多發(fā)傷陳慶永

1、多發(fā)傷及復(fù)合傷的急救,華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院急診外科 陳慶永,一、多發(fā)傷概況,1、定義 由于認(rèn)識(shí)上的不一致，對(duì)多發(fā)傷有多種解釋： Doland醫(yī)學(xué)詞典：凡多于一個(gè)機(jī)體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)傷； NATO野戰(zhàn)外科學(xué)：多發(fā)傷患者常有多個(gè)臟器或多個(gè)部位損傷，并有多個(gè)臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，常有致死性后果。,▲ 2、 多發(fā)傷定義,多發(fā)傷是指在同一機(jī)械致傷因素作用下機(jī)體同時(shí)或相

2、繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，稱為多發(fā)傷。,多發(fā)傷的嚴(yán)重程度則視其損傷嚴(yán)重度評(píng)分( injury severity score, ISS)值而定，凡ISS＞16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說(shuō)的多發(fā)傷實(shí)際上指的是嚴(yán)重多發(fā)傷。,交,▲ 定 義,復(fù)合傷是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼作用于人體所造成的損傷。,二、多發(fā)傷的特點(diǎn),1.損傷機(jī)制復(fù)雜2.傷情重，變化快3.

3、生理紊亂嚴(yán)重4.診斷困難、易漏診誤診5.處理順序與原則的矛盾6.并發(fā)癥多,損傷機(jī)制復(fù)雜,同一患者可能有不同機(jī)制所致?lián)p傷同時(shí)存在，如一交通事故患者可由撞擊、擠壓等多種機(jī)制致傷，高處墜落可同時(shí)發(fā)生多個(gè)部位多種損傷。,傷情重，變化快,傷情發(fā)展迅速、變化快，需及時(shí)準(zhǔn)確的判斷與處理。其嚴(yán)重程度不僅僅是各專科損傷的簡(jiǎn)單相加（1+1>2），多發(fā)傷具有加重效應(yīng)，總傷情重于各臟器傷相加。,生理紊亂嚴(yán)重,由于多發(fā)傷傷情復(fù)雜，常累及多個(gè)嚴(yán)重臟器，

4、可直接造成組織器官及功能損害。同時(shí)由于急性血容量減少，組織低灌注狀態(tài)與缺氧等病理生理變化，多伴發(fā)一系列復(fù)雜的全身應(yīng)激反應(yīng)，以及膿毒癥等引起組織器官的繼發(fā)性損害，并相互影響。易發(fā)生休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、MODS.,診斷困難 易漏診誤診,因多發(fā)傷患者損傷部位多、傷情復(fù)雜、傷勢(shì)重、病史收集困難、增加診斷的難度很容易造成漏診與誤診?；颊呖赏瑫r(shí)有開放性損傷和閉合性損傷；明顯創(chuàng)傷和隱匿創(chuàng)傷；這些創(chuàng)傷可能互相掩蓋以及各?？茣?huì)診時(shí)，醫(yī)生專業(yè)局限

5、性只顧及本科的局限性方面，缺少整體觀念等，容易發(fā)生漏診。,處理順序與原則的矛盾,嚴(yán)重多發(fā)傷常需要手術(shù)治療，由于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、部位和累及臟器不同，故對(duì)危及生命的創(chuàng)傷處理重點(diǎn)和先后次序不一樣。有時(shí)幾個(gè)部位的創(chuàng)傷都很嚴(yán)重，多個(gè)損傷需要處理，其先后順序可能發(fā)生矛盾。不同性質(zhì)的損傷處理原則不同，如顱腦傷合并內(nèi)臟傷大出血，休克治療與脫水治療的矛盾。,并 發(fā) 癥 多,多發(fā)傷由于組織器官?gòu)V泛損傷、破壞，失血量大，全身生理紊亂嚴(yán)重，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。

6、因機(jī)體免疫、防御系統(tǒng)功能下降，容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染和膿毒癥。,三、多發(fā)傷的臨床特征,多發(fā)傷傷勢(shì)嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，死亡率高，其嚴(yán)重程度不僅僅是各專科損傷的簡(jiǎn)單相加（1+1>2），而具有自身特點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷部位多、傷情復(fù)雜：多發(fā)傷的特點(diǎn)是同一機(jī)械致傷因素造成機(jī)體多部位的損傷。,（2）生理紊亂嚴(yán)重、并發(fā)癥多,多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對(duì)這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時(shí)間內(nèi)死亡。嚴(yán)重多發(fā)傷常在早期死

7、于失血性休克。,（3）嚴(yán)重低氧血癥,多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識(shí)別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。,（4）高代謝狀態(tài),創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激性反應(yīng)。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)

8、傷應(yīng)激引起的?？沙掷m(xù)14-21天。高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，血糖升高（糖代謝紊亂），血中白細(xì)胞增加，血尿素氮升高等。,（5）免疫功能抑制，易繼發(fā)感染,機(jī)體遭受創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及或活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來(lái)源于腸腔。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，腸道機(jī)械屏障遭到破壞，腸道通透性增高及免疫功能抑制，腸道內(nèi)細(xì)菌移位。,（6）易

9、發(fā)生多器官功能衰竭,嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂，大量炎性介質(zhì)釋放如IL-1,IL-2,IL-6,腫瘤壞死因子（TNF）,血小板活化因子（PAF)，使機(jī)體出現(xiàn)過(guò)度的炎性反應(yīng)，是機(jī)體的凝血機(jī)制、白細(xì)胞活化與黏附機(jī)制以及凋亡機(jī)制均發(fā)生激活，構(gòu)成了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）向MODS乃至MOF發(fā)展的病理基礎(chǔ)。,四、多發(fā)傷救治,1、現(xiàn)場(chǎng)搶救 平時(shí)多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。現(xiàn)場(chǎng)搶救方式主要有：①盡快離開現(xiàn)場(chǎng)，盡快后送；

10、②在現(xiàn)場(chǎng)做緊急救治和簡(jiǎn)易分類，然后再后送；③在現(xiàn)場(chǎng)做簡(jiǎn)單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)。第一種方式適合于現(xiàn)場(chǎng)附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時(shí)；第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（＜60名），現(xiàn)場(chǎng)有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場(chǎng)離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時(shí)；第三種方式適合于目前國(guó)內(nèi)情況。,2、早期診斷,多發(fā)傷可能發(fā)生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時(shí)存在，容易漏診。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須做到簡(jiǎn)捷、全面，在最短的時(shí)間內(nèi)明確是否存在致命性損傷，

11、是救治成功的關(guān)鍵。因此，必須做到：（1）迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象。醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。,初步檢查的ABCDE程序,A(Airway)氣道：首先檢查患者的氣道是否通暢 B(Breathing)呼吸：接著便觀察患者的呼吸，注意其頻率和幅度。 C(Circulation)循環(huán)：脈搏、血壓 D(Decision)決定

12、：或Disability傷殘 E(Exmination)檢查：或Exposure,(2)迅速進(jìn)行全面檢查,①病史采集：可通過(guò)多種途徑獲得，應(yīng)盡可能詳細(xì)準(zhǔn)確。,②體格檢查CRASH PLAN,CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve,體格檢查！強(qiáng)調(diào)不遺漏9大系統(tǒng)損傷不必拘于其排列順序,③化驗(yàn)及特殊檢查,首先采用簡(jiǎn)單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、

13、血型和交叉配血，再根據(jù)需要查肝腎電、作動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。如果傷員全身情況允許，可以搬動(dòng)，則進(jìn)行X線、B超、CT及MRI等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動(dòng)，應(yīng)做床旁攝片、床旁B超檢查。胸穿、腹腔穿刺。,（3）多發(fā)傷的再評(píng)估,多發(fā)傷是一種變幻莫測(cè)的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷早期體征不明顯。因此，初期全身檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和再評(píng)估。重點(diǎn)應(yīng)注意：①腹膜后臟器損傷；②隱性大出血；③繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。,⑷多發(fā)傷傷

14、情嚴(yán)重度評(píng)估,,由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個(gè)極為重要的依據(jù)。目前較常用的評(píng)分方法是簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度法（ abbreviated injury score ，AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ injury severity score ，ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂，最新版本為AIS-200

15、5版。,ISS評(píng)分是將人體分為6個(gè)解剖學(xué)區(qū)域，依損傷程度分為5個(gè)等級(jí)： ①輕度損傷；②中度損傷；③重度損傷；④重度損傷，危及生命；⑤危重?fù)p傷，不能肯定存活。 計(jì)算ISS分值時(shí)，從6個(gè)部位中選出3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個(gè)AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。,文獻(xiàn)資料表明：對(duì)單一部位創(chuàng)傷者可用AI

16、S說(shuō)明其嚴(yán)重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評(píng)分；AIS-ISS評(píng)分確能反映傷員傷情，是一個(gè)較好的院內(nèi)評(píng)分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。,3、治療原則,(1）緊急處理的VIPCO程序： ①V（ventilation）——保證患者有通暢的氣道及保持正常的通氣和給氧。（即保持呼吸道通暢） 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔

17、助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開。,,,仰頭舉頦法開通氣道,,②I（Infusion）——用輸液、輸血擴(kuò)充血容量及功能性細(xì)胞外液多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。,③P（Pulsation）——監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)，維護(hù)心泵功能 伴有胸部外傷的多發(fā)傷

18、，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。針對(duì)病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對(duì)于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。,④C（control bleeding）——緊急控制明顯或隱匿性大出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。

19、 隱蔽性出血的診斷較難。,,因此，在大量快速輸血、輸液條件下如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡(jiǎn)易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。 ⑤0(0peration):救命手術(shù)的實(shí)施。,(2） 手術(shù)順序及方式 ：,①顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時(shí)，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時(shí)，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷；二者都

20、重時(shí)，可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。,,②胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔大出血、膈肌破裂時(shí)，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時(shí)，應(yīng)先行胸腔閉式引流術(shù)或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再行剖腹探查術(shù)。,,③腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時(shí)受傷，如有嚴(yán)重活動(dòng)性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù)，再施行腹部手術(shù)，如果腹部傷危及生命，則應(yīng)先做

21、腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。,,④頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷：應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。,,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動(dòng)，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。,(3）手術(shù)后的監(jiān)測(cè)與處

22、理：,嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒(méi)有結(jié)束。術(shù)后還必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)和治療。防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。,損傷控制（damage control ，DC）外科,損傷控制(damage control ,DC)一詞最早源于美國(guó)海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damage control surgery,D

23、CS)是1983年Stone等提出，是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人所進(jìn)行分階段治療的外科策略，用以減輕由于低體溫、凝血障礙及嚴(yán)重酸中毒所致的不可逆病理?yè)p害。,基本目標(biāo)：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。 DC適應(yīng)癥：目前還沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)格的適應(yīng)癥，1998年Moore等提出的DC適應(yīng)癥為：⑴凝血障礙不能止住出血；⑵手術(shù)操作不能到達(dá)的靜脈損傷；⑶對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內(nèi)容物需再檢查

24、者；⑹因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。,損傷控制外科,它包括3個(gè)不同的階段：采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉腹腔；術(shù)后在外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）進(jìn)一步糾正“瀕死三聯(lián)征”：致死性低體溫（T正常的50%，臨床上表現(xiàn)為廣泛出血）和嚴(yán)重代謝性酸中毒[血液pH5mmol/L]；有計(jì)劃地再次行確定性的手術(shù)以修復(fù)受損臟器。,具體步驟：分三個(gè)階段：初始簡(jiǎn)化手術(shù)，控制出血和污染；入I

25、CU進(jìn)行復(fù)蘇；再進(jìn)手術(shù)室對(duì)所有損傷實(shí)施確定性手術(shù)。 第一階段，初始簡(jiǎn)化手術(shù) —— 簡(jiǎn)捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染手術(shù)。 ⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補(bǔ)、分流及栓塞。 ⑵控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。 ⑶暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復(fù)材料填補(bǔ)缺損。,第二階段，繼續(xù)復(fù)蘇 ——入

26、ICU復(fù)蘇，重點(diǎn)為迅速?gòu)?fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。 ⑴復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。 ⑵進(jìn)行傷情再檢查。 ⑶如有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)止血。 ⑷監(jiān)測(cè)重要指標(biāo)，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、腹內(nèi)壓、血?dú)夥治?、胃黏膜pH、PT、PTT等。,第三階段，確定性手術(shù) ——再入手術(shù)室進(jìn)行確定性手術(shù)，修復(fù)、重建和閉合傷口。

27、 ⑴時(shí)機(jī)：何時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍有爭(zhēng)議，一般主張經(jīng)ICU復(fù)蘇36~72h內(nèi)進(jìn)行。其必備的條件為：低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。最佳條件為：①氧運(yùn)輸正常；②血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定；③酸中毒糾正；④出血已經(jīng)控制；⑤無(wú)威脅生命的其他因素存在。 ⑵內(nèi)容：①去除填塞，徹底止血；②探查與重建，次序是：血管、泌尿系統(tǒng)、胃腸道； ③關(guān)閉胸、腹腔，原則：無(wú)張力、保護(hù)內(nèi)臟。,思考題,1.試述多發(fā)傷的概念及其臨床特征。,急性右心衰