心力衰竭ppt課件

1、心力衰竭 （heart failure）,,Blood circulation,概述,定義： 是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組復(fù)雜臨床綜合癥。主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留。分類： 收縮性心力衰竭（多數(shù)） 心肌收縮力下降→CO下降→器官組織灌注不足→肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血。舒張性心力衰竭（少數(shù)） 心

2、肌收縮力、CO正常，左室充盈壓增高→肺靜脈回流受阻→肺淤血。,病因,基本病因,誘因,,,,,,,缺血性心肌損害,,心肌炎和心肌病,,心肌代謝性障礙疾病,原發(fā)性心肌損害,心臟負(fù)荷過重,,,,,,壓力負(fù)荷過重,,,容量負(fù)荷過重,,感染,,心律失常,,血容量增加,,過度的體力勞累或情緒激動(dòng),,,原有心臟疾病加重或并發(fā)其他疾病,,,治療不當(dāng) 洋地黃及降壓藥,,,病 理 生 理,原發(fā)性心肌損害,壓力負(fù)荷過重,容量負(fù)荷過重,,,代償機(jī)制,,心輸出量

3、降低,心力衰竭,心功代償,,,,充分,不充分,Vicious circle,是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，是心力衰竭的結(jié)果。,血流動(dòng)力學(xué)異常,肺淤血←PWP >18mmHg體循環(huán) ←CVP 瘀血 >12cm水柱,外周循環(huán)阻力↑終末器官異常,,,,中心弱泵,CO↓,LVEDP↑,RVEDP↑,病 理 生 理,病理生理及發(fā)病機(jī)理代償機(jī)制,1、Frank-Starling機(jī)制：在一定的范圍

4、內(nèi)， 前負(fù)荷越大，做功越多。,2、心肌肥厚：心肌細(xì)胞并不增多，以心肌纖維增多為主，細(xì)胞核及線粒體也增多增大，但其程度及速度落后于心肌纖維增生。3、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：去甲腎上腺素，參 與細(xì)胞重塑 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 RAS系統(tǒng)的激活→細(xì)胞和組織重塑,Frank-Starling機(jī)制,,,,,,,,,,,CI,L/(min*M2),低排,肺充血,,6,12,18,,左室舒張末壓（mmHg）,

5、2.5,正常,心衰,,嚴(yán)重心衰,心肌肥厚,代償作用：心肌收縮力增強(qiáng)心排血量增加,不利作用：心肌能源不足心肌順應(yīng)性降低心肌舒張功能降低,,壞死,,,神經(jīng)體液的代償機(jī)制（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),增強(qiáng)心肌收縮力提高心率提高心排血量,周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷心肌耗氧量增加對心肌細(xì)胞的毒性作用,不 利 作 用,代 償 作 用,AngⅠ,血管緊 張素原,AngⅡ,,,,,,血管收縮細(xì)胞增殖水鈉潴留交感神經(jīng)興奮,,血管

6、擴(kuò)張抑制細(xì)胞增殖減輕水鈉潴留交感神經(jīng)抑制,醛固酮,,神經(jīng)體液的代償機(jī)制 （2）腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活,組織 RAS 85%長期效應(yīng),,,,心肌肥厚,血管肥厚,腎小球內(nèi)高血壓,,,循環(huán)RAS 15%短期效應(yīng),維持正性肌力和 正常節(jié)律,,,血管收縮,通過分泌醛固酮而使水鈉重吸收,,,循環(huán)及組織腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)-- 與臟器損害,,血管緊張素II,,,病理生理及發(fā)病機(jī)理體液因子

7、的改變,心鈉肽和腦鈉肽,精氨酸加壓素,內(nèi)皮素,,對抗腎上腺素、 RAS系統(tǒng)作用。,,病理生理及發(fā)病機(jī)理舒張功能不全,主動(dòng)舒張功能障礙 冠心病心肌缺血(出現(xiàn)收縮功能障 礙前)→能量供應(yīng)不足→Ca2＋不能被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙 主要見于心室肥厚：高血壓、肥厚性心肌病,舒張功能不全,病理生理及發(fā)病機(jī)理心室重塑ventricular remodeling,定義：在致病因素作用下，心臟的幾何形態(tài)、

8、心肌細(xì)胞表型及其間質(zhì)成分發(fā)生一系列改變的病理及病理生理現(xiàn)象稱為心臟重構(gòu)，其中以心室重構(gòu)最為明顯和最為重要。,表現(xiàn)：心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死、凋亡及間質(zhì)膠原合成增加，心肌纖維化，疤痕形成，心室壁肥厚或變簿，心室腔幾何形態(tài)改變，逐漸球形化或心腔擴(kuò)大。,,,,,Normal heart,Very large heart has a globoid shape,心力衰竭的類型,左心衰,右心衰,全心衰,,,,肺淤血,體循環(huán)淤血,肺淤血體循環(huán)淤血

9、,急性心衰,慢性心衰,,急性左心衰多見肺淤血、心源性休克,收縮性心衰,舒張性心衰,,,,,,,收縮功能障礙心排血量下降阻性充血,左室充盈壓增高，致阻性充血,高血壓,冠心病,原發(fā)限制性心肌病,肥厚梗阻性心肌病,心功能分級根據(jù)NYHA提出的分級方案,NYHA1928年Ⅰ級：患者有心臟病，但活 動(dòng)量不受限；Ⅱ級：心臟病患者的體力活 動(dòng)輕度受限，休息時(shí) 無癥狀；Ⅲ級：心臟病患者體力活動(dòng)

10、 明顯受限，小于一般 活動(dòng)即有癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事 任何體力活動(dòng)，休息 時(shí)也有癥狀。,NYHA1994年：客觀評估（ECG、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、 心臟超聲）A級：無心血管疾病的客觀證據(jù)；B級：客觀檢查有輕度的心血管 疾??；C級：有重度心血管疾病的客觀 證據(jù)；D級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)；,舉　例,患者有二尖瓣狹窄，勞動(dòng)能力輕度減退，檢查見二尖瓣口呈中等

11、度狹窄，則判為：,又如患者無主觀癥狀，但客觀檢查主動(dòng)脈瓣輕度反流，心臟輕度擴(kuò)大，則判為：,Ⅱ級C,Ⅰ級B,面積1.2CM2,其它的心功能分級方法,Killip 分 級 Forrester分級,僅用于急性心肌梗死,,慢性心力衰竭,Congestive Heart Failure,我國2003年的抽樣調(diào)查：成人心衰患病率0.97%；發(fā)達(dá)國家患病率1-2%；每年發(fā)病率0.5-1%。70歲以上的人群患病率10%以上；嚴(yán)重

12、心衰患者年死亡率50%以上。 基礎(chǔ)心臟病以高血壓、冠心病為主。,臨床表現(xiàn)Clinical manifestations,㈠左心衰竭,以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。１、癥狀⑴　程度不同的呼吸困難(dyspnea)勞力性(exertional dyspnea)呼吸困難端坐呼吸(orthopnea)夜間陣發(fā)性呼吸困難(paroxysmal nocturnal dyspnea)“心源性哮喘”急性肺水腫(acute p

13、ulmonary edema),㈠左心衰竭,2 咳嗽、咳痰、咯血(hemoptysis) 肺泡和支氣管粘膜淤血所致，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)，偶可見痰中帶血絲。3 乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐力下降、頭暈4 少尿、腎功能損害癥狀 尿素氮、肌酐升高,,What’ wrong???,體征： 1、肺部濕性啰音（rale) 2、心臟體征 心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外） p2亢進(jìn) 舒

14、張期奔馬律,㈠左心衰竭,癥狀1、消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血的表現(xiàn)：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐2、勞力性呼吸困難體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝臟腫大、心源性肝硬化4、心臟體征：基礎(chǔ)病體征、三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,（二）右心衰竭體循環(huán)淤血,左心衰癥狀及體征右心衰癥狀及體征當(dāng)右心衰繼發(fā)于左心衰時(shí)，肺淤血癥狀減輕,（三）全心衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查： 心影大小，心胸比例； 肺動(dòng)脈（肺動(dòng)脈平直，右下肺動(dòng)脈增寬）

15、； 肺門影大，呈蝴蝶狀，Kerley B線； 胸腔積液,,超聲心動(dòng)圖：了解心腔擴(kuò)大及瓣膜結(jié)構(gòu) 估計(jì)心功能,左室.流出道.左房擴(kuò)大. 室壁變薄.,實(shí)驗(yàn)室檢查,超聲心動(dòng)圖,1．比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。2．估計(jì)心臟功能 (1) 收縮功能：射血分?jǐn)?shù)(EF值)， 正常值>50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％。 (2) 舒張功能：E／A之比值。正常人E／A值不應(yīng)小于1.2

16、，中青年應(yīng)更大。,利鈉肽：是心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評估的重要指標(biāo)。肌鈣蛋白：嚴(yán)重心衰或心衰失代償期可輕度升高。常規(guī)檢查：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、甲功,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和鑒別診斷,診斷包括：病因診斷、解剖診斷、心律及心功能狀態(tài)，心功能分四級鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫,,,鑒別診斷,1．支氣管哮喘 (asthma),支氣管哮喘,左心衰竭,青少年多見有過敏史，不一定強(qiáng)迫坐起，肺部

17、聽診以哮鳴音為主,老年人多見有高血壓或慢性心瓣膜等病史，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干、濕性羅音，甚至咳粉紅色泡沫痰.,,病 名 年 齡 病 史 體 位肺部體征,,,,,2．肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫 無基礎(chǔ)心臟病體征 無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征,3．心包積液、縮窄性心包炎,percardal effusion, constrictive percarditis,病史心臟及周

18、圍血管體征超聲心動(dòng)圖確診。,治療,治療原則： 病因治療；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，防止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活。治療目的： 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量； 阻止或延緩心室重塑防止心肌損害進(jìn)一步加重； 降低死亡率。,治療方法：（一） 病因治療： 去除或緩解基本病因 控制血壓 改善冠心病心肌缺血 慢性心瓣膜病換瓣手術(shù) 先心病介入或手術(shù)治療

19、……,治 療,解除誘因 控制感染治療心律失常糾正貧血、甲亢、 電解質(zhì)紊亂注意有無肺梗死,（二）一般治療休息 控制體力活動(dòng) 癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥,治療,（三）藥物治療利尿劑 ACEI 血管緊張素II受體（AT1）拮抗劑 洋地黃類 非洋地黃類正性肌力藥 β受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑,治 療,（三）藥物治療 1、利尿劑改善心衰癥狀最迅速唯

20、一可充分控制液體潴留并治療心衰不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用正確使用是成功應(yīng)用其他藥物的關(guān)鍵因素,治 療,治 療,（三）藥物治療 1、利尿劑適應(yīng)癥： 有液體潴留的所有心衰患者 既往有液體潴留者 長期維持 水腫消失后以最小劑量無限期使用,（三）藥物治療 1、利尿劑,種類用法：輕度—DCT 25mg，每周2次或隔日1次po(

21、不補(bǔ)鉀) 重度—DCT 75～100mg／日，分2 ～3次 po(補(bǔ)鉀) 副作用：低血鉀、高尿酸血癥、干擾糖及膽固醇代謝用法：速尿20mg po,2 ?4小時(shí)達(dá)高峰 重度心衰—速尿100mg，每日2 次po或iv 副作用：低血鉀 螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利,噻嗪類利尿劑,袢利尿劑,保鉀利尿劑,不良反應(yīng) 電解質(zhì)丟失 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓 氮質(zhì)血癥,（三）藥物治

22、療 1、利尿劑,機(jī)理 抑制RAS：循環(huán)和心臟組織。降低代償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。 作用于緩激肽酶II，抑制緩激肽的降解,（三）藥物治療2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素原,Ang I,Ang II,ACE I,ACE,無活性肽,緩激肽,血管擴(kuò)張,tPANO前列環(huán)素,ATII受體,血管舒張生長抑制細(xì)胞凋亡NO釋放抗增生,

23、鈉離子重吸收醛固酮釋放交感激活血管收縮靶器官重塑血壓上升,AT I受體,ARB,非經(jīng)典途徑乳糜酶組織蛋白酶,,,,,,,,,,,,,ACEI和ARB的作用機(jī)制,適應(yīng)癥： 所有左心室收縮功能不全（IVEF<40%）的患者，除非有禁忌癥或不能耐受 使用于慢性心力衰竭（輕、中、重）患者的長期治療,（三）藥物治療2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,常用藥物卡托普利、培哚普利、米達(dá)普利、賴諾普利原則

24、小劑量開始，長期維持終身用藥副作用 低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳,（三）藥物治療2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,絕對禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫無尿性腎衰竭妊娠婦女,慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平明顯升高(>3mg/L)高血鉀（>5.5mmol/L)低血壓（收縮壓<90mmHg),（三）藥物治療2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPas

25、e, 增加Na+-Ca++交換, 增加肌漿網(wǎng)Ca++利用, 增加心肌收縮力電生理作用：抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，尤其是竇房結(jié)，大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性迷走神經(jīng)興奮作用：直接興奮迷走神經(jīng)。 近年研究: 主要不是通過正性肌力, 而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性,（三）藥物治療 3、正性肌力藥 洋地黃,地高辛改善癥狀, 減少再住院, 對死亡率中性影響,適應(yīng)證,射血分?jǐn)?shù)低(EF<40%), 心室腔擴(kuò)大的收縮功能

26、障礙心力衰竭患者, 洋地黃為首選舒張功能障礙心力衰竭患者, 除非有室上速或快速心室率房顫, 一般不用洋地黃 代謝異常而致的高排血量心衰，心肌炎、心肌病等所致的心衰效果欠佳。肺心病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，效果不好且易致中毒。,注意,（三）藥物治療 3、正性肌力藥 洋地黃,途徑 奏效時(shí)間 高峰時(shí)間 半衰期 作用消失時(shí)間 消除途徑 負(fù)荷量(毫克) 維持量(毫克) 毒K 靜注 10-15分 1-2小

27、時(shí) 31小時(shí) 2-5天 腎 0.25-0.5西地蘭 靜注 10-30分 1-2小時(shí) 33小時(shí) 3-6天 腎 1.2地高辛 口服 1-2小時(shí) 4-8小時(shí) 36小時(shí) 5-7天 腎 0.75-1.5 0.25-0.5洋地黃毒甙 口

28、服 2-4小時(shí) 8-12小時(shí) 5-7天 14-21天 肝 1 0.05-0.1,,,,（三）藥物治療 3、正性肌力藥 洋地黃,洋地黃輕度中毒劑量約為有效劑量的2倍，安全窗小引起洋地黃中毒的常見原因： 心肌缺血 組

29、織缺氧 水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀 腎功能不全 藥物的相互作用：胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林,（三）藥物

30、治療 3、正性肌力藥 洋地黃,（三）藥物治療 4、β受體阻滯劑,腎上腺素能超負(fù)荷,血流動(dòng)力學(xué)超負(fù)荷,心室重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大收縮功能異常細(xì)胞凋亡,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,,,,,心力衰竭,使用β受體阻滯劑治療慢性心衰的理論基礎(chǔ),心力衰竭,,NE,,心肌細(xì)胞肥大,,胚胎基因的再表達(dá),,,心肌細(xì)胞凋亡成纖維細(xì)胞增多心腔擴(kuò)大心肌收縮力,β1受體,β1受體,,,使用β受體阻滯劑治療慢性心衰的理論基礎(chǔ),Dilated

31、left ventricle,?阻滯劑作用機(jī)制 打破CHF內(nèi)分泌惡性循環(huán):,減輕心肌缺血 改善心肌作功效益(↓心肌能量匱乏狀態(tài))減輕心肌應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的心肌毒性 減輕和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu) 抗心律失常預(yù)防猝死(脂溶性?阻滯劑) 使β受體密度上調(diào)(僅選擇性β1

32、受體阻滯劑),注意事項(xiàng)：應(yīng)該在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用只適用于慢性心力衰竭從極低劑量開始，逐漸達(dá)到事先設(shè)定的靶劑量起始治療前及治療期間必須體重恒定清醒靜息心率不宜<55次/分必須監(jiān)測：低血壓、液體潴留、心衰情況,（三）藥物治療 4、β受體阻滯劑,（三）藥物治療 5、醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯,RAAS與心力衰竭,血管緊張素原,血管緊張素 I,血管緊張素 II,腎素,ACE,,AT1,,AT2,,,,,

33、,醛固酮 ↑水鈉潴留心肌纖維化,,,旁路,,,醛固酮的有害作用,獨(dú)立于AngII和相加于AngII對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響引起鈉水潴留, 鉀鎂丟失, 致惡性心律失常促使心肌纖維化, 心室肥大: ALD使心?、?Ⅲ 型膠原mRNA表達(dá)增加,說明并非繼發(fā)于心室負(fù)荷的加重交感活性增加,螺內(nèi)酯使用注意事項(xiàng),推薦: 中重度心衰，AMI后心功能不全建議: 20mg/d, 一旦開始應(yīng)用, 則停止補(bǔ)鉀注意高鉀危險(xiǎn): 老年人、Ccr5.0

34、mmol/L, 慎用！并用大劑量ACEI: 高鉀危險(xiǎn)↑避免合用: 非甾體抗炎藥/環(huán)氧化酶-2抑制劑注意發(fā)生乳腺增生癥,5.伊伐布雷定：心臟竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。6.擴(kuò)張血管藥物：急性心衰時(shí)使用，慢性心衰不推薦使用，僅在合并有心絞痛、高血壓是聯(lián)合治療。,按心功能分級Ⅰ級：控制危險(xiǎn)因素；ACEIⅡ級：ACEI；利尿劑； ?-受體阻滯劑；用或不用地高辛Ⅲ級： AC

35、EI；利尿劑； ?-受體阻滯劑；地高辛Ⅳ級： ACEI；利尿劑； 地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用 ?-受體阻滯劑,（三）藥物治療 小結(jié),舒張性心力衰竭,治療原則Β受體阻滯劑鈣通道拮抗劑ACEI盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑。,急性心力衰竭,Acute Heart Failure,定義,指急性心臟病變

36、 心排量顯著驟降 組織器官灌注不足 急性淤血綜合癥,,,,急性右心衰：急性肺心病——大塊肺梗死急性左心衰：常見。見于急性肺水腫或心源性休克本節(jié)主要學(xué)習(xí)急性左心衰,機(jī) 理,心臟解剖和功能的突發(fā)異常心排血量的急劇降低 肺靜脈壓突然升高,,,病理生理,心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱,左室瓣膜急性反流,,,心排血量急劇減少,,左室舒張末壓（LVED

37、P）增高,,肺靜脈壓快速增高,,肺毛細(xì)血管壓升高,,液體滲入肺間質(zhì)及肺泡,,肺水腫,臨床表現(xiàn),癥狀：重度呼吸困難: 呼吸頻速(30-40次/分)、三凹征強(qiáng)迫坐位、雙腿下垂、煩躁、大汗、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺頻咳、 粉紅色泡沫痰,體征：血壓一過性升高、持續(xù)下降、休克兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音心尖部S1減弱，頻率快舒張?jiān)缙诒捡R律肺動(dòng)脈瓣S2亢進(jìn),診斷及鑒別診斷,原發(fā)病+典型癥狀+體征支氣管哮喘: 反復(fù)發(fā)作史. 紫紺出汗不明

38、顯. 肺部哮鳴音. 無粉紅泡沫痰及奔馬律非心源性休克: 一般無體肺循環(huán)淤血征,治 療,體位高流量給氧嗎啡：鎮(zhèn)靜、舒張小血管快速利尿：速尿（利尿、靜脈擴(kuò)張）氨茶堿：解痙、正性肌力、擴(kuò)血管、利尿血管擴(kuò)張劑：硝普納、硝酸甘油、酚妥拉明,正性肌力藥物： 1.β受體興奮劑：小劑量的多巴胺，降低外 周阻力，增加腎血流量，增加心肌收縮力。 2.磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)兼有正性肌力 及降低外周血管阻力的作用。機(jī)械輔助治