多發(fā)傷復合傷

1、多發(fā)傷,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院危重病醫(yī)學科潘孔寒,多發(fā)傷：內容提要,定義和發(fā)生率臨床特點院前急救院內急診科處理 ——急診?？漆t(yī)師職責 ——會診指診 ——普外科的主導作用 ——全院協(xié)調手術治療原則,多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（1）,定義 ——尚無統(tǒng)一標準 ——同一致傷因素（與復合傷相鑒別） ——人體同時或相繼受到損傷 ——兩個或以上的解剖部位或臟器受到損傷 ——每一解剖部位或臟器的損傷都屬較

2、嚴重損傷,爆炸引起的三種創(chuàng)傷（復合傷）,多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（2）,定義 ——具有下列傷情兩條或以上者應定為多發(fā)傷*頭顱損傷：顱骨骨折伴昏迷，顱內血腫，腦挫裂 傷，頷面部骨折；*頸部損傷：伴頸椎、大血管、氣道損傷；*胸部外傷：連枷胸、血氣胸、肺挫傷；*腹內損傷：腹內及腹膜后出血，內臟傷；*泌尿生殖系：腎、尿道、陰道、子宮、膀胱破裂；*骨盆骨折*脊柱嚴重損傷*股骨骨折*四肢多處骨折*

3、廣泛性軟組織挫裂傷或撕脫傷,多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（3）,發(fā)生率：隨創(chuàng)傷機制及不同的定義而異 ——戰(zhàn)時可達18-70%左右 ——平時主要發(fā)生于：車禍、爆炸傷、高處墜 落傷等 ——嚴重車禍時可達65% ——嚴重爆炸傷時可達70% ——五樓高或以上的墜落傷幾乎全部為多發(fā)傷 ——多發(fā)傷時各部位所占比率按順序大致為： 四肢70-90%，頭部50-70%，胸部30-50%， 腹部25-30%，骨盆25-30%,多發(fā)傷

4、：臨床特點（1）,傷勢嚴重：應高度重視，全力以赴傷情變化快：評估、處理應以分秒計算死亡率高 ——受傷部位越多，死亡率越高； ——多發(fā)傷伴嚴重頭顱創(chuàng)傷，死亡率明顯增高； ——嚴重顱腦外傷合并休克，死亡率高達90%。,多發(fā)傷：臨床特點（2）,休克發(fā)生率高——不論低血容量體征明顯與否，都應警惕休克存在——除非有十分明確的證據(jù)證明不是低血容量性休克 （而是心源性或脊髓性），均應按低血容量性休克

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6、 進行處理——平均發(fā)生率50%左右；胸、腹聯(lián)合傷時可達70%；胸、腹、骨盆或股骨骨折同時存在時可達90%——創(chuàng)傷性休克一般發(fā)生在創(chuàng)傷后第二死亡高峰，是BTLS和ATLS的中心,多發(fā)傷：臨床特點（3）,低氧血癥發(fā)生率高，且可直接導致死亡 ——ABC評估，氣道開放 ——ABC評估，了解影響呼吸的情況*顱腦損傷，尤其伴昏迷者*嚴重胸部創(chuàng)傷 ——注意隱蔽型缺氧 ——血氧飽和度監(jiān)

7、測，血氣分析等 ——常規(guī)100%氧吸入,多發(fā)傷：臨床特點（4）,容易漏診——創(chuàng)傷部位多，發(fā)現(xiàn)1-2處而忽視其他部位；——開放性與閉合性同時存在，后者易漏診；——病情重或昏迷，不能全面或根本無法訴說病情；——未能按“ABCDE”常規(guī)進行評估；——未能按常進行反復評估；——未能正確應用X線檢查；——未能協(xié)調、統(tǒng)一指揮，各?？聘髯詾檎?多發(fā)傷：臨床特點（5）,容易漏診 ——最易漏診部位為骨、關節(jié)損傷 ——最致命的漏診為胸

8、、腹、腹膜后出血 ——胸、腹、腹膜后三腔或三腔聯(lián)合的出血的漏診，往往是失去最佳搶救機會的原因,多發(fā)傷：臨床特點（6）,處理優(yōu)先順序上的困難和矛盾——易將注意力集中在外在的、顯得特別嚴重但實際并不危及生命的創(chuàng)傷處——忽略無明顯嚴重外在表現(xiàn)但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷——強調全面、系統(tǒng)檢查（進一步評估）——強調反復評估，動態(tài)觀察——強調統(tǒng)一指揮，協(xié)調工作,多發(fā)傷：臨床特點（7）,傷后并發(fā)癥多，感染發(fā)生率高——創(chuàng)傷本身：傷

9、情嚴重，污染嚴重——診治過程中所需導管多——“黃金時間”內快速正確處理的作用——最嚴重并發(fā)癥為多臟器功能衰竭，約6-8%——各種感染的發(fā)生率在10-22%——感染死亡約占后期死亡總數(shù)的70%,多發(fā)傷：現(xiàn)場處理,手術治療是決定性措施在黃金時間內為多發(fā)性創(chuàng)傷病人爭得手術治療的機會黃金時間從發(fā)生創(chuàng)傷即刻開始計算現(xiàn)場ABC評估的目的是發(fā)現(xiàn)需要“抬了就走”的病人——絕大多數(shù)為多發(fā)傷病人,多發(fā)傷：現(xiàn)場處理“抬了就走”標準,多發(fā)性

10、創(chuàng)傷不在野外“治療”——決定性治療在手術室進行院前的每一個步驟和措施都應有價值，不要浪費一分一秒進手術室的時間現(xiàn)場ABC評估（<2分鐘）發(fā)現(xiàn)需要“抬了就走”的病人 ——氣道障礙：開放氣道 ——呼吸障礙：輔助通氣 ——休克：止血 ——神志改變 ——腹部壓痛或隆起 ——骨盆不穩(wěn)定 ——雙側股骨骨折,多發(fā)傷：現(xiàn)場處理——盡快轉送,盡快做出轉送決定轉送途中繼續(xù)進行進一步評估途中減少無明顯效益的治療盡快

11、與接受醫(yī)院急診室取得聯(lián)系急診室人員、設備準備、手術室準備,多發(fā)傷：急診室處理(1),急診值班醫(yī)師職責 ——ABCDE評估：注意保護頸椎 ——進一步評估*創(chuàng)傷病史，AMPLE（allergy,med,past illness, last meal,environment）；*從頭到腳的檢查:昏迷評分，創(chuàng)傷評分；*必要的輔助檢查：X線、B超、CT等；*術前準備性檢查：PT/PTT、血型等 ——反復評估：防止漏診

12、的關鍵,多發(fā)傷:急診室處理(2),急診醫(yī)師職責 ——初步搶救處理：“ABC”計劃*氣道開放及管理，尤其氣管插管；*輔助通氣：球囊面罩，呼吸機應用；*呼吸管理：血氧監(jiān)測，排氣減壓，胸

13、 管安置，連枷胸處理等；*維持循環(huán)功能：建立二條靜脈途徑，補 液輸血（指征、方法和 劑量），止血 ——及時請求會診,多發(fā)傷:急診室處理(3),普外科全面負責多發(fā)傷的整個搶救工作： 指揮者、協(xié)調者創(chuàng)傷病人有以下一項或以上者，應及時請普外科（而不是外科各分?？疲\ ——心率超過120或低于40次/分 —

14、—呼吸超過24次/分或低于10次/分吸入100%氧后，血氧飽和度低于90%者 ——收縮壓低于80mmHg者（成人） ——意識喪失,多發(fā)傷:急診室處理(3),創(chuàng)傷病人有以下一項或以上者，應及時請普外科（而不是外科各分專科）會診——經(jīng)處理后氣道仍不通暢者——二處或以上解剖部位或臟器有嚴重損傷者——高度懷疑有二處或以上解剖部位或臟器有嚴重損傷者——II0-III0燒傷面積超過30%，燒傷累及臉 部和呼吸道者

15、——中度或重度兒科創(chuàng)傷病人——妊娠期創(chuàng)傷病人,多發(fā)傷：手術治療（1）,手術處理順序 ——合理的手術處理順序是搶救能否成功的關鍵 ——顱腦損傷伴有其他臟器損傷時*顱腦損傷與合并傷均很嚴重，且伴休克：

16、 分組同時進行*顱腦損傷重，合并損傷輕：顱腦手術優(yōu)先*合并傷重于顱腦傷：優(yōu)先處理合并傷,多發(fā)傷：手術治療（2）,手術處理順序 ——胸部外傷合并其他損傷時*胸外傷合并以

17、下傷情者應優(yōu)先處理：胸

18、 壁較大開放性穿透傷、心臟穿透傷、心

19、 包填塞、持續(xù)性進行性嚴重血胸和/或

20、 氣胸、膈肌破裂致膈疝；*胸腹聯(lián)合傷：根據(jù)病情，選擇先開胸、

21、 先開腹或同時進行,多發(fā)傷：手術治療（3）,手術處理順序——腹部外傷伴其它部位損傷時*肝、脾破裂，大血管損傷等導致嚴重大出血，優(yōu)

22、 先剖腹探查*腹、背、臀同時損傷時： 如有活動性出血，對背、臀等處創(chuàng)傷先作 止血清創(chuàng)處理，然后再剖腹探查； 如無活動性出血或腹內創(chuàng)傷嚴重，則先剖腹探查,多發(fā)傷：手術治療（4）,手術處理順序——頭、胸、腹內臟器損傷伴有四肢長骨骨折及四肢血管損傷時*越是嚴重多發(fā)傷，越應盡早施行骨折復

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