革蘭氏陰性桿菌或真菌致病、瓣環(huán)或心肌膿腫。死亡原因?yàn)樾牧λソ摺⒛I衰、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。,26,,預(yù)防易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎史、體肺循環(huán)分流術(shù)后、心臟瓣膜病和先天性心臟病），接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械，應(yīng)予

12、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的措施。,27,,口腔、上呼吸道手術(shù)或操作，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用針對(duì)草綠色鏈球菌：阿莫西林；氨芐西林肌注；青霉素過(guò)敏者，應(yīng)用克林霉素或頭孢氨芐；高?；颊撸ㄈ斯ぐ?、心內(nèi)膜炎史、復(fù)雜發(fā)紺型先天性心臟病或體肺循環(huán)分流術(shù)后）術(shù)后6小時(shí)需重復(fù)應(yīng)用抗生素半量。泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作：預(yù)防用藥針對(duì)腸球菌： 高危者：氨芐西林+慶大霉素靜脈用藥；青霉素過(guò)敏者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素。 中危者（瓣膜病和除外房間隔缺損的先天性心臟?。喊⒛?/p>

13、西林口服，或氨芐西林靜點(diǎn)；青霉素過(guò)敏者，萬(wàn)古霉素。,28,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后為晚期。早期約1/2為葡萄球菌，其次為革蘭氏陰性桿菌和真菌。晚期以鏈球菌多見(jiàn)，草綠色鏈球菌為主；其次為葡萄球菌。常累及主動(dòng)脈瓣。術(shù)后發(fā)熱，出現(xiàn)新雜音，脾大或周?chē)ㄈ?，血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果至少2次，可診斷本病。,29,,本病難以治愈，應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)之上，將療程延長(zhǎng)6~8

14、周。有瓣膜再次置換適應(yīng)癥者，及早手術(shù)： 因瓣膜關(guān)閉不全致重度心力衰竭 真菌感染 充分抗生素治療持續(xù)菌血癥 急性瓣膜阻塞 X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定 新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯,30,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,多見(jiàn)于青年男性，致病菌常來(lái)源于皮膚主要為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌和真菌多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累50%以上急性發(fā)病者，常伴遷移性感染灶。X線可見(jiàn)肺部多個(gè)小片狀浸潤(rùn)陰影，