心力衰竭3課件

1、心力衰竭藥物治療與研究進(jìn)展,一、心力衰竭的流行病學(xué)研究,1、美國(guó)有４00萬(wàn)心力衰竭病人2、每年新增40 萬(wàn)心力衰竭病人3 、近20年因心力衰竭住院病人增加4倍, 醫(yī)療費(fèi)用顯著增加(美國(guó)從1989年104億美元到目前的340億美元)4 、5年存活率約30%--40%, 四級(jí)心力衰竭病人1年存活率只有50%,二、 對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)過(guò)程1、40’s-60’s：認(rèn)為心力衰竭病變局限于心臟。2、60’s-80’s：除心臟病變外，外周血管

2、功能改變?cè)黾有呐K前后負(fù)荷。3、80’s-90’s：神經(jīng)體液改變加重心力衰竭。4、90’s以后：神經(jīng)、體液、免疫和炎癥等多因素參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。,三、心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)1、心臟代償反應(yīng)： 1）、心率↑ 2）、心臟擴(kuò)張 3）、心肌肥大2 、心外代償反應(yīng)：　 1) 、血容量增加 2) 、血液重新分配 3) 、紅細(xì)胞增多,4) 、組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)

3、3 、神經(jīng)體液代償反應(yīng) 1) 、交感-腎上腺髓質(zhì)興奮 2) 、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 3) 、其它,四、心力衰竭的分類(lèi)1 、左心衰竭和右心衰竭2 、收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭,五、心力衰竭患者選用藥物的原則 1、心力衰竭選藥的條件1)、短期內(nèi)能緩解主要癥狀的藥物有：利尿劑、地高辛、ACEI、哌唑嗪2)、能長(zhǎng)期增加運(yùn)動(dòng)量，改善生活質(zhì)量的藥物有：地高辛、ACEI3)、單一用藥即可達(dá)到治療目的：短期

4、內(nèi)大部分藥物有效。,4)、降低病死率：ACEI、肼苯噠嗪+硝酸酯類(lèi)可能改善心衰的自然病程，降低病死率。 5)、安全性：哌唑嗪副作用較輕，相對(duì)安全，其它藥物安全范圍較狹窄。6)、大部分治療心衰的藥物可以耐受，地高辛、利尿劑和哌唑嗪等耐受性良好。 到目前為止，沒(méi)有一種藥物能滿足上述所有條件。,2、治療心衰藥物的作用和臨床評(píng)價(jià)1)、利尿劑：利尿排鈉，排除體內(nèi)過(guò)多的液體，減輕前負(fù)荷，降低左心室充盈壓，減輕肺淤血，對(duì)改善

5、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難效果好，但利尿藥作用有限，不能加強(qiáng)心肌收縮力和減輕心臟后負(fù)荷，長(zhǎng)期單用療效不甚滿意，且可引起電解質(zhì)、脂質(zhì)和糖代謝紊亂，引起低血鉀和低血鎂，加重洋地黃中毒，誘發(fā)各類(lèi)心律失常。,2、地高辛：增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca++，加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，抑制房室傳導(dǎo)，對(duì)中度和重度心衰患者確能增加心博出量和射血分?jǐn)?shù)并可增加運(yùn)動(dòng)耐量。但強(qiáng)心甙對(duì)輕度心衰，特別是竇性心律者療效可疑，對(duì)極為嚴(yán)重的心衰療效也不夠理想，因其強(qiáng)心作用是

6、有限的，安全范圍窄，一般治療量已接近中毒量的60%，住院病人的毒性發(fā)生率一般在15-20%。目前認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)期強(qiáng)心甙治療的唯一適應(yīng)癥是房顫時(shí)用它控制心室率。,3)、ACEI：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE），使血管緊張素II（Ang II）生成↓，緩激肽（BK）↑，擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，對(duì)心肌重構(gòu)具有逆轉(zhuǎn)作用，為廣泛應(yīng)用的血管擴(kuò)張劑，除改善血流動(dòng)力學(xué)變化外，還可拮抗心衰時(shí)神經(jīng)體液改變，改善心衰的自然病程。 4)、鈣拮抗劑：由于其負(fù)性

7、肌力作用，不,應(yīng)作為一般的血管擴(kuò)張藥用于心衰的治療，但對(duì)舒張功能不全性心衰有利。 5)、肼苯噠嗪+硝心痛：除減輕心衰癥狀外，可降低病死率。6)、哌唑嗪：阻斷α1-受體，擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，能迅速緩解癥狀，但易發(fā)生耐藥，長(zhǎng)期應(yīng)用不能降低病死率。 心衰治療觀點(diǎn)的演變：改善癥狀→改善生活質(zhì)量→延長(zhǎng)壽命，提高存活率。,3 、各種類(lèi)型心衰的治療原則 1)收縮功能不全所致的心衰(1)、輕度心衰：①利尿劑—噻嗪類(lèi)利尿劑（與

8、保鉀利尿劑合用），間歇使用4-5日，停服2-3日，療效明顯，則單獨(dú)應(yīng)用。②地高辛—如患者為心房顫動(dòng)或用利尿藥后癥狀改善不滿意，可加用地高辛，多用維持量療法（0.125-0.5 mg/d）。ACEI因其可能延緩心衰的病理變化，提高存活率，故主張一開(kāi)始就用ACEI。,(2) 、中度心衰：開(kāi)始即用利尿藥+地高辛，利尿藥間歇應(yīng)用，地高辛采用維持量療法，心率較快者開(kāi)始可用負(fù)荷量（0.5mg即服，然后0.25mg，每6小時(shí)1次），一日后即改為0.2

9、5mg/d，療效不滿意可加用血管擴(kuò)張劑。(3)、重度心衰：開(kāi)始即采用三聯(lián)療法—利尿劑+地高辛+血管擴(kuò)張藥①開(kāi)始可采用髓袢利尿劑加服保鉀利尿藥，療效不佳，可短時(shí)靜脈滴注速尿數(shù)日（>或=250mg/d）。,②多數(shù)學(xué)者認(rèn)為地高辛對(duì)中重度心衰最好，一般需采用負(fù)荷量。③血管擴(kuò)張劑：采用ACEI應(yīng)從小劑量開(kāi)始，如卡托普利6.25mg tid,逐日增量,一般不超過(guò)75mg/d,如患者仍感呼吸困難,可加用硝酸酯類(lèi),對(duì)夜間陣發(fā)性呼吸困難十分嚴(yán)重者

10、,可于睡前肌注2-3mg嗎啡,常有顯效,但不應(yīng)超過(guò)2-3次.,2)、舒張功能不全所致的心衰 舒張功能不全引起的心衰約占1/3，此類(lèi)心衰對(duì)即往的標(biāo)準(zhǔn)治療方案反應(yīng)欠佳，強(qiáng)心甙往往對(duì)其有害無(wú)益，區(qū)別舒張抑或功能不全所致心衰具有重要意義。對(duì)于舒張功能不全所致的心衰的治療建議如下:①尋找和治療基本病因：如實(shí)行有效的降壓治療，使用硝酸鹽、 b阻滯劑、鈣結(jié)抗劑、PCI、搭橋手術(shù)等積極改善,心肌缺血，對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄進(jìn)行瓣膜置換。在心肌肥

11、厚的患者，應(yīng)選擇可有效逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的藥物如ACEI、ARB、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑,使用醛固酮拮抗劑安體舒通、ACEI或積極實(shí)行血運(yùn)重建以預(yù)防心肌纖維化； ②降低肺靜脈壓：如限制鈉攝入量、使用利尿劑和硝酸鹽減少靜脈回流，但應(yīng)注意保持足夠的左室充盈壓以避免左室充盈量和心輸出量的明顯下降；,③維持竇性心律和心房收縮：如DHF并發(fā)心房顫動(dòng)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；如安裝起搏器應(yīng)考慮房室順序起搏； ④維持適宜的心室率和心室充盈時(shí)間：應(yīng)盡可能地

12、使靜息狀態(tài)下心率維持在60次/分左右。如心率增快可使用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，如合并反復(fù)發(fā)作的室上性心動(dòng)過(guò)速可考慮射頻消融治療；⑤改善左室舒張?jiān)缙诔溆耗壳耙阎}離子拮抗劑、環(huán)磷酸腺苷、兒茶酚胺類(lèi),藥物和磷酸二酯酶抑制劑四類(lèi)藥物可明顯增加左室松弛速率和舒張?jiān)缙诔溆?，因而被稱(chēng)為正性松弛劑，但后兩類(lèi)藥物可導(dǎo)致心律失常和細(xì)胞壞死，在SHF患者中已證明可增加死亡率，臨床應(yīng)用受到限制，而鈣拮抗劑和環(huán)磷酸腺苷則可作為治療DHF的首選藥物；⑥慎用

13、洋地黃：洋地黃可增加細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷，對(duì)左室舒張功能有弊無(wú)利，但當(dāng)DHF合并快速心室率的心房顫動(dòng)時(shí)則可使用；,⑦混合性心力衰竭的治療：在利尿劑治療的基礎(chǔ)上，如為單純DHF患者，具有負(fù)性肌力作用的鈣離子拮抗劑應(yīng)為首選藥物；如為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的混合性心衰患者，ACEI和β受體阻滯劑應(yīng)為首選藥物；如為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的混合性心衰患者，環(huán)磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制劑應(yīng)為首選藥物。,六、心力衰竭治療藥物研究動(dòng)態(tài)1 、細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)2 、內(nèi)皮素-