大量失血患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理概要

1、大量失血患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理,,大出血的患者需要大量輸注晶體液膠體液以及各種血液制品以維持血容量和血液的功能 常見(jiàn)于嚴(yán)重外傷,產(chǎn)后大出血,腦外科手術(shù)…,一般定義為 1. 24小時(shí)內(nèi)置換患者的全部h血容量 2. 3小時(shí)輸入液量相當(dāng)于50%的血容量 3. 輸入超過(guò)20單位紅細(xì)胞懸浮液 4. 出血速度超過(guò)150ml/min 5. 需要輸入血小板或血漿,大 量 輸 血(massive t

2、ransfusion,MT),大出血的患者常會(huì)存在血液稀釋,低血容量,低體溫,甚至代謝性酸中毒等干擾凝血功能的因素,這些因素的綜合作用可能?chē)?yán)重影響機(jī)體的正常凝血機(jī)能,并最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有報(bào)道,MT患者的死亡率約為40%,且與輸入懸浮紅細(xì)胞的量有關(guān),而發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙的死亡率則超過(guò)75%。,影響大失血患者　　　凝血功能的因素,血液稀釋　在較短的時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到全身學(xué)容量約50%以上時(shí),由于新輸入的液體不完

3、全有血小板及凝血因子等參與凝血的成分,隨著輸液量增加會(huì)逐漸發(fā)生稀釋性的凝血功能下降,患者此時(shí)處于低凝狀態(tài)。過(guò)去主要輸入全血或含血漿的紅細(xì)胞,一般易發(fā)生血小板缺乏為主的凝血功能障礙,很少發(fā)生凝血因子的缺乏,建議以補(bǔ)充血小板為主,近幾年來(lái)以成份輸血原則為主,使用的大多數(shù)為含血漿的紅細(xì)胞懸浮液,凝血因子缺乏常是凝血功能稀釋性下降的主要原因。,用不含凝血成分的液體置換全部血容量后,體內(nèi)仍會(huì)保留原來(lái)三分之一的凝血因子水平,查纖維蛋白原的濃度保持在

4、0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%-30%時(shí),血液仍可正常凝固。大出血的患者繼發(fā)低體溫,酸中毒甚至DIC等嚴(yán)重病理生理改變,稀釋性凝血成分可能只是導(dǎo)致凝血功能異常的一個(gè)次要因素。,低體溫　大出血患者大量快速輸注未加溫的血制品或液體以及較大的手術(shù)切口等,易發(fā)生低體溫。(1)體溫每低1 ℃,凝血因子功能降低10%。(2)血小板被扣留脾臟血管,并且功能降低。(3)低體溫患者對(duì)血制品及rFVII的需求量明顯增加。(4)核

5、心溫度低于34℃是大出血的創(chuàng)傷患者凝血異常的預(yù)測(cè)因素之一。,,低體溫導(dǎo)致凝血功能異常的機(jī)制是多因素的,包括凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的抑制,血小板功能,血管內(nèi)皮及纖溶異常等。,酸中毒　血液PH植低于7.4時(shí)對(duì)凝血酶及血小板的激活有不良影響。低學(xué)容量導(dǎo)致的組織灌注不足以及大量輸注氧離曲線(xiàn)明顯左移對(duì)于機(jī)體代償機(jī)制明顯受損的患者回導(dǎo)致氧供不足。細(xì)胞無(wú)氧代謝生成的酸性代謝產(chǎn)物增加,通氣不足以及過(guò)量的輸注等滲鹽水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損脫

6、落,并激活FVII，結(jié)果激活促凝物質(zhì),啟動(dòng)DIC,而且酸中毒可進(jìn)一步減少受損肝臟的血供,使得凝血因子產(chǎn)生減少。,,PH<7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功能障礙的首位預(yù)測(cè)因素,其干擾凝血功能的詳細(xì)機(jī)制尚不明確,可能與抑制血小板的功能及級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程中酶的活性有關(guān)。,DIC　大出血的患者發(fā)生DIC為多種綜合因素造成的,包括嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重組織損傷,輸入血制品過(guò)程中發(fā)生的血管內(nèi)溶血等。嚴(yán)重的輸血反應(yīng),以及嚴(yán)重的組織灌注不良導(dǎo)致的持續(xù)缺

7、血,缺氧,酸中毒引起的血管內(nèi)皮及主要器官的嚴(yán)重?fù)p害。發(fā)生DIC時(shí)凝血因子因大量消耗而急劇減少,纖溶系統(tǒng)也被異常激活,纖溶酶大量生成,血液中形成大量的具有強(qiáng)烈抗凝作用的纖維蛋白裂解產(chǎn)物,嚴(yán)重?fù)p害患者的凝血功能。,凝血功能的監(jiān)測(cè),傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)　　血小板計(jì)數(shù)　　纖維蛋白原濃度　　凝血酶原時(shí)間(PT)　　激活部分凝血酶原時(shí)間(APTT)　　凝血時(shí)間(TT),血小板計(jì)數(shù)　科學(xué)的做法的隨著出血量的增多多次檢測(cè)血小板計(jì)數(shù),以指導(dǎo)血小板的輸

8、注。大量輸血的血小板計(jì)數(shù)應(yīng)維持在5萬(wàn)以上,否則應(yīng)考慮輸血小板。,纖維擔(dān)保濃度測(cè)定　大失血后輸血過(guò)程中隨著血流的不斷稀釋,纖維蛋白常是最先缺乏的凝血成分,因此纖維蛋白原濃度的測(cè)定有助于及時(shí)了解患者的凝血功能變化。正常情況下纖維蛋白緣的濃度在0.5_1g/L的范圍內(nèi)即可保持正常凝血,但有學(xué)者建議將圍手術(shù)期纖維蛋白濃度保持在1g/L以上。纖維蛋白原濃度的變化與失血量有很好的線(xiàn)性相關(guān)性。,凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PT,APTT,和TT　都是通過(guò)

9、檢驗(yàn)分離血漿在凝血激活物的作用下,在體外形成纖維蛋白束的時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)凝血因子狀況的凝血功能測(cè)試。其中PT或APTT是目前常用來(lái)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期凝血功能測(cè)試的指標(biāo)。PT或APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常參考值的1.5倍的患者發(fā)生的凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較大。APTT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中的凝血因子的激活降低，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)功能，受Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ因子，凝血酶和纖維蛋白的影響。,存在的問(wèn)題　　　　首先，無(wú)論是PT,APTT還是TT都不是為了識(shí)別圍術(shù)期凝

10、血功能障礙而設(shè)計(jì)的，其檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)的凝血功能障礙的相關(guān)性較差，PT及APTT對(duì)單一凝血因子缺乏均不敏感。當(dāng)凝血酶濃度下降至正常水平20%一下，且因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ降至正常水平35%以下時(shí)，PT才顯著延長(zhǎng)，而當(dāng)多因子濃度中度下降，當(dāng)還未到導(dǎo)致異常出血程度時(shí)，PT及APTT均明顯延長(zhǎng)?！　　〉诙?，評(píng)價(jià)凝血功能必須考慮血小板的功能以及血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的相互作用。由于只是對(duì)分離的血漿進(jìn)行檢測(cè)，PT及APTT只能提供凝血系統(tǒng)的一部分信息。

11、,,第三，不同試劑，不同實(shí)驗(yàn)室的測(cè)試結(jié)果差與異較大?！　　〉谒?，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)雖較易實(shí)施，但得出結(jié)果一般需要45到60分鐘。,凝血彈性描記圖（TEG）　　　TEG越來(lái)越多用于為圍手術(shù)期凝血功能的檢測(cè)，這種檢測(cè)方法是通過(guò)測(cè)定運(yùn)動(dòng)探針，在逐漸凝固的血塊中受外力的變化來(lái)評(píng)價(jià)凝血功能。其反映的是從凝血系統(tǒng)激活開(kāi)始，至凝血塊形成直至纖溶的全過(guò)程，其檢測(cè)參數(shù)（R,K,A,MA,Ly30）可以反映凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，血小板的功能，血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)

12、的相互作用以及纖溶系統(tǒng)的狀況，與傳統(tǒng)凝血測(cè)試相比，其反映的是凝血過(guò)程全貌，尤其可以反映血小板的功能，而傳統(tǒng)方法不能連續(xù)反映凝血功能狀態(tài)，只反映一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。,其他　血?dú)夥治觯和ㄟ^(guò)血?dú)夥治鰴z測(cè)，反映患者內(nèi)環(huán)境酸堿狀態(tài)，氧合狀態(tài)，電解質(zhì)，以及Hb　HCT值。,常用的血液制品 （1）全血：全血由于保存不便又無(wú)顯著優(yōu)越性，在很大程度上被成分輸血取代，成分輸血比輸全血更有效，更實(shí)用。 （2）紅細(xì)胞（RBC）:對(duì)血容量正常的成年人

13、，輸一單位濃縮紅細(xì)胞（HCT-0.70,容積250ml），在達(dá)到平衡后，可提高HCT0.02-0.03，健康人或慢性貧血病人，在血管內(nèi)容量正常的前提下，可耐受到0.20-0.25的HCT,冠心病0.28-0.30。,（3）血小板：一單位隨機(jī)供者，可將血小板計(jì)數(shù)提高5000-10000/L,如臨床有出血征象時(shí)，應(yīng)輸血小板，成人劑量1U/10Kg。 （4）新鮮冰凍血漿：有效成分蛋白濃度應(yīng)不小于5%，一般為6%-8%，含有血漿中全

14、部凝血因子，主要指標(biāo)Ⅷ不大于0.7U/ml,纖維蛋白原為0。2%-0。4%，輸入10-15ml/Kg,FFP通?？墒寡獫{凝血因子增加30%，每輸入1ml血漿使纖維蛋白原增加1mg。,,注意：　　　1.需要輸入ABO血型相容的FFP，　　　　RH(-)病人可接受RH(+)FFP?！　　?.單純擴(kuò)容不是FFP輸注的指標(biāo)。,冷沉淀：全血采集量為400ml,則可分離約200ml的新鮮冰凍血漿，從中可制成單一來(lái)源的冷沉淀(25±5M

15、L)每單位冷沉淀含有至少80IUⅧ因子,約200_300mg纖維蛋白原,還含有Ⅻ,血管性血友病因子(VWF)。,,作用是,針對(duì)低纖維蛋白血癥,血管性血友病因子缺乏,血友病A　 用法:冷沉淀用量為1U/7_10Kg,對(duì)對(duì)于大量失血的病人,可使用纖維蛋白原增加約0.50g/Ｌ。　　　注意:輸冷沉淀不需要按ABO相容性,但由于每單位冷沉淀物中存在10_20ml血漿,最好用ABO相容的。,處置 維持機(jī)體凝血與抗凝平衡的基本要

16、素包括以下相互密切聯(lián)系的四個(gè)方面　　血漿成分(凝血及抗凝,纖溶相關(guān)因子),量和質(zhì)的正?！　⊙?xì)胞量和質(zhì)的正?！　⊙芙Y(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的正常　　血液流變學(xué)的正常,消除其他影響凝血功能的因素　　　若存在酸中毒,低體溫甚至DIC等嚴(yán)重干擾凝血功能的因素。將使大失血患者凝血功能變化的機(jī)制復(fù)雜化，很難單純依靠補(bǔ)充凝血成分來(lái)改善凝血功能。因創(chuàng)傷而進(jìn)行急診手術(shù)的患者，休克持續(xù)時(shí)間及酸中毒的程度比大出血量更重要的是導(dǎo)致凝血功能障礙的因

17、素。因此，應(yīng)該通過(guò)有效保溫，糾正酸中毒，積極的液體復(fù)蘇，保持循環(huán)穩(wěn)定及重要的有效灌注以及補(bǔ)充血液成分。,糾正貧血，通過(guò)測(cè)定患者Hb,Hct以及估計(jì)失血量，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。因嚴(yán)重貧血有減少血管內(nèi)附壁血小板數(shù)量的作用。,凝血成分適當(dāng)補(bǔ)充　　　大出血病人，常規(guī)的首先以晶體液或膠體液復(fù)蘇，繼之以濃縮紅細(xì)胞，而輸注足量新鮮冰凍血漿過(guò)遲，且FFP需要一定的時(shí)間解凍?；蜻^(guò)分依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查結(jié)果，但該結(jié)果異常一般較病情延遲，這些因素往往導(dǎo)致凝血

18、物質(zhì)的嚴(yán)重稀釋?zhuān)凶髡邚?qiáng)調(diào)預(yù)先申請(qǐng)F(tuán)FP的重要性。,輸入FFP的指征?。?）PT或APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常值的1.5倍，或纖維蛋白濃度不足1g/L ?！。?）為補(bǔ)充失血，輸入至少4U紅細(xì)胞懸浮液后仍存在快速持續(xù)性出血，出血速度超過(guò)100ml/min?！。?）出血量達(dá)到一倍血容量，但PT及APTT的結(jié)果無(wú)法及時(shí)得到時(shí)，應(yīng)以10-15ml/kg的劑量快速輸入FFP，以得到補(bǔ)充凝血因子的效果，相當(dāng)于體重70kg的成年人至少30ml/min的

19、速度輸入1000ml的FFP。,有條件的醫(yī)院根據(jù)TEG檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)R值﹥30時(shí)，可補(bǔ)充FFP1200-1500ml，輸入后檢測(cè)TEG。,冷沉淀可補(bǔ)充纖維蛋白原及稀有凝血因子。　　通過(guò)以上處理，若凝血功能改善不明顯，可結(jié)合失血量及血小板計(jì)數(shù)，考慮補(bǔ)充血小板?！　♀}離子在凝血過(guò)程中起重要作用，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血鈣濃度，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。,DIC治療：消除病因，恢復(fù)足夠的組織灌注，糾正酸中毒，以FFP和冷沉淀物補(bǔ)充丟失的凝血因子，血小板，慎用肝