凝血機制的監(jiān)測和dic護理

1、凝血機制的監(jiān)測及DIC,北京大學人民醫(yī)院SICU 劉方,一.概述,出血是ICU危重病人的常見病。在有危重基礎疾病的病人，如嚴重外傷，感染及惡性腫瘤，常有凝血功能障礙。,出血障礙涉及范疇,血管完整性障礙 血小板功能障礙 凝血及纖溶障礙,正常的止血過程,血管的止血功能 血小板 凝血途徑 抗凝系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng),血管的止血功能,毛細血管（內(nèi)皮細胞，基底膜及細胞外結締組織）和小

2、動靜脈（內(nèi)皮層，中層及外層）血管受損時，基底膜及中層的膠原組織暴露，血小板流經(jīng)暴露的膠原組織時，血小板聚集，被激活，有釋放反應。同時受損的血管產(chǎn)生組織因子—啟動外源凝血途徑。血管受損時，神經(jīng)反射血管收縮，血流減慢，有利血小板聚集，產(chǎn)生血小板栓子，形成初期止血。血管受損時，多種體液因子，兒茶酚胺，5-羥色胺，血管緊張素，血小板激活產(chǎn)生血栓烷素A2，內(nèi)皮細胞產(chǎn)生內(nèi)皮素使血管收縮，凝血途徑被激活，最后形成纖維蛋白凝塊，完成止血過程。,血

3、管壁,,基本作用 血管內(nèi)皮細胞分泌的蛋白質，保持血管完整性。促凝作用內(nèi)皮素，聚集和激活血小板物質，vWF因子，血小板活化因子組織因子，抑制纖溶抗凝作用前列環(huán)素PGI2內(nèi)皮衍生松弛因子,抗凝酶物質，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，t-PA,1.血管壁,內(nèi)皮細胞的促凝和抗栓功能,EC表面積6，000 m21-2Kg,,血小板,血小板數(shù)量：？血小板〈50*109/L，有出血傾向；血小板〈20*109/L，可有明

4、顯出血；血小板〈10*109/L，可致嚴重的致命出血。血小板〉400*109/L，出現(xiàn)血栓。,血小板的功能,初期止血功能 血管收縮后血流減慢， 血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWF）， 血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa）， 血小板釋放反應（血小板第4因子及ß血小板球白，引起血小板的二相聚集）。二期止血功能 血小板表面吸附多種凝血因子在血小板活化時釋放，參與凝血反應。,Platelets’ AAA: ad

5、hesion, activation, aggregation,Kottke-Marchant et al. Arch Pathol Lab Med—Vol 126, 2002,凝血因子,因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：組織凝血活酶，tissue factor,TF,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細胞。Ⅴ：易變因子，labil

6、e/proaccelerin,5-10mg/L Ⅶ：穩(wěn)定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原轉化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，hemophilia B 血漿凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christ

7、mas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuart power 因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血漿凝血活酶前質（內(nèi)源），4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L,凝血因子,因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，是凝

8、血系統(tǒng)中的一“中心”蛋白質，在凝血酶作用下，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白。血漿濃度 2.0-4.0g/L,半衰期90小時。Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)凝血酶原活化后變成具有蛋白水解活性的凝血酶。半衰期60小時,凝血因子,Ⅲ：組織凝血活酶，tissue factor,TF,唯一不存在正常血漿的凝血因子，其中腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細胞含有大量的組織因子。組織因子在凝血過程中的作用是作為因子Ⅶ

9、（ Ⅶa）的輔助因子從而啟動外源性凝血過成。（組織因子的胞外區(qū)是因子Ⅶ（ Ⅶa）的受體，在鈣離子存在條件下，組織因子通過胞外區(qū)與Ⅶ（ Ⅶa）結合形成組織因子?因子Ⅶ（ Ⅶa）復合物，組織因子?因子Ⅶ使Ⅶ獲得凝血活性，組織因子?因子Ⅶa使Ⅶa獲得催化活性大大增加。）,組織因子的活性,組織 組織因子活性（?/mg）肝臟 10肌肉 20腦

10、 50肺 50胎盤 2000,凝血因子,Ⅶ ：穩(wěn)定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原轉化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)半衰期6-8小時它是一主要參與外源性凝血途徑的凝血因子，而在凝血過程中因子Ⅶ活性不破壞，血清因子Ⅶ高

11、于血漿。因子Ⅶ的作用是和組織因子形成活性復合物（組織因子?因子Ⅶ）后激活因子Ⅹ而啟動外源性凝血途徑。,凝血因子,Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L，半衰期12-15小時 在凝血過程中，因子Ⅴ作為Ⅹa的輔因子，加速Ⅹa對凝血酶原的激活。,凝血因子,Ⅹ：stuart power 因子，6-8mg/L(VitK)。半衰期48-72小時 因子Ⅹ是處于內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑的共同通路。經(jīng)

12、內(nèi)源性（因子Ⅺa ?因子Ⅷa），外源性（組織因子?因子Ⅶa）凝血途徑的激活，因子Ⅹ轉為因子Ⅹa。因子Ⅹa在Ca2+存在條件下，于磷脂表面與因子Ⅴa形成復合物—凝血酶原酶復合物，凝血酶原酶復合物激活凝血酶原使之轉為具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶復合物中，其功能的蛋白酶是因子Ⅹa，因子Ⅴa是因子Ⅹa的輔因子，因子Ⅹa是絲氨酸蛋白酶，它對凝血酶原的有限水解使之活化。）,凝血因子,Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/

13、L，半衰期8-12小時，因子Ⅷ的功能是作為因子Ⅸa的輔因子而參與因子Ⅸa對因子Ⅹ的激活。但血漿中的因子Ⅷ異二聚體形式無內(nèi)在活性，它經(jīng)過凝血酶或因子 Ⅹa酶解激活才轉化活性形式的輔因子—因子Ⅷa。與因子Ⅴa一樣，因子Ⅷa無蛋白酶活性，在Ca2+存在條件下，因子Ⅷa和因子Ⅸa于磷脂表面形成復合物（因子Ⅸa ?因子Ⅷa ），使因子Ⅸa對因子Ⅹ激活的速率大大提高。,凝血因子,Ⅸ：血漿凝血激酶，hemophilia B(血友病B） 血漿凝血活

14、酶成分plasma thromboplastin component，/Christmas因子,3-4mg/L，(Vitk)，半衰期12-24小時因子Ⅸ的作用是在凝血過程中酶解激活因子Ⅹ使其活化為因子Ⅹa。在正常人的血漿中，因子Ⅸ是以酶原形式存在，不具備酶解活性，它只在被激活轉為因子Ⅸa，并要在鈣存在條件下，于磷脂膜表面與因子Ⅷa形成復合物（因子Ⅸa ?因子Ⅷa ）。因子Ⅸ被激活轉為Ⅸa 過程通過因子Ⅺa或因子Ⅶa ?組織因子復合

15、物對Ⅸ中特定肽鍵的裂解，并需要鈣參與。,凝血因子,Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血漿凝血活酶前質，4-6mg/L，半衰期48-84小時，是內(nèi)源性凝血途徑中與接觸相有關的一種血漿凝血因子。因子Ⅺ是正常止血功能所需的一種凝血因子。在正常血漿中，因子Ⅺ是以酶原形式存在，它與高分子量激肽原非共價結合形成一復合物。因子Ⅺ與因子Ⅻ，前激肽釋放酶，高分子量激肽原共同參與凝血的接觸相。經(jīng)

16、過接觸激活，因子Ⅺ被因子 Ⅻ a裂解激活成具有酶解活性的因子Ⅺa。,凝血因子,Ⅻ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L，半衰期48-52小時，因子Ⅻ在凝血中作用是參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸相。正常血漿中因子Ⅻ是以酶原形式存在，當血液與帶負電荷的異物表面（玻璃，白陶土，膠原）接觸時，因子Ⅻ即會在前激肽釋放酶和高分子量激肽原參與下活化變?yōu)榫哂忻附饣钚缘囊蜃英?a。因子 Ⅻa的主要功能是激活因子Ⅺ 轉為Ⅺa，啟動內(nèi)源性凝血途徑。,凝血

17、因子,ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L，半衰期72-120小時。正常情況下，血漿因子 ⅩⅢ是以酶原形式存在，發(fā)揮功能需首先被凝血酶激活。激活的因子ⅩⅢ（ ⅩⅢa,a2, *)是一種轉谷氨酰胺酶，使可溶性纖維蛋白變?yōu)椴豢扇艿睦w維蛋白多體。前激肽釋放酶,prekallikrein/prokallikrein,參與內(nèi)源性凝血途徑和纖溶系統(tǒng)激活，激肽生成及炎癥反應等多生理或病理過程。血漿

18、濃度1.5-5mg/L高分子量激肽原，（high molecular weight kininogen，HMWK） 是多功能蛋白，可以生成激肽；作為凝血因子參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；與中性粒細胞或血小板結合而阻止凝血酶與血小板及纖維蛋白原與中性粒細胞或血小板的結合。,凝血過程,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 接觸激活

19、組織因子 凝血的共同途徑 FⅪ FⅨ PL FⅦa FⅩ FⅫ HMWK TFPI TFPI

20、CIINH Ca FⅪa Ca2+PL

21、 FⅨa PT

22、 F Ⅷa Ca2+PL

23、 FⅩa FⅩⅢ FⅤa

24、 T Ca2+

25、 FⅩⅢa Fg Fm cFb,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,凝血途徑,內(nèi)源性凝血途

26、徑是參加的凝血因子全部來自血液（內(nèi)源性），這一凝血途徑通常是因血液與帶負電荷的異物表面（如玻璃，白陶土，硫酸脂，膠原）接觸而啟動（接觸激活） 凝血時間（clotting time，CT），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）,凝血途徑,外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血中，所需凝血因子有來自血液以外的（外源性），即組織因子（凝血因子Ⅲ）凝血酶原時

27、間（ prothrombin factor，PT）,,,內(nèi)凝途徑 外凝途徑,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纖維蛋白 生成期,Ⅻa Ⅺa,ⅨaⅧa Ca2+ PF3,ⅩaⅤa Ca2+ PF3,,,,,,,,,,,,,,,,,1964McFarlaneDavies凝血瀑布學說蛋白為中心,Cell –base model of coagulatio

28、n,Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型 。啟動，放大作用，繁殖 。,,,,Cell –base model of coagulation,,啟動－小量凝血酶生成 （1）TF+Ⅶa 在受損組織部位活化Ⅹ和Ⅸ； （2）Ⅹа +Ⅸа →產(chǎn)生小量凝血酶,Cell –base model of coagulation,,放大－在開始期產(chǎn)生小量凝血酶活化輔助因

29、子放大凝血過程 (1）凝血酶活化和募集血小板 （2）凝血酶活化Ⅴ +Ⅷ輔助因子 （3）凝血酶活化Ⅺ因子 （4）在活化血小板的表面產(chǎn)生 Ⅷа，Ⅴа和Ⅸ а （5）多反饋環(huán)放大凝血過程，觸發(fā)大量凝血復合物的形成,Cell –base model of coagulation,,繁殖—大量的復合物激活在活化的血小板表面上的Ⅹа因子，持續(xù)凝血酶產(chǎn)生，使纖維蛋白原轉化纖維蛋白形成穩(wěn)定的凝血塊 （1）在活化血小板表面以瀑布

30、形式持續(xù)合成復合物 （2）凝血酶原轉化為凝血酶　 (3) 因子Ⅹ酶復合物（因子Ⅸ а+ 因子Ⅷа）源于凝血酶原酶 （4）纖維蛋白原轉化纖維蛋白并且進一步通過纖維蛋白分子間有效交聯(lián)形成穩(wěn)定血凝塊,Cell –base model of coagulation,Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型 。啟動，放大作用，繁殖 。,,,,3、凝血系統(tǒng),3凝血

31、系統(tǒng),新凝血模型[細胞膜載體],纖溶—通過纖溶酶作用分解血凝塊和形成纖維蛋白。 （1）凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白和活化蛋白C和TAFI（凝血酶活化的纖溶抑制物）結合 （2）蛋白C活化纖溶 （3）纖維蛋白原可增強組織型纖溶酶原活化劑活化作用 （4）纖溶酶原轉化為纖溶酶 （5）纖維蛋白被裂解和纖維單體釋放入血進入循環(huán) （6）吞噬單核系統(tǒng)移行和清除纖維單體并且進一步刺激纖維母細胞的生長,抗凝系統(tǒng),細胞抗凝功能 ： 正常血管內(nèi)皮細

32、胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞抗凝因子： 抗凝血酶-Ⅲ 蛋白C系統(tǒng)（蛋白C，血栓調(diào)節(jié)蛋白TM，蛋白S， 組織因子途徑抑制物,抗凝血酶Ⅲ,抗凝血酶- Ⅲ（AT- Ⅲ） 正常水平：80-300mg/L。作用： 滅活70-80%凝血酶， 抑制Ⅹa，Ⅸa，Ⅺa，Ⅻa以纖溶酶，胰蛋白酶，激肽釋放酶。,蛋白C系統(tǒng),蛋白C系統(tǒng)抗凝作用：PC（Vitk），血漿2-6mg/L，半衰期10hPC

33、被凝血酶，胰蛋白酶，蝰蛇蛇毒激活，為APC，可滅活凝血輔因子(Ⅴa,Ⅷa)；阻礙因子Ⅹa與血小板結合；促進纖維蛋白溶解。,血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）,TM存在于除腦血管外的所有血管內(nèi)皮細胞中。作用：TM與凝血酶的結合，抑制了凝血酶對因子Ⅴ及血小板的激活。,蛋白S,PS人血漿中22mg/L，vitK，作用：加速APC對Ⅴa的滅活， 阻斷補體系統(tǒng)的激活。,組織因子途徑抑制物TFPI,TFPI（tissue factor

34、pathway inhibitor）血漿54-142μg/LTFPI可以直接抑制活化的Ⅹ（Ⅹa），并以依賴Ⅹa的形式在鈣存在下抑制TF/Ⅶa 復合物。還抑制胰蛋白酶，但不抑制凝血酶，活化蛋白C，t-PA。,,纖維蛋白溶解系統(tǒng),組成成分1.纖溶酶原，2.纖溶酶，3.組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）4.尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA），5.纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1），6.纖溶酶原活化劑抑制物-2（PAI-2），7.α

35、2-纖溶酶抑制劑（ α2-PI），8.富含組氨酸糖蛋白（HRG），9.α2-巨球蛋白（ α2-M），10.C1抑制物（C1INH），11.因子Ⅻ， 激肽釋放酶原（PK），高分子量激肽源酶（HMW-K）， 12.玻璃連接蛋白酶（VN）,纖溶系統(tǒng)的激活途徑,內(nèi)激活途徑 通過內(nèi)源凝血系統(tǒng)的有關因子。 Ⅻ → Ⅻa；PK → K；纖溶酶原→纖溶酶外激活途徑是組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA），纖溶酶原→纖溶酶

36、外源激活途徑是激活纖溶系統(tǒng)的制劑如SK，UK，重組t-PA注入體內(nèi)，激活纖溶系統(tǒng)。,纖溶系統(tǒng)中的主要成分關系,UK，SK，rt-PA 外源激活 ↓ 纖溶酶原 纖溶酶 ↑ ↑

37、 ↑ ↑ 富含組氨酸 激肽釋放酶 t-PA，u-PA α2-PI， α2-M 糖蛋白 接觸 ↑ C1INH ↓ PAI1，2

38、 因子Ⅻ → Ⅻa → HMW-K 激肽釋放酶原

39、 內(nèi)激活系統(tǒng) 外激活系統(tǒng),,,,纖維蛋白單體,交聯(lián)纖維蛋白,纖維蛋白原,,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),,,原發(fā)性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP ↑繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP ↑, D-D二聚體↑,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),止、凝血障礙出血性疾病

40、的發(fā)病機制,血管壁結構與功能異常 血小板質與量異常 凝血因子質與量異常 循環(huán)中抗凝物質增加 纖溶系統(tǒng)綜合因素,,,,一期止血缺陷,二期止血缺陷,,纖溶系統(tǒng)缺陷,血管壁和血小板監(jiān)測,血管壁監(jiān)測毛細血管抵抗力試驗出血時間（Bleeding Time,BT）血管性血友病因子（抗原檢測）血小板的監(jiān)測血小板數(shù)量，血小板相關的免疫球蛋白血小板功能的監(jiān)測 血塊退縮，血小板黏附及聚集,一、血小板計數(shù)（plt cou

41、nt） [正常值]（100-300）×109/L,[臨床意義] 血小板減少： ①血小板生成障礙：再障、急性白血病、 MDS等； ②血小板破壞或消耗增加：ITP、 SLE、TTP、 DIC以及 藥物、感染等 ③血小板分布異常：脾大、脾亢,血小板增多 ①一過性增多(反應性） ：急性大出血、溶血或脾切除術后,感染等。 ②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝！⒄婕t、 原發(fā)性血小板增多等。,血小板計數(shù),ＩＣＵ

42、血小板減少的原因,常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導的血小板減少性血癥少見的原因：肝素誘導性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化,血小板計數(shù),,中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血。血栓性血小板減少性紫癜，肝素誘導性血小板減少性紫癜和癌癥相關性血小板減少都與血栓有關。在這些病例中，輸注血小板是禁忌癥。血栓彈力圖和其他的方法提供凝血動力學有助于高凝狀態(tài)診斷。,血小

43、板輸注的推薦意見,適應癥：癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，和低增生性血小板減少癥，如果病人的血小板減少至10，000個/mm3和WHO標準1-2級，進行治療性血小板的輸注禁忌癥：肝素誘導性血小板減少血癥血栓性血小板減少性紫癜,血小板計數(shù),WHO出血的分級,0級：無出血1級：瘀點，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出血2級：出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3級：出血需要輸注1 或更多的單位紅細

44、胞/天4級：致死性的出血，定義引起危及血液動力學不穩(wěn)定的大量出血和出血至重要生命器官（例如， 顱內(nèi)出血，心包積血，肺出血）,肝素誘導血小板減少癥,臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。造成靜脈和動脈的血栓，易造成致死性和致殘性。血小板基線下降大于5 0% ，伴有其他的癥狀，如栓塞，缺乏其他的血小板減少的原因，肝素抵抗，注射部位皮膚的損傷。5-羥色胺釋放試驗，ELISA試驗確定抗PT4-肝素抗體，或肝素誘導血小板

45、聚集試驗,血小板功能的監(jiān)測,血塊退縮血小板聚集試驗血小板P-選擇素試驗（釋放功能）PFA100 血栓彈力圖,血小板功能,血小板功能的監(jiān)測,血塊退縮血小板聚集試驗血小板P-選擇素試驗（釋放功能）PFA100 血栓彈力圖,血小板功能,,,Graphic from presentation “Emerging Analytes”, P. Perotta, College of American Pathologists 200

46、4.,試驗結果與下列因素有關 血小板功能血漿vWF 水平 血小板數(shù)量血球壓積正常 Col/Epi 閉合時間（closure time ）可以排除血小板功能缺陷prolonged Col/Epi closure time - Col/ADP test performedNormal Col/ADP result is aspirin-induced platelet likelyprolongation of bot

47、h test results, in absence of anemia and thrombocytopenia – further testing for qualitative PLT disordersRef: Col/Epi <183 sCol/ADP < 122 s,血小板功能,Platelet Aggregometer,血小板功能,Primary wave (when seen)Reversibl

48、eMeasures ability of platelets to respond to an external agonist and to start to aggregateWithout enough stimulus or without an intact prostaglandin pathway (to generate thromboxane A2 [TxA2]), platelets disaggregate

49、Secondary waveIrreversibleResults in complete release of primarily dense granules contents, most importantly ADP, after stimulation,Graphic accessed URL http://evolvels.elsevier.com/section/default.asp?id=1138_ccalvo

50、7_0001, 2008.,血小板功能,ICU血小板功能障礙,尿毒癥（血小板的黏附性明顯降低，花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細胞內(nèi)cAMP 的水平升高）肝臟疾病 (血小板數(shù)量及功能障礙)藥物誘導性紊亂 等原因導致的獲得性的血小板質量的功能障礙,血小板功能,藥物引起血小板功能紊亂,低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉，化學藥物，麻醉藥，放射造影劑，維生素E，魚油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，經(jīng)常應用抗血小板的制劑這

51、些藥物與血小板功能紊亂有關。,血小板功能,二凝血/抗凝血功能檢查,A 篩選試驗B 相關診斷試驗C 血漿纖維蛋白原測定,,,ⅫaⅪa,外凝途經(jīng),ⅢⅦaCa2+,纖維蛋白原 纖維蛋白（Ⅰ） （Ⅰa）,凝血酶原（Ⅱ）,Ⅸa，ⅧCa2+，PF3,,,Ⅹa，ⅤCa2+，PF3,,凝血酶（Ⅱa）,,,,,,PT,,,,,內(nèi)凝途徑,A

52、PTT,,,,[原理與方法] XII因子活化劑 ＋Ca++ + 磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。),,,,血漿,XII因子活化劑,Ca++ + 磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,篩選試驗,APTT延長見于：內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、

53、Ⅸ、Ⅺ ? ） ：血友病A、B，因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原?嚴重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質增多普通肝素應用的首選監(jiān)測指標－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ，Ⅺ, Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑),,APTT縮短見于高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,2. 血漿凝血酶原時間（Prothrombin Time; PT）,[原理與方法] 血漿+ Ca

54、+++TF→ 血漿凝固 通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應有正常對照，超過對照3s為延長,,,,血漿,TF（兔腦粉）,Ca++,,篩選試驗,PT延長:遺傳性 VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴重肝病纖溶亢進（如DIC后期）循環(huán)中抗凝物質增加，如 SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測指標：PT延長 2－3倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3） （INR: 國際標

55、準化比值 = PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3)PT縮短：高凝狀態(tài),PT和APTT 不正常的解讀流程,PT和APTT的延長是否人為因素？病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？應用正常血漿進行混合試驗如何解釋？,確定PT和APTT 延長除外人為因素,高脂血癥黃疸紅細胞容積增高征或溶血的血漿標本,,,,藥物影響,應用維生素K 拮抗劑（華法令

56、）導致PT的延長,靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導管，標本從中心靜脈或動脈導管收集導致APTT延長,系統(tǒng)性疾病,應該詳細臨床評價→確定系統(tǒng)性疾病導致凝血時間的延長.（例如，肝臟疾病，結締組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進）系統(tǒng)性疾病解釋凝血時間的延長，評估是否需要進行血漿混合試驗以確定有無凝血抑制物的存在。,,,B 相關診斷試驗,簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗STGT原理（Simple Thromboplastin G

57、eneration Test) 待測全血溶液(溶血）＋ 正?；|血漿 （內(nèi)源性凝血活酶） （含凝血酶原和纖維蛋白原） →測定基質血漿凝固時間檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。 （X因子以上的凝血因子）,,,,PT-APTT↑,,糾正試驗原理： STGT延長的全血溶液中分別加入Bas

58、o4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII) （缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B STGT延長+正常血清→不能糾正： VIII因子缺乏血友病A STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正ST

59、GT：XI缺乏,C 血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：,[原理] 凝血酶比濁法 , 雙縮脲法[正常值] 2-4克/L [臨床意義] 降低： ①DIC ②纖溶亢進； ③嚴重肝病、低纖維蛋白原血癥；,血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：,增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術創(chuàng)傷(急性時相反應蛋

60、白）、惡性腫瘤等 ②生理性：部分正常老人，妊娠晚期,三）纖溶系統(tǒng)檢查,1. 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等,2.血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)測定：,原理：抗原—抗體反應；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標志陽性 DIC（繼發(fā)性纖溶

61、亢進）血栓形成原發(fā)性纖溶：陰性,止、凝血檢查的選擇和應用,1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點瘀斑） 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板計數(shù)→血小板功能（或加BT檢查） 血管因素：直觀，毛細血管脆性試驗,,2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關節(jié)血腫 凝血功能 （二期止血缺陷）？APTT↑ PT - → 內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。〢PTT

62、- PT↑ → 外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥 維生素K缺乏（病理性抗凝物，較少見）APTT↑ PT↑ → 共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT – PT - → XII因子缺乏,,,,,STGT糾正試驗/凝血因子測定,,,3、廣泛出血： 血小板、血管壁、PT、APTT 正常

63、 纖溶亢進所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P，（原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常）若纖溶指標也正常,,,XIII因子?—尿素溶解試驗,4. 廣泛出血： 血小板↓PT、APTT ↑ 纖溶亢進（Fb↓ FDP，D-D，3P 陽性）,,DIC ？,,,4.DIC,,第三部分DIC彌散性血管內(nèi)凝血,定義：微血栓廣泛的沉著于血管中，它可發(fā)生在許多

64、疾病的病理過程，它不是獨立的疾病而是病理過程的一中間環(huán)節(jié)或稱綜合癥。,,由于在微循環(huán)中廣泛形成微血栓，凝血因子大量被消耗并繼發(fā)地激活纖溶系統(tǒng)，引起全身性出血。DIC還可由于血栓栓塞引起組織器官供血不足，功能障礙。,DIC的病因,感染性疾病 30%，細菌感染，病毒感染，立克次體感染，原蟲感染，真菌感染。產(chǎn)科意外 8.6-20%，羊水栓塞，前置胎盤，胎盤早剝，死胎潴留，感染性流產(chǎn)，子癇。外傷手術及創(chuàng)傷 12.7-15%,見胃，肺，胰腺，

65、前列腺，子宮，心臟，胸腔，腎臟，膽道手術。大面積灼傷，擠壓綜合癥，骨折，毒蛇咬傷，腦組織創(chuàng)傷。癌腫與白血病 20-28.3%,多發(fā)生癌腫晚期，慢性DIC。各類急性白血病。內(nèi)科與兒科10-21%,,心血管系統(tǒng)疾病 各種原因的休克（感染性休克多見），惡性高血壓，持續(xù)低血壓，肺梗死，巨大血管瘤，等消化系統(tǒng)疾病 急性壞死性胰腺炎，急性出血性胰腺炎，急性肝衰。腎臟疾病 急性腎小管壞死，腎病綜合癥，狼瘡腎。免疫性疾病 溶血性輸血反應，藥物

66、過敏反應，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多動脈炎等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 糖尿病酸中毒其他兒科疾病 新生兒感染敗血病，RDS，溶血尿毒癥綜合癥，新生兒窒息，新生兒硬腫。,凝血,抗凝血,,1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）,DIC的發(fā)病機制,Ⅹ?Ⅹa,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）,1.完整的血管內(nèi)皮；,2.血流速度相對較快；,3.

67、單核吞噬系統(tǒng)作用；,4.生理性抗凝物質； ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI,5.纖溶系統(tǒng)。,DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！,,,,,DIC發(fā)病機制,啟動機制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活因子Ⅻ被激活a.血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下基底膜和膠原組織暴露。 b.細菌內(nèi)毒素，血漿中游離飽和脂肪酸，抗原抗體復合物和體外循環(huán)器械的表面接觸等直接激活因子Ⅻ。因子Ⅺ直接被激活（不通過Ⅻa） A.內(nèi)皮受損，血小板與內(nèi)皮下結締組織的膠

68、原誘導促凝活性（CICA）。 B.急性胰腺炎時，大量蛋白酶入血循環(huán)，直接激活因子Ⅺ。,內(nèi)皮細胞損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),正常內(nèi)皮細胞（電鏡掃描）,原因： 感染、缺氧、 酸中毒等。,內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導VEC的損傷。,血小板附著受損的內(nèi)皮細胞表面（單箭頭指示）。,,外源性凝血系統(tǒng)被激活組織因子（組織凝血活酶樣物質）進入血循環(huán)，被磷脂包裹后活化，繼而激活因子Ⅶ ，促進血液凝固