出凝血功能的監(jiān)測

1、出凝血功能的監(jiān)測,第一節(jié) 正常的止血機(jī)制,正常情況下，血液以液體動(dòng)態(tài)形式流通全身．當(dāng)血管損傷時(shí)發(fā)生凝固反應(yīng)。生理情況下人體有極為完善的止血機(jī)制，液態(tài)血液與固態(tài)血液凝塊則是由這一機(jī)制所控制。正常止血是一種防御機(jī)制，是保護(hù)外傷后血管完整性的一種修復(fù)反應(yīng)。參與人體凝血過程的因素包括血管、內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、凝血因子等。止血機(jī)制包括初期讓血和二期止血。,一、血管及內(nèi)皮的止血功能,血管的止血功能內(nèi)皮細(xì)胞的止血與促栓功能 。中

2、層和外層的膠原 在血管受損時(shí)暴露。作用于血小板使血小板聚集。組織因子 組織受損時(shí)產(chǎn)生的組織因子可啟動(dòng)外源血液凝固而治病。4血管收縮,二、血小板的止血功能,血小板的止血機(jī)制 血小板的主要生理功能是參與止血與血栓形成。血小板在這些生理或病理過程中所起的作用與血小板粘附、聚集和釋放等活性相關(guān)。,第二節(jié) 血液凝固,血液凝固簡稱凝血。是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程。凝血系統(tǒng)包括凝血和抗凝兩個(gè)方面，兩者之間的動(dòng)態(tài)平衡是正常機(jī)體維持

3、體內(nèi)血液液體呈流動(dòng)狀態(tài)，防止血液丟失的關(guān)鍵。,一、凝血機(jī)制,凝血是由系列凝血因子參與的復(fù)雜的生理學(xué)過程。凝血因子：13個(gè)凝血過程： 內(nèi)源性凝血途徑；外源性凝血途徑,二、抗凝機(jī)制,分為細(xì)胞和抗凝因子兩部分細(xì)胞的抗凝功能 血管內(nèi)皮細(xì)胞有抗栓功能。 網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)可以清除進(jìn)入血液循環(huán)的促凝物質(zhì)，具有抗凝作用。抗凝因子的作用 抗凝因子在抗凝功能中發(fā)揮更重要的作用。主要有三個(gè)體系：抗凝血酶-III；蛋

4、白系統(tǒng)；組織因子途徑抑制物.,(三)纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡稱纖溶系統(tǒng)。其主要作用是將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解。,第三節(jié) 出血功能實(shí)驗(yàn)室檢查的篩選試驗(yàn),一、血管壁和血小板的篩選試驗(yàn)出血時(shí)間(Bleeding time)出血時(shí)間是指皮膚被刺破后從出血到出血自然停止的時(shí)間。是反映血管壁通透性、脆性和血小板數(shù)量、功能的試驗(yàn)。主要反映血小板能否粘附和聚集在受損的血管壁，形成微血栓的功能；也是反映血栓形成初期，血管壁-血小板

5、相互作用或前列環(huán)素I2與血栓烷A2之間平衡的試驗(yàn)。正常參考值 ①Duke法：1-3min(不敏感)；②Ivy法：0.5—6min(不敏感)；③出血時(shí)間測定器法：2-9min(不精確)。,(二)血小板計(jì)數(shù)(Blood platelet count) 正常機(jī)體循環(huán)血液中血小板的數(shù)量呈相對穩(wěn)定狀態(tài)；但在某些生理或病理情況下，血小板數(shù)可減少或增多。血小板計(jì)數(shù)是反映血小板生成與血小板消耗(破壞)之間動(dòng)態(tài)平衡的試驗(yàn)。正常參考值 顯微鏡

6、法—直接計(jì)數(shù)法： (100—300)x109 /L 。,二、凝血因子的篩選試驗(yàn),（一）凝血時(shí)間(Clotting time) 凝血時(shí)間是指離體靜脈血液發(fā)生凝固所需要的時(shí)間。主要反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血功能的情況，是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的試驗(yàn)方法之一。激活全血凝固時(shí)間(ACT)：硅藻土法：正常值90-130s。較為敏感本法臨床上主要用于體外循環(huán)中肝素劑量的監(jiān)測，轉(zhuǎn)機(jī)期間，ACT維持在460—600s；白陶土法檢測，使用抑肽酶ACT時(shí)

7、間不受影響)；魚精蛋白中和后近似恢復(fù)到生理值。,(二)部分凝血活酶時(shí)間,1部分凝血活酶時(shí)間(PTT) (1)方法： 在貧含血小板血漿中，加入適量的部分凝血活酶磷脂懸液(血小板代用品)，為血液凝固提供豐富的催化表面，在ca離子作用下觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。是檢測內(nèi)源凝血系統(tǒng)情況的試驗(yàn)之一。 (2)正常參考值： 60—80s，超過正常對照值10s以上為延長。,2活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) (1)方法：

8、37℃下，用活化劑(白陶土、硅藻土等)激活因子XI、XII，以部分凝血活酶腦磷脂懸液代替血小板提供凝血的催化表面，在ca離子參與下，觀察貧含血小板血漿凝固所需要的時(shí)間。是檢測內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。 (2)正常參考值： 37士3.3s，受檢者的測定值較正常對照值延長超過10s以上才有病理意義。,(三)血漿凝血酶原時(shí)間(PT),1．方法(Quick一期法) 血漿中加入過量的組織凝血活酶(人腦或兔腦懸液)和ca離子

9、，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，PT即血漿凝固所需要的時(shí)間。是檢測外源凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。 2正常參考值 以測定秒數(shù)表示：兔腦懸液10－12s；人腦懸液：10-11.6s.超過正常對照值3s為延長。,(四)凝血酶時(shí)間(TT),方法 在血漿中加入凝血酶溶液后測定血漿凝固所需要的時(shí)間。正常參考值 16一18s，超過正常對照值3s為延長。臨床意義 TT延長見于體內(nèi)肝素濃度增高，體

10、外循環(huán)后魚精蛋白中和不全凝物質(zhì)存在；低纖維蛋白原血癥；FDP增多等。,三、纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn),(一)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）方法 優(yōu)球蛋白中含纖維蛋白原、纖溶酶原和纖溶酶原激活物等，但不含纖溶酶抑制物。血漿經(jīng)過離心除去纖溶抑制物，在優(yōu)球蛋白沉淀緩沖液中加鈣或凝血酶使其凝固。在37℃下觀察凝塊完全溶解所需要的時(shí)間。正常參考值 加鈣法：90-120min；加凝血酶法：88-336min。臨床意義 (1)優(yōu)球蛋出溶解時(shí)間縮短：

11、 表明纖溶活性增強(qiáng)。常見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 (2)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長： 表明纖溶活性減低。常見于血栓前狀態(tài)和血栓栓塞性疾病。,第四節(jié) 血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板的實(shí)驗(yàn)室檢查,一、內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物-Weibel—Palade小體測定它的功能是儲(chǔ)存和生產(chǎn)血管性血友病因子(vWF)和組織纖溶酶原激活物(t-PA)等。正常參考值 內(nèi)皮細(xì)胞Weibel—Palade小體陽性.臨床意義 判定內(nèi)皮細(xì)胞功能損害情況。,二、平均血小

12、板體積檢測,主要反映血小板生存時(shí)間或反映血小板粘附聚集情況。臨床意義 心臟瓣膜病、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病伴血管病變和腦血管病變，體外循環(huán)初期血小板平均體積比正常人高，血小板呈幼年型，反映血小板轉(zhuǎn)換率增快，代謝加快，粘附和聚集功能增強(qiáng)。,三、血小板粘附試驗(yàn),方法 血小板具有粘附于損傷的血管表面或人工異物表面的特性。循環(huán)血液與相當(dāng)表面積的異物表面接觸后，就有相當(dāng)數(shù)目的血小板粘附于異物表面上，測定接觸前后血小板數(shù)量之差為粘附于異

13、物表面上的血小板數(shù)量，因此求出粘附血小板占血小板總數(shù)的百分率。檢測血小板與并物表面或損傷內(nèi)皮粘附的能力，可以反映血小板的功能變化。,臨床意義 (1)血小板粘附率增高：見于血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、靜脈血栓形成；肺部疾患、肺栓塞：妊娠高血壓綜合征、長期服用避孕藥；DIC高凝血期、臟器移植后的排斥反應(yīng)；心瓣膜病變、心臟手術(shù)體外循環(huán)血液與大量人工材料表面接觸；腎臟疾病等。(2)

14、血小板枯附率減低：見于肝臟疾病、低纖維蛋白原血癥、服用抗血小板類藥物、急性白血病 (大量血液稀釋)等。,四、血小板聚集試驗(yàn),臨床意義(1)血小板聚集率減低：見于血小板減少癥，低纖維蛋白原血癥，尿毒癥、肝臟疾病、服用抗血小板類藥物(加阿司匹林，潘生丁等)。(2)血小板聚集率增高：見于血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、靜脈血栓形成；肺部疾患、肺栓塞、妊娠高血壓綜合征、長期口服避孕藥；

15、DIC高凝血期；心瓣膜病變、心臟手術(shù)體外循環(huán)血液與大量人工材料表面接觸；腎臟疾病等。 血小板聚集率減低對疾病診斷有重要意義，但血小板聚集率增高僅有臨床參考價(jià)值。,五、血小板膜糖蛋白Ib、IIb和IIIa的定量檢測,血小板膜糖蛋白的異常，導(dǎo)致血小板粘附和聚集功能改變，因此研究血小板膜糖蛋白具有重要的臨床意義。,六、血小板代謝活性－血栓烷B2(Thromboxane B2)檢測,增高見于血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾?。疁p弱見于在先天性花生四

16、烯酸代謝障礙性疾病。,第五節(jié) 凝血第三階段的實(shí)驗(yàn)室檢查,定量檢測血漿纖維蛋白原含量。一、血漿纖維蛋白原血漿含量測定法血漿纖維蛋白原是血栓形成的重要成分，在血栓前狀態(tài)其血漿含量增加；當(dāng)其被嚴(yán)重消耗時(shí)血漿含量則降低。雙縮脲法為2—4g／L，＜2g／L或＞4g／L為異常,三、臨床意義,血漿纖維蛋白原增多1.見于血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病，如果急性心肌梗死、腦血管病變、深靜脈血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化等。2.口服避孕藥、妊娠高血壓綜合征

17、、急性感染、腎小球疾病、燒傷、休克、外科大手術(shù)后、惡性腫瘤等。血漿纖維蛋白原減少 見于DIC消耗性低凝血及纖溶期、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥、肝臟疾病、纖維蛋白原血癥及血液稀釋等。,第六節(jié) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,組織纖溶酶原活化劑活性檢測正常結(jié)果 正常人陰性。臨床意義 ①DIC時(shí)血漿D—二聚體明顯升高為陽性，是診斷DIC的重要依據(jù)；在原發(fā)性纖溶癥D—二聚體不升高為陰性，是鑒別兩者的重要指標(biāo)；⑦在血栓栓塞性疾病患者外科手

18、術(shù)小血漿D—二聚體亦明顯升高；②可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)。,血栓彈力圖,記錄血栓形成的全過程，血凝塊形成和發(fā)展、血凝塊回縮和溶解；提供血栓形成速度、強(qiáng)度和穩(wěn)定性等血栓形成過程的信息。用以檢測血小板及凝血系統(tǒng)的功能。臨床意義 有助于臨床對凝血功能障礙疾病的診斷及治療；特別對肝臟移植術(shù)后、心臟體外循環(huán)術(shù)后機(jī)體凝血機(jī)制(血小板功能及纖溶系統(tǒng))評估具有更重要的意義。,第五節(jié) 出凝血在圍術(shù)期的應(yīng)用,一、出凝血功能的術(shù)前評估血小板評估、凝

19、血因子評估二、術(shù)中與術(shù)后出血分析麻醉因素、手術(shù)因素、大量輸血輸液、體外循環(huán),三、DIC,DIC 是在多種疾病或不同病理情況所引起的繼發(fā)性臨床病理生理過程。凝血－－抗凝病因感染、手術(shù)及創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、癌腫與白血病、其他。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微循環(huán)血管栓塞癥狀和體征；抗凝治療有效。3監(jiān)測監(jiān)測基礎(chǔ)疾病的變化。觀察出血變化結(jié)合