內(nèi)科心力衰竭ppt課件

1、心力衰竭h(yuǎn)eart failure,心力衰竭的定義,心力衰竭是由于各種原因的心臟疾病導(dǎo)致心室射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，組織器官血流灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)或肺循環(huán)淤血的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難、無(wú)力致體力活動(dòng)受限和組織水腫。,心力衰竭的類型,左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心衰分期、心功能分級(jí),左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征右心衰主要見于肺

2、心病及某些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)全心衰指左、右心室都發(fā)生了功能不全?？梢允峭瑫r(shí)發(fā)生，也可以繼發(fā)于左心衰。,心力衰竭的類型,急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭。慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，一般有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。,心力衰竭的類型,收縮性心衰指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，出現(xiàn)肺循環(huán)/體循環(huán)淤血的表現(xiàn)舒張性心衰指心肌收縮力正常

3、，由于心室舒張功能障礙使左心室充盈壓增高，肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血,心力衰竭的類型,心力衰竭分期,A 期： 存在心衰危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病），但無(wú)器質(zhì)性心臟病；無(wú)心衰癥狀B 期： 出現(xiàn)器質(zhì)性心臟病變（即左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低），但仍無(wú)心衰癥狀C 期： 存在器質(zhì)性心臟病，并且有心力衰竭的癥狀（此期患者最常見）D 期： 需要采取特殊治療（如CRT、心臟移植等）的難治性心力衰竭,心功能分級(jí)方案,NYHA心功能分級(jí)(1928

4、,根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力分級(jí))Ⅰ級(jí)：有心臟病，日?；顒?dòng)量不受限制Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事體力活動(dòng)，休息有癥狀,心衰分期、分級(jí),患者男，42歲，高血壓5年，無(wú)勞力性呼吸困難，心臟超聲：左室肥厚。診斷：高血壓心臟病，心衰B期，心功能I級(jí) 患者女，74歲，高血壓14年，勞力性呼吸困難（上樓后），心臟超聲：左心擴(kuò)大。診斷：高血壓心臟病，心衰C期，心功能II級(jí),心力衰竭的病因,一、基本

5、病因 (一) 原發(fā)性心肌損害： 1. 缺血性心肌損害：,冠心病心肌缺血、心肌梗死（泵衰竭）。,心力衰竭的病因,一、基本病因 (一) 原發(fā)性心肌損害：2. 心肌炎、心肌?。?病毒性心肌炎 擴(kuò)張型心肌病,心力衰竭的病因,一、基本病因 (一) 原發(fā)性心肌損害： 3. 心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔?、甲亢性心肌病、心

6、肌淀粉樣變性。,心力衰竭的病因,(二) 心臟負(fù)荷過重 1. 壓力負(fù)荷過重(后負(fù)荷)：高血壓，主、肺動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓。,心力衰竭的病因,(二) 心臟負(fù)荷過重2. 容量負(fù)荷過重(前負(fù)荷)：瓣膜關(guān)閉不全、左右心血液分流(房缺、室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉) 全身血容量增多：妊娠等。,心力衰竭的病因,二、誘因1.感染：呼吸道感染最常見，感染性心內(nèi)膜炎；2.心律失常：快速性、緩慢性心律失常，心房顫動(dòng)3.血容量增加：靜脈

7、輸血輸液過多、過快；4.過度勞累或情緒激動(dòng)：妊娠、分娩、憤怒；5.治療不當(dāng)：停用利尿藥、降血壓藥物；6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。汗谛牟『喜⑿募」Ｋ溃呐K病患者合并甲亢、貧血；,心力衰竭的病理生理,一、代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制(前負(fù)荷)心肌肥厚的代償（后負(fù)荷）神經(jīng)體液的代償機(jī)制二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變?nèi)?、心臟舒張功能不全四、心肌損害和心室重塑,Frank-Starling機(jī)制,心肌肥厚,心

8、臟后負(fù)荷增加常以心肌肥厚作為代償,有利的一面：心肌收縮力增加不利的一面：心肌順應(yīng)性下降，心肌缺血,神經(jīng)體液的代償機(jī)制,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),神經(jīng)體液的代償機(jī)制,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS)激活,,,二、心臟舒張功能不全的機(jī)制,1、主動(dòng)舒張功能障礙： Ca2+被肌漿網(wǎng)攝取及泵出胞外為耗能過程，能量供應(yīng)不足時(shí)受影響。2、心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙：高血壓心室肥厚、肥厚型心肌病。,三、心肌損害和心室重塑,原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)

9、荷過重使心臟功能受損，出現(xiàn)心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化，在心腔擴(kuò)大、心室肥厚過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)（非心肌細(xì)胞）等均發(fā)生相應(yīng)變化，稱為心室重塑。,,,四、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變,心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）,四、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變,精氨酸加壓素（AVP） 內(nèi)皮素,第一節(jié) 慢性心力衰竭CHF (chronic heart failure，congestive heart

10、failure),[流行病學(xué)]AHA2005年報(bào)告：全美有500萬(wàn)心衰患者50-60歲人中心衰患者為1%80歲以上心衰發(fā)生率10%心衰年增長(zhǎng)數(shù)為55萬(wàn)年死亡數(shù)30萬(wàn),基礎(chǔ)心臟?。汗谛牟「哐獕猴L(fēng)濕性心臟病肺心病、高原性心臟病,臨床表現(xiàn)（1）,一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主[癥狀]1、程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫,臨床表現(xiàn)（2）,2、咳嗽、咳痰、咯血3、

11、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律),臨床表現(xiàn)（3）,二、右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征,,臨床表現(xiàn)（4）,三、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰 當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，肺淤血癥狀反而減輕擴(kuò)張型心肌病等左、右心室同時(shí)衰竭者 肺淤血征不嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)

12、主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查(1),BNP、肌鈣蛋白X線檢查心臟大小及外形,實(shí)驗(yàn)室檢查(1),肺淤血,實(shí)驗(yàn)室檢查(2),超聲心動(dòng)圖1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2、估計(jì)心功能收縮功能：左室射血分?jǐn)?shù)(Ejection Fractions EF）舒張功能 E峰：舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?A峰：舒張晚期心室充盈速度最大值 正常人E/A值>1.2，舒張功能不全E/A值<1.2,實(shí)驗(yàn)室檢查(

13、3),放射性核素心血池顯影心室腔大小、EF值、記錄放射活性-時(shí)間曲線、計(jì)算心室最大充盈速率、反映心臟舒張功能,,實(shí)驗(yàn)室檢查(4),心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg) 心功能正常VO2max>20 極重度心功能損害VO2max: 14 ml/min.kg,實(shí)驗(yàn)室檢查(5),有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查心臟指數(shù)(CI) > 2.5L/min.m2肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP) < 12 m

14、mHg,診斷及鑒別診斷,[診斷]病因診斷（基礎(chǔ)心臟?。┎±斫馄试\斷病理生理診斷（心功能分級(jí)）,心力衰竭診斷心功能分級(jí)舉例,擴(kuò)張型心肌病 收縮性心力衰竭 心功能2級(jí),風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 心房顫動(dòng) 右心衰,高血壓性心臟病 舒張性心力衰竭,冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰Killip III級(jí),診斷及鑒別診斷,[鑒別診斷]1、左心衰竭引起的呼吸困難支氣管哮喘2、右心衰竭引起的水腫：心包積液

15、、縮窄性心包炎：根據(jù)病史、心臟體征、超聲心動(dòng)圖可鑒別 肝硬化：根據(jù)心臟體征、肝硬化腹水沒有頸靜脈怒張,心源性哮喘 支氣管哮喘病史 有心臟病史基礎(chǔ) 有哮喘、過敏史癥狀治療反應(yīng)BNP 升高 不升高,青年，喘前先兆，咳嗽、咳痰

16、后可一定程度緩解,中老年，端坐位，咳粉紅色泡沫痰，,洋地黃、速尿、血管擴(kuò)張、嗎啡有效,氨茶堿，激素有效,,,,,鑒 別 診 斷,治療（1）,防止和延緩心衰的發(fā)生（對(duì)心衰的危險(xiǎn)因素治療）緩解心衰患者臨床癥狀改善心衰患者預(yù)后、降低死亡率,治療原則,從心衰分期的角度出發(fā),治療（2）,提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重 降低死亡率,治療目的,治療（3）,一、病因治療1、基本病因治療 高血壓、冠心病、心瓣膜病

17、、先心病2、消除誘因 呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血,治療方法,治療（4）,二、一般治療1、休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷 2、控制鈉鹽攝入：心衰患者體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫,治療方法,（一）利尿劑,利尿劑的應(yīng)用,治療（4）,三、藥物治療,,,,,,,（二）腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 治療CHF的“基石”作用機(jī)制： ①

18、抑制（腎素血管緊張素系統(tǒng)）RAS：不僅抑制循環(huán)中的RAS，而且也抑制組織的RAS， ②抑制緩激肽的降解，擴(kuò)張血管，抗組織增生； ③可改善心室和血管的重塑。,利尿劑的應(yīng)用,治療（4）,三、藥物治療,常用藥物（ACEI）： 卡托普利： 依那普利： 培哚普利：,利尿劑的應(yīng)用,治療（4）,ACEI:用法：從小劑量開始逐漸加量，慢性期長(zhǎng)期維持終生用藥 副作用：低血壓、腎功能一過性

19、惡化、高血鉀及干咳 、血管性水腫慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐明顯升高、高血鉀、低血壓。,治療（4）,（二）腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑 2.血管緊張素受體阻滯劑(ARBs) 阻斷RAS的效應(yīng)與ACEI相同甚至更完全，但缺少抑制緩激肽降解作用，臨床研究少于ACEI，當(dāng)心衰患者因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用ARBs 常用藥物：坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦 與ACEI相關(guān)的副作用，除干咳外均可見于應(yīng)用

20、ARBs時(shí)，用藥的注意事項(xiàng)也類同。,利尿劑的應(yīng)用,治療（4）,三、藥物治療,（二）腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑 3.醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯：20mg， 1次/天,利尿劑的應(yīng)用,治療（4）,三、藥物治療,（三）β受體阻滯劑美托洛爾：比索洛爾：卡維地洛：,利尿劑的應(yīng)用,治療（4）,三、藥物治療,（三）β受體阻滯劑注意事項(xiàng)：1）：心衰病情穩(wěn)定，無(wú)體液潴留后使用

21、 2）：小劑量加用，2-4周增加劑量，逐步達(dá)最大耐受量 3）：不能立即停藥，應(yīng)逐步減量 禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及二度以 上房室傳導(dǎo)阻滯。,治療（4）,治療（5）,（四）正性肌力藥物1、洋地黃類藥物 以死亡為觀察終點(diǎn)的DIG研究證實(shí)在其他藥物沒有差別的情況下與對(duì)照組相比加用地高辛可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，

22、增加心排血量，但生存率地高辛組與對(duì)照組之間沒有差別。,治療方法,藥理作用1、正性肌力作用： 抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ ATP酶 強(qiáng)心甙 Na-Ca交換 鈉泵 [Na]i [Ca]i 心肌收縮力2、電生理作用： 一般治療劑量

23、可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)， 大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性3、迷走神經(jīng)興奮作用：可以對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響,洋地黃類藥物,,,,,,,,,,,洋地黃制劑1、地高辛（digoxin）維持量法：0.125-0.25mg/d2、毛花甙C（西地蘭）：（特別適用心衰伴快速房顫）0.2-0.4mg稀釋后靜注，24h總量0.8-1.2mg3、毒毛花甙K ：快速起效，用于急性心衰,洋地黃類藥物,應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證1、

24、主要適應(yīng)證是心力衰竭 對(duì)于心腔擴(kuò)大的慢性充血性心力衰竭效果好。這類患者如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。 對(duì)代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳，如貧血性心臟病，甲亢性心臟病等。2、肺心病常伴低氧血癥，應(yīng)慎用3、肥厚型心肌病主要為舒張不良，應(yīng)禁用,洋地黃類藥物,洋地黃中毒及其處理1、影響洋地黃中毒的因素安全窗很小心肌缺血缺氧時(shí)中毒劑量更小低鈉低鉀易引起中毒腎功能不全也是引起中毒的原因心血

25、管常用藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等降低地高辛腎排泄率易致中毒,洋地黃類藥物,2、洋地黃中毒表現(xiàn)最主要的表現(xiàn)是各類心律失常： 心肌興奮性過強(qiáng)：室早、非陣發(fā)交界性心動(dòng)過速、房早、心房顫動(dòng) 傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐中樞神經(jīng)的癥狀：視物模糊、黃視、意識(shí)障礙（洋地黃治療劑量血藥濃度為 1-2ng/ml）,洋地黃類藥物,3、洋地黃中毒的處理立即停藥單發(fā)室早、一度AVB停藥后常自動(dòng)消失對(duì)快速

26、性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂 血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉對(duì)傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品0.5-1mg iv 或異丙腎上腺素,洋地黃類藥物,1、腎上腺素受體興奮劑多巴胺：較小劑量（2-5?g/kg.min)增加心肌收縮力、擴(kuò)張血管、擴(kuò)張腎小動(dòng)脈作用。大劑量（ 5-10?g/kg.min）則表現(xiàn)為收縮血管作用，用于休克多巴酚丁胺:興奮?1受體增加心肌收縮力、擴(kuò)血管作用不如多巴胺、增加心率不明顯,非洋地黃類正

27、性肌力藥物,2、磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，鈣通道激活，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)米力農(nóng)：短期使用改善癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用米力農(nóng)治療重癥CHF患者，其死亡率較不用者更高,非洋地黃類正性肌力藥物,1、小靜脈擴(kuò)張劑： 硝酸異山梨酯 5-10 mg；單硝酸異山梨酯 2、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑：肼苯達(dá)嗪 （少用） 直接舒張血管平滑肌的制劑：ACEI、ARB 注意：對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排

28、血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。,血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,治療（8）,按NYHA心功能分級(jí)： I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。 Ⅱ級(jí)：AcE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。 Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑； β受體阻滯劑；地高辛。 Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拈抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用β受體阻滯劑。,治療方法總結(jié),治療

29、（8）,六、舒張性心力衰竭的治療1、 ?受體阻滯劑:減慢心率，延長(zhǎng)心室舒張期，改善舒張2、鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能 3、ACE抑制劑：控制高血壓，改善心肌及小血管重塑，有利于改善舒張功能， 4、盡量維持竇性心律：房室順序傳導(dǎo)，有利于心室舒張期充盈5、對(duì)肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑：降低前負(fù)荷6、無(wú)收縮功能障礙者禁用正性肌力藥,治療方法,治療（9）,治療進(jìn)展：人重組腦鈉肽：排鈉利尿擴(kuò)張血管左

30、西孟旦：伊伐布雷定：心肌再同步化治療（CRT)左室輔助裝置（LVAD)對(duì)不可逆心衰患者：心臟移植,治療方法,心臟再同步化治療,,,,第二節(jié) 急性心力衰竭,急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使左心排血量急劇降低和肺靜脈壓力突然升高引起的急性肺淤血綜合征。常表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克,病因和發(fā)病機(jī)理,與冠心病有關(guān)的急性廣泛前

31、壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂高血壓心臟病血壓急劇升高原有心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生心律失常輸入液體過多過快,,,,,,,肺靜脈壓,,,,心臟收縮力突然 心排血量左室瓣膜急性反流 LVEDP,,,急性肺水腫,,臨床表現(xiàn),癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、R30-40次/分、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)神志模糊體征：早期血壓升高、如不緩解血壓降

32、低、兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、舒張期奔馬律、P2亢進(jìn)胸部X線片：上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴(yán)重肺水腫彌漫滿肺的大片陰影。,治療,體位：患者取雙腿下垂坐位吸氧：高流量鼻管給氧，必要時(shí)加入酒精氧氣濾瓶；必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣嗎啡：5-10mg iv利尿：速尿20-40mg iv血管擴(kuò)張劑硝酸甘油：10 ?g/min iv 開始，收縮壓達(dá)到90～100mmHg為度 硝普鈉：0.5?g