心力衰竭病人的護(hù)理查房(ppt課件

1、1,心力衰竭病人的護(hù)理,劉麗,2,,基本病因與機(jī)制,健康教育,治療措施,分級(jí)與檢查,臨床表現(xiàn),定義,護(hù)理措施,3,,心力衰竭,定義： 各種心臟病,,心肌收縮力下降 心排血量減少,肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血,是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ),,,4,5,心功能不全,分類：,,急性心衰,慢性心衰：最終歸宿，主要死因,全心衰,右心衰,左心衰,按發(fā)生部位,按起病急緩,,6,慢性心力衰竭,基本病因：,,缺血性心肌損害,心肌炎和心肌病,心

2、肌代謝障礙性疾病,,容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重,壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重,7,,各 種 病 因,,,,,,,,,,,,,,,心肌收縮力下降,心臟負(fù)荷增加,心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能正常,心力衰竭,,心 功 能 代 償 方 式,,基本病因：,8,,感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地

3、黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等,,慢性心力衰竭,(一)、誘因：,感染紊亂心失常，過(guò)勞劇變重負(fù)擔(dān)，甲亢貧血肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰。,,9,,慢性心力衰竭,（二）、身體狀況：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右,10,左心衰發(fā)病機(jī)理,,左心壓力增高,,,肺循環(huán)瘀血心排血量減少,11,心排血量急劇下降,肺毛細(xì)血管壓力突然增高,,肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出,急性肺水腫,,,12,癥狀：左心衰：肺淤血＋心

4、排量降低1.呼吸困難 2.咳嗽、咯痰、咯血： 痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見(jiàn)痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血。3.心排量不足： 乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。,,,13,呼吸困難：（典型的三步曲：開(kāi)始為勞力性呼吸困難或高枕臥位→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難） ▲勞力性呼吸困難----早期癥狀 ▲夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn) ▲端坐呼吸----反映心衰程度,,14,體征：心臟體

5、征： 基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大 ＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音 →兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音,,15,右心衰發(fā)病機(jī)理,,右心壓力增高,,,體 循 環(huán) 瘀 血,16,癥狀：右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多

6、,17,體征： 1. 頸靜脈征： 頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、 肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。 2.肝大和壓痛： 3.水腫：右心衰典型體征 4. 心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,18,肝頸靜脈怒張,肝腫大,,19,全心衰竭,

7、同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。,20,右心衰竭,消化道癥狀,水腫,心衰,靜脈系統(tǒng)淤血,胃腸道淤血,左心衰竭,呼吸困難,咳嗽、咳痰,疲乏尿少,肺淤血，氣體交換受損,支氣管粘膜水腫,心輸出量減少,左心衰竭—肺淤血、組織灌注不足

8、 以“喘”為主,右心衰竭—體循環(huán)淤血 以“腫”為主,（三）癥狀：,21,NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí),按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)：I級(jí)活動(dòng)不喘。II級(jí)劇動(dòng)才喘。III級(jí)稍動(dòng)則喘。IV級(jí)不動(dòng)也喘。,22,,六分鐘步行試驗(yàn),要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離。 距離<150m 為重度心功能不全；

9、 150-425m 為中度心功能不全； 426-550m 為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。,23,心電圖X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。腦鈉肽（BNP）冠脈造影（CAG）,（四）實(shí)驗(yàn)室檢

10、查：,24,治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活 和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率， 延長(zhǎng)病人壽命。,治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。,（五）治療要點(diǎn)：,25,,,,治療原則,26,常用藥物,1、利尿劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI )3、洋地黃類藥物4、磷酸二酯酶抑制劑5、β受體阻滯劑,27,氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)

11、體液過(guò)多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水 鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,護(hù)理診斷：,28,氣體交換受損措施： （1）休息與體位 （2）給氧:2 – 4 L/min （3）使用血管擴(kuò)張劑 （4）減少機(jī)體耗氧

12、 （5）呼吸狀況監(jiān)測(cè),護(hù)理措施：,29,ACEI：治療心衰的基石和首選藥物 作用機(jī)制： 抑制心肌重塑，改善預(yù)后 代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等 適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受） 應(yīng)無(wú)限期、終生應(yīng)用 禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr＞3mg/dl 高血鉀；低血壓 不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性

13、水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。,30,體液過(guò)多措施： （1）水腫的評(píng)估 （2）飲食護(hù)理：低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽。鈉鹽應(yīng)低于5g。 （3）使用利尿劑的護(hù)理 （4）輸液護(hù)理: 15-30 gtt/min為宜 （5）皮膚護(hù)理,31,利尿劑：治療心衰最常用藥物

14、機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓ →靜脈回流、肺淤血↓ → 前負(fù)荷↓ 適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：,,,32,應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：1、記錄24h出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食 物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者 禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿

15、劑。,33,,,34,,,35,,活動(dòng)無(wú)耐力措施： （1）評(píng)估心功能狀態(tài) （2）制定活動(dòng)目標(biāo)計(jì)劃Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必 須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休 息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分休息時(shí)間， 但日常生活可以自

16、理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧?？?在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,36,措施： （1）預(yù)防洋地黃中毒 （2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn) （3）洋地黃中毒的處理,潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,37,具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。

17、禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。,洋地黃類藥物應(yīng)用,適用于中重度收縮性心力衰竭,對(duì)伴有房顫心室率快者更佳,肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。,38,洋地黃制劑的選擇,39,用藥注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)

18、用，增加毒性；④靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。,40,中毒反應(yīng)：①心律失常：最常見(jiàn)為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）,41,1、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；

19、 5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。,中毒的處理：,42,米力農(nóng)用藥的護(hù)理,1．心衰癥狀及體征的觀察 2．米力農(nóng)具有抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二脂酶Ⅲ的作用，靜脈滴注過(guò)快可引起竇性心動(dòng)過(guò)速和室性心律失常。為減少米力農(nóng)的副作用，建議采用靜脈泵持續(xù)滴注方式。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、心率和心律變化。3.米力農(nóng)有血管擴(kuò)張作用，在用藥前、中、后分別監(jiān)測(cè)血壓。,43,4．血小板變化：雖然米力農(nóng)使血小板減少的發(fā)生率很低，但是，建議對(duì)患

20、者使用米力農(nóng)時(shí)注意檢查血小板，如血小板低于150×109/L則應(yīng)減低劑量或停用。 5．米力農(nóng)與強(qiáng)利尿劑合用時(shí)：應(yīng)注意糾正血容量不足以及電解質(zhì)失衡，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、尿量、皮膚色澤和皮膚彈性等變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,米力農(nóng)用藥的護(hù)理,44,保 健 指 導(dǎo),1．疾病知識(shí)指導(dǎo)：女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可妊娠。2．飲食指導(dǎo)：低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。3．生活指導(dǎo)4．用藥指導(dǎo)：洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。5．自

21、我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)6．定期門(mén)診隨訪,45,病因,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。,46,急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。 呼

22、吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。,左心衰竭,身體狀況,47,一般護(hù)理,1．體位 立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。 2．氧療 給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。,搶救措施,48,搶救配合,迅速

23、開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。 1．嗎啡 遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次。觀察用藥后病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩或血壓下降等不良反應(yīng)。 2．利尿劑 遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復(fù)1次。觀察尿量和血壓變化。,49,3．血管擴(kuò)張劑 遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測(cè)量1次血壓，有條件者用輸液泵控制

24、滴速，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。 硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應(yīng)超過(guò)24h。因其見(jiàn)光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸入。,50,硝酸甘油：5~10毫克靜脈滴注。硝酸甘油的作用：①降低心肌耗氧量→舒張小靜脈使會(huì)心血量減少→前負(fù)荷減少。②擴(kuò)張小動(dòng)脈→降低后負(fù)荷及射血阻力→降低耗氧量。③增加心肌缺血區(qū)供血供氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng) 脈和側(cè)枝循環(huán)→血流重新分配。不良反應(yīng)：面紅、頭痛、血壓下降、乏力、連用2—3

25、周可產(chǎn)生耐受性。,51,4．洋地黃制劑 適用于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩慢靜脈注射，首劑0.4～0.8mg，2h后可酌情再給0.2～0.4mg。 5．氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。,端坐位，腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張氨茶堿，激素結(jié)扎還放血。,52,思考題,1、左、右心衰的臨床表