感染性心內(nèi)膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎管理指南解讀,--2015 歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC,河源市人民醫(yī)院ICU --吳實(shí)正,Interpretation of 2015 European Society of Cardiology guidelines forthe management of infective endocarditis,兩部分,Part1、疾病回顧Part2、指南解讀,感染性心內(nèi)膜炎 (IE：Infec

2、tive endocarditis) 是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜引起的炎癥性疾病，常伴有贅生物 ，是一種致死性疾病。,定義,Part1：疾病回顧,微生物 microbe,,心內(nèi)膜endocardium,,贅生物vegetation,,,,,瓣膜,間隔缺損 腱索 心壁內(nèi)膜,動(dòng)脈內(nèi)膜,,,,血小板纖維素團(tuán)塊,微生物,炎癥細(xì)胞,血,定義,分類,根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥

3、癮者的心內(nèi)膜炎。,2009版ESC《感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療指南》指南摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出應(yīng)按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為4類：,①左心自體瓣膜IE；②左心人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生稱為早期人工瓣膜IE，術(shù)后＞1年發(fā)生稱為晚期人工瓣膜IE）；③右心IE；④器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。,分類,心內(nèi)膜炎也可根據(jù)感染

4、來(lái)源分為：①社區(qū)獲得性IE；②醫(yī)療相關(guān)性IE（院內(nèi)感染和非院內(nèi)感染）；③經(jīng)靜脈吸毒者的IE。,分類,發(fā)病機(jī)制,心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；虬昴げ∽?,心內(nèi)膜損傷,,,菌血癥存在,,存在血流壓力階差和高速噴射血流,血小板纖維蛋白血栓形成,細(xì)菌黏附于瓣膜并生長(zhǎng)繁殖,,,感染性贅生物形成,,免疫機(jī)制參與,感染性贅生物,,,,,,,免疫系統(tǒng)激活,血行播散,動(dòng)脈栓塞,局部擴(kuò)散,,,,1.脾腫大 2.腎小球腎炎 3.關(guān)節(jié)炎4.心包炎 5.微血

5、管炎,遷移性膿腫,,,,,動(dòng)脈管壁壞死,器官梗死1.脾梗死2.腎梗死 等等,1.瓣環(huán)或心肌膿腫2.傳導(dǎo)組織破壞3.腱索、乳頭肌斷裂4.室間隔穿孔5.化膿性心包炎,,,皮膚粘膜體征、心肌炎,細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,病理,基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。后者可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內(nèi)膜。贅生物底下的心內(nèi)膜可有炎癥反應(yīng)和灶性壞死。以后感染病原體

6、被吞噬細(xì)胞吞噬，贅生物被纖維組織包繞，發(fā)生機(jī)化、玻璃樣變或鈣化，最后被內(nèi)皮上皮化。,病理,（一）、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散（二）、贅生物碎片脫落致栓塞（三）、血源性播散（四）、免疫系統(tǒng)激活 ①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,（一）心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散    內(nèi)膜受損、內(nèi)膜及內(nèi)膜下炎細(xì)胞浸潤(rùn)（下圖）,病理,圖：瓣葉破壞、穿孔的 大體形態(tài)照片,*贅生物形成：贅生物導(dǎo)致

7、瓣葉破壞 穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。,*感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎。,病理,病理,（二）贅生物碎片脫落致栓塞    動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死，偶可形成膿腫、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。（三）免疫系統(tǒng)激活   持續(xù)性菌血癥刺激細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)，引起：①脾大、②腎小球腎炎、③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。（四）血源性播散

8、     形成轉(zhuǎn)移性膿腫。,臨床表現(xiàn),（一）癥狀    1.發(fā)熱見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱。(老年或衰竭者除外)。    2.亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振、體重減輕等非特異性癥狀。    3.急性者呈爆發(fā)性敗血癥過(guò)程，有高熱、寒戰(zhàn)、常訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)痛。突發(fā)心力衰竭或原有

9、心衰加重較常見(jiàn)。,（二）體征  1. 心臟雜音    幾乎均有心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和/或心內(nèi)膜炎所致的瓣膜損害引起。  2. 周圍體征    多為非特異，近已不多見(jiàn)，包括：     ① 瘀點(diǎn)，② 指(趾)甲下線狀出血，③ 杵狀指， ④ Osler結(jié)節(jié)，⑤ Jeneway損害，⑥ Roth點(diǎn)

10、 3. 脾大、貧血 見(jiàn)于30%的病程超過(guò)6周的患者，急性者少見(jiàn)。多見(jiàn)于亞急性患者,臨床表現(xiàn),瘀點(diǎn),瘀點(diǎn),指(趾)甲下線狀出血,,杵狀指,Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中央為白色,并發(fā)癥,心臟,心力衰竭,心肌膿腫,心肌炎,化膿性心包炎,急性心肌梗死,,,,,,一、心臟,二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤近端主動(dòng)脈(包括主動(dòng)脈竇)、腦、內(nèi)臟、四肢。,近端主動(dòng)脈,三、動(dòng)脈栓塞    急性較亞急性者常見(jiàn)。栓塞

11、可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見(jiàn)。四、轉(zhuǎn)移性膿腫    多見(jiàn)于急性者，亞急性者少見(jiàn)。五、神經(jīng)系統(tǒng)  ① 腦栓塞； ② 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③ 腦出血；④ 中毒性腦??；⑤ 腦膿腫；⑥ 化膿性腦膜炎。    后三者主要見(jiàn)于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。六、腎臟    大多數(shù)患者有腎損

12、害，包括：    ① 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見(jiàn)于急性者；    ② 免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性者；    ③ 腎膿腫,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）常規(guī)檢查  1. 血液：亞急性者正常色素正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。       

13、    急性者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，明顯核左移。           血沉幾乎均升高。  2. 尿液：鏡下血尿和輕度蛋白尿常見(jiàn)。（二）免疫學(xué)檢查    25%的患者有高γ球蛋白血癥，80%的患者出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，50%的亞急性患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。,（三）血培養(yǎng)

14、是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。         在開(kāi)始使用抗生素治療前；感染性心內(nèi)膜炎的菌血癥呈持續(xù)性，無(wú)需在體溫升高時(shí)采血。 急性：入院即采血3次，之后馬上治療   亞急性：已用過(guò)抗生素者，停藥2～7日后采血。 影響血培養(yǎng)陽(yáng)性率的因素：①真菌或其他微生物致病時(shí)；②2周內(nèi)用過(guò)抗生素；③采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)。

15、（四）X線檢查    發(fā)生心力衰竭時(shí)有肺瘀血和肺水腫征象，有助于發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥（五）心電圖    偶可見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示瓣環(huán)或室間隔膿腫。,（六）超聲心動(dòng)圖  1. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖    經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可檢出50%～75%的贅生物（圖7）。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生栓塞。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未

16、發(fā)現(xiàn)贅生物，不能完全排除其存在的可能，宜行TEE進(jìn)一步除外。  2.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）    TEE可檢出<5mm的贅生物，敏感性達(dá)95%。但TEE未發(fā)現(xiàn)贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎。    超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)各種心臟的并發(fā)癥，并可評(píng)價(jià)患者的心功能。,診斷和治療等詳細(xì)參考指南,Part2：指南解讀,IE 發(fā) 病 率 雖 不 高， 約 為 3&#

17、215;10-3 ～ 5×10-3，但一旦患病，后果嚴(yán)重，住院患者死亡率高達(dá) 15% ～ 30%。,2009版指南四大亮點(diǎn)： 1.提出IE的新分類方法；2.強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值； 3.鼓勵(lì)早期手術(shù)治療；4.修改抗生素預(yù)防策略。2015版指南強(qiáng)調(diào)亮點(diǎn)： 1.強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。 2.首次推薦建設(shè)包含多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等）的轉(zhuǎn)診中心用于

18、IE的管理。 3.對(duì)特定情況下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌癥及消耗性（非細(xì)菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。 4.強(qiáng)調(diào)早診斷、早期應(yīng)用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合 5.仍強(qiáng)調(diào)只對(duì)高危人群進(jìn)行抗生素預(yù)防。 6.對(duì)葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。,1、預(yù)防性使用抗生素2、IE 團(tuán)隊(duì)3、診斷4、治療5、預(yù)后評(píng)估,指南重點(diǎn),預(yù)防性使用抗生素,1.高危人群應(yīng)預(yù)防性使用抗生素

19、，如植入人工瓣膜的患者包括經(jīng)導(dǎo)管植入的瓣膜或植入用于心瓣膜修補(bǔ)材料的患者(Ⅱa，C)，有 IE 病史者(Ⅱa，C) 及先天性心臟病患者包括各種類型的紫紺型先天性心臟病或各種類型有修補(bǔ)材料的先天性心臟病(Ⅱa，C)。2.植入人工瓣膜 1 年內(nèi)最常見(jiàn)的病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌，可在術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性治療，如術(shù)程延長(zhǎng)，應(yīng)重復(fù)使用抗生素預(yù)防直至術(shù)后48 h。 3.不建議高危及患天然瓣膜疾病患者進(jìn)行紋身或穿刺，如必須進(jìn)行此類操作，

20、也應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下實(shí)施，不建議該類患者預(yù)防性使用抗生素(Ⅲ，C)。4.高危人群在進(jìn)行牙齦、根尖周組織或口腔黏膜穿孔過(guò)程中也應(yīng)考慮預(yù)防性使用抗生素(Ⅱa，C)。5.進(jìn)行非感染組織的局部麻醉，表淺齲齒治療，拆線，X 線檢查，植入或調(diào)整可移除的口腔修復(fù)及正畸裝置、乳牙脫落后、口腔黏膜及唇部創(chuàng)傷后的患者不建議使用抗生素(Ⅲ，C)。,6.口腔操作過(guò)程中預(yù)防性使用抗生素主要針對(duì)的是口腔內(nèi)的鏈球菌屬，推薦術(shù)前30～60min 應(yīng)用阿莫西林或氨芐

21、西林，劑量為成人2g，兒童50mg/kg，口服或靜滴，也可以選用頭孢唑啉或頭孢曲松，劑量為：成人 1g，兒童50mg/kg，靜滴；或頭孢氨芐，劑量為：成人2g，兒童50mg/kg，靜滴；對(duì)于頭孢類藥物過(guò)敏者可選用克林霉素，劑量為：成人600mg，兒童20mg/kg，口服或靜滴，不推薦使用喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物。非口腔侵入操作僅在感染區(qū)域進(jìn)行時(shí)也需預(yù)防性使用抗菌藥物。7.氣道操作如氣管支氣管鏡、喉鏡檢查及經(jīng)鼻或氣管插管，胃鏡，直腸

22、鏡，膀胱鏡，經(jīng)陰道分娩或剖腹產(chǎn)，經(jīng)食道超聲 (TOE) 或皮膚及軟組織操作等均不建議預(yù)防性使用抗生素(Ⅲ，C)。,預(yù)防性使用抗生素,1.新版指南建議伴有 IE 并發(fā)癥的患者應(yīng)在早期即轉(zhuǎn)診至由多學(xué)科專家組成的“IE 團(tuán)隊(duì)”，該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含心臟外科專家、心臟病專科專家、麻醉師、感染性疾病專家及微生物學(xué)家，如有可能，還應(yīng)包括瓣膜病、冠狀動(dòng)脈心臟病、起搏器取出、超聲心動(dòng)圖及其心臟影像技術(shù)等方面的專家及神經(jīng)科專家，以及行神經(jīng)外科手術(shù)和介入神經(jīng)放射學(xué)

23、的設(shè)備。 2.未出現(xiàn) IE 并發(fā)癥的患者可由非 IE 團(tuán)隊(duì)診治，但治療場(chǎng)所需具備與IE 團(tuán)隊(duì)保持溝通可隨時(shí)轉(zhuǎn)診的條件。,IE團(tuán)隊(duì),新版指南強(qiáng)調(diào)多模態(tài)成像技術(shù)在IE診斷中的重要作用，影像學(xué)特別是超聲心動(dòng)圖，在IE的診斷及治療中具有重要作用。胸超聲心動(dòng)圖(TTE)可作為疑診IE患者的一線形態(tài)影像學(xué)檢查手段(Ⅰ， B)，臨床疑似IE，TTE為陽(yáng)性或非診斷性結(jié)果的患者及臨床疑診為IE且植入心臟瓣膜或心臟內(nèi)裝置的患者，推薦再行TOE(Ⅰ，B)

24、，初步檢查結(jié)果為陰性但臨床仍高度懷疑是IE的患者，推薦5～7d內(nèi)再次行TTE和/或行TOE檢查(Ⅰ，C)。新版指南還建議，如疑似出現(xiàn)新 IE 并發(fā)癥 ( 如新出現(xiàn)的心臟雜音、栓塞、持續(xù)性發(fā)燒、心衰、膿腫或房室傳導(dǎo)阻滯 ) 時(shí)，應(yīng)盡早重復(fù)TTE和/或TOE檢查 (Ⅰ，B)。所有需要手術(shù)的 IE 患者，推薦術(shù)中行超聲心動(dòng)圖檢查 (Ⅰ，B)。符合以下 2 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或符合 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或符合 5 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的患者可明確

25、診斷為 IE，符合 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和 1 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或符合 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的患者可能為 IE，診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。,診 斷,診斷,確診：符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)符合3條次要標(biāo)準(zhǔn),一、瓣膜 IE 手術(shù)的時(shí)限和指征新版指南建議以下情況應(yīng)行急診外科手術(shù)：①因主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈自體瓣感染性心內(nèi)膜炎 (NVE)或人工瓣膜心內(nèi)膜炎 (PVE) 伴有返流、梗阻或

26、動(dòng)脈瘺而導(dǎo)致的心衰或超聲證實(shí)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂者(Ⅰ，B)；②存在局部未控制感染如膿腫、假性動(dòng)脈瘤、瘺管及贅生物增大者(Ⅰ，B)；③真菌/多重耐藥菌感染者(Ⅰ，C)；④自體或置入主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的NVE或PVE患者，接受合理抗感染治療后，仍持續(xù)存在贅生物＞10mm及≥1次栓塞事件者(Ⅰ，B)。,治 療,二、 IE 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的管理新版指南指出，若患者出現(xiàn)心臟手術(shù)指征，即使已經(jīng)發(fā)生短暫性腦缺血(TIA)或無(wú)血栓癥狀，仍建議立即

27、手術(shù)(Ⅰ，B)；患者顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤較大或有擴(kuò)張及破裂的表現(xiàn)，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療(Ⅰ，C)；患者有新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應(yīng)推遲至少1個(gè)月(Ⅱa，B)。,治 療,三、心臟輔助設(shè)備相關(guān) IE 對(duì)于確診的心臟設(shè)備相關(guān)性心內(nèi)膜炎 (CDRIE)以及可能伴有游離囊狀感染的患者，建議延長(zhǎng)抗菌藥物治療的時(shí)間，并完全移出心臟輔助設(shè)備(Ⅰ，C)。對(duì)于大部分CDRIE患者，即使設(shè)備上的贅生物超過(guò)10mm，仍推薦經(jīng)皮穿刺移除設(shè)備(Ⅰ，B

28、)。設(shè)備移除后，建議重新評(píng)估植入電子設(shè)備的必要性，設(shè)備植入前應(yīng)先采用常規(guī)抗生素預(yù)防治療，不建議常規(guī)植入臨時(shí)起搏器(Ⅰ，C) 。,治 療,四、抗栓治療 新版指南推薦，患者若出現(xiàn)大出血，建議停止使用抗血小板藥物(Ⅰ，B)。出現(xiàn)顱內(nèi)出血，建議停止所有抗凝藥物(Ⅰ，B)。不建議IE患者接受溶栓治療(Ⅲ，C)。,治 療,五、抗菌藥物治療原則及用藥方案補(bǔ)充 IE的致病微生物以革蘭陽(yáng)性菌為主，隨著耐藥性的增加，治療時(shí)需格外關(guān)注耐藥革蘭陽(yáng)

29、性菌。IE病原微生物的特點(diǎn)是被致密的生物膜所包繞，治療藥物應(yīng)選擇殺菌型并對(duì)生物被膜具有較大穿透性的抗生素。治療IE的理想抗菌藥物應(yīng)在血流中和特定的組織 ( 心瓣膜上的贅生物 ) 中有足夠的分布和滲透。IE治療多為大劑量和長(zhǎng)療程，因此，治療IE的藥物應(yīng)有良好的安全性。,治 療,新版指南對(duì)IE治療中抗菌藥物的應(yīng)用做了如下補(bǔ)充：①改變了氨基糖苷類抗生素用藥指征和方式，目前不推薦該類藥用于治療葡萄球菌感染性NVE，該類藥臨床獲益尚未得

30、到臨床研究證實(shí)，且可能具有腎毒性；②僅當(dāng)有植入異物感染時(shí) (如PVE) 才考慮聯(lián)合使用利福平，其他抗菌藥物治療3～5d 菌血癥消失后即可開(kāi)始用藥；③推薦使用達(dá)托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌 IE，使用奈替米星治療青霉素敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，當(dāng)患者具備達(dá)托霉素用藥指征時(shí)，給藥時(shí)必須采用高劑量方案 (一日1次，藥量≥10mg/kg)，同時(shí)聯(lián)合其他抗菌藥物以增加抗菌活性，同時(shí)避免產(chǎn)生耐藥性；④用于治療IE的抗菌藥物治療方案目前大

31、多已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于葡萄球菌感染性IE的最佳治療方案以及經(jīng)驗(yàn)性治療方案仍存爭(zhēng)議。,治 療,IE患者住院死亡率為5%～30%，臨床上快速識(shí)別高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者可能有助于扭轉(zhuǎn)疾病病程(如及時(shí)急診或行急癥手術(shù))，有助于改善患者的總體預(yù)后情況。IE預(yù)后的影響因素主要包括患者特征、心源性和非心源性并發(fā)癥、微生物感染及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果4個(gè)方面。其中，患者特征包括患者是否為高齡、是否患有PVE、糖尿病或其他合并癥；并發(fā)癥包括心力衰竭(HF)、慢

32、性腎臟病(CKD)、卒中及膿毒血癥；感染的微生物種類包括金葡菌、非HACEK 菌群及真菌；超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果包括瓣周并發(fā)癥、嚴(yán)重左心瓣膜返流、低左室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈高壓及重癥瓣膜功能障礙。,預(yù)后評(píng)估,結(jié) 語(yǔ),ESC 2015 版 IE 管理指南提出 IE 的診治應(yīng)堅(jiān)持早診斷、早期應(yīng)用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合的治療思路，注意高危人群在進(jìn)行高危操作時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。該版指南首次強(qiáng)調(diào)組建包括多學(xué)科專家的 IE 團(tuán)隊(duì)的重要性，建議在