心力衰竭教學(xué)ppt課件

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第一章 總論 循環(huán)系統(tǒng)包括心臟 血管和血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)裝置.循環(huán)系統(tǒng)疾病包括:心臟和血管病,合稱心血管病,1,,2,心血管病的分類,一:病因分類 先天性 后天性二: 病理解剖分類 心內(nèi)膜病 心肌病 心包疾病

2、 大血管病 各種組織結(jié)構(gòu)先天性畸形三:病理生理分類 心衰 休克 乳頭肌功能不全 心律失常 心臟壓塞,3,診斷,例:風(fēng)濕性心臟病(病因診斷) 二尖瓣狹窄(中度)(病理解剖診斷) 心力衰竭(病理生理診斷) 心房顫動(病理生理診斷),4,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章,心

3、力衰竭（Heart Failure）,蔡 穎,5,心力衰竭的流行病學(xué)概況-1,國外研究資料中HF的患病率群人約為1.5%-2.0%，而65歲以上的人群患病率可高達(dá)10%。美國已有近500萬HF患者，且每年新診斷約50萬HF患者。 (2005;AHA) 1990-1999十年間，HF作為主要診斷從240萬增加到360萬。 2001年全美HF作為主要因素有5.3萬人死亡。 2005年美國用于HF診

4、治的費用約279億美圓，藥費約29億美圓。,6,心力衰竭的流行病學(xué)概況-2,國內(nèi)的研究資料 國人HF的患病率為0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率約400萬。HF預(yù)后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。,7,心力衰竭的流行病學(xué)概況-3,國內(nèi)的研究資料 病因調(diào)查顯示，2000年，我國慢性心衰的病因第一是冠狀動脈粥樣硬化

5、性心臟病(簡稱：冠心病)，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%，與二十年前相比，當(dāng)時風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了顯著的變化。,8,如何定義心力衰竭？,心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn).,9,CHF的

6、病因和發(fā)病機(jī)制,各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 ——（Chronic Heart Failure,CHF）基本病因1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）,10,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷（舒張期容量）,后負(fù)荷（射血阻抗）,,,

7、心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,,,,→心力衰竭的基本病因,,,,,11,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最

8、多見水、電解質(zhì)紊亂,血容量增加：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累或情緒激動環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重或合并其他疾病,12,病理生理,一、代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAA

9、S）激活 可引起心肌重塑,13,二、心力衰竭時各種體液因子的變化,1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）） 評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin）,14,三、舒張功能不全,機(jī)制:主動舒張功能障礙

10、,多為鈣離子不能 及時被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外. 心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙,主要 見于心室肥厚.,15,四、心肌損害和心室重構(gòu)（remodeling）,心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑,重

11、塑指由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。 包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，結(jié)果心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。,16,左室重構(gòu)和擴(kuò)大導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)下降和心衰,SV 100EF 60,SV 100EF 60,SV 100EF 40,SV 100EF 25,SV 100EF 25,17,,18,心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償,交感神經(jīng)激活

12、,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,,血流動力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化疾病進(jìn)展,,,血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過度氧化,,,,,,,,,,,,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,,,,代償,失代償,,,,,心衰癥狀體征加重,,,,,,,,治療目標(biāo),19,臨床分型,機(jī) 制:收縮功能(心室泵血)衰竭

13、 舒張功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 /全心衰 心排出量:低心排出量和高心排出量 發(fā)病情況:急性心力衰竭/慢性心力衰竭,20,第一節(jié) 慢性心力衰竭,,,慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì),國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure ,

14、 CHF）心房顫動 （Atrial Fibrillation , AF）,21,臨床表現(xiàn),1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難 ?端坐呼吸?急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量?: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害,左心功能不全,22,2. 體征： 原心臟病體征 HR? 奔馬律 P2? 兩

15、肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音,23,,,,24,右心功能不全,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多 勞力性呼吸困難:繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難已存在,單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致,也均有明顯的呼吸困難.,25,2. 體征,頸靜脈充盈/怒張/搏動增強(qiáng) 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性,頸靜脈

16、怒張,,下肢凹陷性水腫,,26,全心衰竭,是指左/右心力衰竭同時存在的心力衰竭,傳統(tǒng)被稱為充血性心力衰竭.癥狀:先有左心衰竭的癥狀,隨后逐漸出現(xiàn)右心力衰竭的癥狀.體征:既有左心衰竭的體征,又有右心力衰竭的體征.,27,實驗室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF?（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不?（舒張性），E/A＞1.2血流動力學(xué)：PCWP?12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cm H2O,28,肺部感

17、染合并肺淤血,29,診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D期病因診斷,30,心功能的分級（一）（NYHA的分級方法）,31,NYHA分級的缺點,心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系為患者的主觀癥狀，個體差異大隨治療變化大可由輕到

18、重，或重到輕 只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后,32,對NYHA分級的理解,例1、男性，46歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能IV級。通?；颊吣軌蚵缴衔鍖訕?，日常活動不受限，夜間可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀,夜間不能平臥. NYHA分級 - UCG LVEF – 臨床表現(xiàn)

19、,33,心衰的分期(一),A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病, 既往心 肌梗死),34,心衰的分

20、期(二),C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰 癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家 中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī) 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者),35,心衰分期的優(yōu)點,充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心

21、臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān).治療關(guān)口前移:強(qiáng)化危險因素治療，預(yù)防和延緩CHF發(fā)生.,36,舉　例,患者有二尖瓣狹窄，勞動能力輕度減退，檢查見二尖瓣口呈中等度狹窄，則判為： 　　又如患者無主觀癥狀，但客觀檢查主動脈瓣輕度反流，心臟輕度擴(kuò)大，則判為：,37,6分鐘步行試驗,小于150米 重度心功能不全 150—425米 中度心功能不全426---550米 輕度心功能不全,38

22、,其它的心功能分級方法,Killip 分 級 僅用于急性心肌梗死Forrester分級,,39,鑒別診斷,1急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別,,40,鑒別診斷,右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒,41,2．肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫,無基礎(chǔ)心臟病體征 無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征,42,3．心包積液、縮窄性心包炎,病史 心臟及周圍血管體征

23、 超聲心動圖確診。,43,治 療,治療原則：病因治療；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，防止神經(jīng)內(nèi) 分泌系統(tǒng)的過度激活。治療目的：提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重;降低死亡率。,44,治 療,治療方法：（一） 病因治療： 去除或緩解基本病因 1、控制血壓 2、改善冠心病心肌缺血 3、慢性心瓣膜病換瓣手術(shù) 4、先心病介入或手術(shù)治療

24、 ……,45,,解除誘因 1、控制感染 2、治療心律失常 3、糾正貧血、甲亢、電解質(zhì)紊亂 4、注意有無肺梗死,46,治 療,（二）一般治療休息 控制體力活動 癥狀限制性有氧運動控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥,47,治 療,（三）藥物治療利尿劑 ACEI 血管緊張素II受體 （AT1）拮抗劑 β受體阻滯劑 洋地黃類非洋地黃類正性肌力藥 醛固酮受體拮抗劑,48,1.利尿劑,

25、利尿劑 心力衰竭的基本治療,特點,49,利尿劑在心衰治療中的地位,無降低死亡率的臨床證據(jù)但是，利尿劑可以：迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ),50,利尿劑治療的適應(yīng)證,所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑NYHAⅠ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和β阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持

26、干體重的,51,1.利尿劑,機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療 原則：小劑量開始,逐漸加量,長期小劑量維持. 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥,52,①排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochloroth

27、iazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，25mg,QD，較重每日75-100mg, 2～3次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，

28、3次/d，更緩慢 注意高鉀,利尿劑分類,53,慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑,摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》,54,2. ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑),慢性心力衰竭治療的基石,55,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌,血管舒張抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1

29、,,,,,,,,？,,,,,ACEI,抑制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑ EDHF,無活性肽,,,,,BK B2受體,,,,,2. ACE抑制劑 ——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑,,,56,2:ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則,劑量：很小量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量加量間期：一般每隔1～2w，劑量倍增一次。加量速度調(diào)整：有低血壓史、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，

30、遞增速度宜慢一些。,57,ACE抑制劑治療心衰的適應(yīng)證,所有左心室收縮功能不全（左室EF＜35～40%）患者，除非有禁忌癥或不能耐受適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長期治療，不能單獨用于搶救急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通常與β受體阻滯劑合用（常常加上洋地黃）有體液潴留的病人可以同時使用利尿劑優(yōu)于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或直接血管擴(kuò)張劑,58,ACE抑制劑的禁忌證,絕對禁用：血管神經(jīng)性水腫、

31、無尿性腎功能衰竭，或妊娠 慎用ACE 抑制劑的情況：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）；血壓較低，收縮壓＜90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。,59,ACE抑制劑的不良反應(yīng),與AⅡ抑制有關(guān)的副作用: 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚有關(guān)的副作用: 咳嗽和血管性水腫。

32、其它副作用： 皮疹和味覺障礙,60,ARB,機(jī)制： 阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項： 在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN?,61,3.醛固酮受體拮抗劑,機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 使用中注意： 選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險 基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用 腎

33、功能不全 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為10mg/日， 最大20mg /日,62,4.?-阻滯劑,慢性心力衰竭的基本治療,機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮,63,4.?-阻滯劑,注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)定心功能Ⅳ級 由小劑量開始，

34、逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分,64,4.?-阻滯劑的禁忌癥,支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用,65,4.?-阻滯劑的副作用,體液儲留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2周后常致心衰惡化?？杉哟罄騽┯昧?。乏力心動過緩和傳導(dǎo)阻滯：和β阻滯劑劑量大小

35、成正比。如心率 ＜55次/分，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β阻滯劑減量或停用。 低血壓：特別是同時阻滯α受體的藥物，首劑或加量的24-48小時內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。,66,只推薦三種β 受體阻滯劑治療心力衰竭,“小量開始, 緩慢加量”卡維地洛 3.125mg, bid , 2周 - 每2-4周劑量加倍直至 25mg/bid 比索洛爾 1.2

36、5mg qd, 2周 -每2-4周劑量加倍直至 10mg 美托洛爾 6.25mg bid, 2周 - 每2-4周劑量加倍直至75mg/bid利尿劑用量可能需要增加,67,5. 強(qiáng)心劑,洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興奮?、?和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于?受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不

37、全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰,68,正性肌力藥物--洋地黃,機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo),69,正性肌力藥物--洋地黃,適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心 臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死

38、 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或 三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒,70,洋地黃使用的絕對禁忌癥,洋地黃過敏者洋地黃中毒所致的心力衰竭以下各種心律失常禁用： ①顯性預(yù)激綜合征合并心房撲動、心房顫動 ②室性心動過速 ③病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯

39、④低鉀血癥所致的心律失常 ⑤在復(fù)律前24小時內(nèi)應(yīng)停用地高辛。,71,洋地黃使用的相對禁忌證,肥厚型心肌病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病心包縮窄急性心肌梗死高動力循環(huán)性心力衰竭肺心病左心室舒張功能障礙重癥心肌炎,72,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用,73,毒性反應(yīng)

40、 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視、視力模糊、倦怠等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵,洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理,74,正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血壓、尿少時,75,正性肌力藥物—磷酸二酯酶抑制劑,機(jī)制:抑制磷酸二酯酶活性,使鈣通道激活,鈣內(nèi)流增加,心肌收縮力增加.

41、制劑:安力農(nóng) 米力農(nóng)適應(yīng)征:僅限于重癥心衰,完善心衰各項治療措施后癥狀仍不能控制時短期應(yīng)用.,76,6. 擴(kuò)管劑,機(jī)制-----擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：,擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪,注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：,血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑,77,慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)

42、應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEI可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平,擴(kuò)管劑適應(yīng)證,78,預(yù)防心律失常和猝死,1.藥物?-阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療

43、當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應(yīng)用,79,2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良

44、好心臟功能的生存超過1年的患者,預(yù)防心律失常和猝死,80,心臟起搏器再同步化治療 ——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期>120ms）,非藥物治療,81,非藥物治療,心臟移植 絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動力學(xué)障礙 ?難治性心源性休克 ?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 ?峰耗氧量低于10 mL/(kg?m

45、in)達(dá)到無氧代謝 持續(xù)限制日常活動的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常,82,慢性收縮性心衰治療小結(jié),按心衰分期A期:積極治療高血壓/糖尿病/脂質(zhì)紊亂等高危因素B期:除A期外,有適應(yīng)癥應(yīng)用ACEI/ β-阻滯劑 C期及D期:按分級進(jìn)行治療.,83,按NYHA心功能分級,Ⅰ級:控制危險因素,應(yīng)用ACEIⅡ級: ACEI/利尿劑/ ? -阻滯劑 ;用或不用地高辛.Ⅲ級:

46、 ACEI/利尿劑/ ? -阻滯劑 /地高辛.Ⅳ級: ACEI/利尿劑/地高辛/醛固酮拮抗劑,病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎應(yīng)用? -阻滯劑 .,84,討論內(nèi)容,心力衰竭的概念、病因和分類心力衰竭的代償方式心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭治療的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭的藥物治療,心力衰竭的代償方式,由實驗組長分配題目，前4項為小組討論重點，鼓勵自選題目,85,舒張性心功能不全的治療,去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑

47、調(diào)整心率和心律: 終止心動過速，房顫?竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、?-B 、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴(kuò)張劑,86,頑固性心力衰竭(難治性心力衰竭),定義:指經(jīng)各種治療,心衰不見好轉(zhuǎn),甚至還有進(jìn)展, 但并非心臟情況以至終末期不可逆轉(zhuǎn). 治療:尋找潛在的原因 加強(qiáng)治療措施,87,急性心功能不全,定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型

48、：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰,88,病因：,急性心肌收縮力?：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常,89,病理生理,左室收縮功能↓，LVEF50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流 前向射血↓，SV，CO ↓→動脈供血↓→

49、 BP ↓↓，Shook 后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水腫 體V瘀血和水腫 神經(jīng)內(nèi)分泌激活

50、 SNS、RAAS、細(xì)胞因子,90,臨床表現(xiàn)（動脈供血不足+肺水腫）,呼吸困難（混合型，心源性哮端坐位、恐懼、瀕死感、面色蒼白、大汗淋漓喘時呼氣型）（R ↑> 30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R ↑、HR ↑，BP ↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）心音低、奔馬律 心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安血氣分析：P

51、O2↓ PCO2↓（過度通氣）or ↑（呼衰）,91,對癥狀的理解,例1、男性、64歲，冠心病、不穩(wěn)定性AP，LVEF 40%。入院第三天突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，ST V1-6 壓低，呼吸困難，端坐位，大汗,雙肺可聞及干濕性羅音。當(dāng)時考慮AP、HF，給予嗎啡、利尿、擴(kuò)血管等治療，30分鐘后患者可平臥，當(dāng)時查胸片：嚴(yán)重肺淤血，次日片示肺淤血較前明顯減輕。 一例嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的急性心力衰竭。不能平臥、咳嗽、出汗、干羅音

52、、肺淤血 --心力衰竭,92,診斷,癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：>30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別,93,同一患者治療前后胸片比較,,,男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善,2003.5.30,2003.6.11,94,急性心力衰竭治療,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜劑

53、茶堿、激素、呼吸機(jī),95,一般治療,體位：病人取坐位，雙腿下垂、以減少靜脈回流。 必要時可輪流壓迫四肢。吸氧：高流量濕化（10-20ml/min純氧鼻管吸入）。,96,嗎啡,嗎啡減輕焦慮.靜脈嗎啡2-5mg ，必要時可重復(fù)。如有呼吸抑制發(fā)生，應(yīng)備有納洛酮。嗎啡慎用或禁用： 孕產(chǎn)婦 心動過緩、低血壓及休克、昏迷 嚴(yán)重肺部疾患、支氣管哮喘 肝腎功能明顯障礙

54、 顱內(nèi)壓增高的腦部疾病 年老體弱者減量。,97,利尿劑,快速利尿，減少循環(huán)血容量，促使肺水腫減輕。靜脈速尿還有靜脈擴(kuò)張作用，減少靜脈回流，甚至在利尿作用出現(xiàn)前減輕肺水腫。靜脈速尿速尿起始劑量20-40mg，2min內(nèi)靜脈給入。,98,血管擴(kuò)張劑,硝普鈉、硝酸甘油：對于收縮壓大于100mmHg的病人，靜脈使用硝普鈉（20-30μg/min），降低后負(fù)荷。使用血管擴(kuò)張劑時應(yīng)注意監(jiān)測血壓，如有低血壓，宜與多巴酚及多巴酚丁胺合

55、用。 重組人腦鈉肽:,99,正性肌力藥,多巴酚丁胺----β-腎上腺素能激動劑初始劑量為2-5μg/(kg·min),可漸增至20μg/ (kg·min)米力農(nóng)----磷酸二酯酶抑制劑負(fù)荷量：25ug/kg繼以0.375～0.75ug·kg-1·min-1(濃度25mg/50ml, 3.6ml/h = 1.8mg/h）維持時間：3-5天,100,洋地黃,靜脈西地蘭0.2-0.4

56、mg 。禁用：急性心肌梗死24小時內(nèi)，24小時后劑量減半 單純性二尖瓣狹窄，但可用于快速心室率的房顫 肥厚型心肌病以往使用洋地黃者應(yīng)注意中毒的可能。,101,復(fù)習(xí)思考題,1、心功能不全的病理生理有哪些變化？2、心性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別診斷？3、如何診斷心功能不全？4、洋地黃類藥物治療心力衰竭的機(jī)制有哪些？ 5、如何選擇β阻滯劑治療心力衰竭？6、如何選擇利尿劑處理心功能不