原發(fā)性肝癌與介入治療

1、原發(fā)性肝癌與介入治療,腫瘤科—張考,學習目的,掌握肝癌的自然病程、癥狀和體征、及并發(fā)癥,了解肝癌相關輔助檢查、臨床診斷,了解肝癌介入治療概況,重點掌握TACE術前術后的護理措施及并發(fā)癥的護理,肝癌概況,發(fā)病率逐年上升，WHO公布的十大腫瘤之一全球每年約100萬人確診為肝癌我國為高發(fā)區(qū)，發(fā)病率從第三位升至第二位城市僅次于肺癌，農(nóng)村僅次于胃癌90%以上有HBV背景，肝炎患者發(fā)生肝癌的危險概率為非肝炎患者的200倍,原發(fā)性肝癌：簡稱

2、肝癌，是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的惡性腫瘤。,42%,死亡率居高不下，全球每年有31萬人死亡,高發(fā)年齡 35-45 歲,2 . 5 : 1,我國每年死亡11萬人左右,病因,1、病毒性肝炎原發(fā)性肝癌病人中約有1/3有慢性肝炎史2、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙肝和丙肝基礎上發(fā)生3、黃曲霉素被污染的糧油、食物中含有黃曲霉素B1有強烈的致癌作用4、其他因素遺傳、水源污

3、染、有機氯類農(nóng)藥、亞硝胺類、華支睪吸蟲感染等,腫瘤分型,轉移方式,血行轉移肝內(nèi)血行轉移發(fā)生最早、最常見，容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后引起肝內(nèi)多發(fā)性轉移灶 肝外血行轉移以肺多見，其次為腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結淋巴轉移以轉移至肝淋巴結最多種植轉移 體腔內(nèi)器官的腫瘤，當腫瘤蔓延至器官表面時，腫瘤細胞即可脫落下來隨體腔內(nèi)的液體像播種一樣種植于其他體腔器官的表面，形成轉移瘤,自然病程,早期亞臨床期

4、,亞臨床期,中期,晚期,,約10個月，影像診斷困難，腫瘤1-2cm,8-9個月，各項檢查容易發(fā)現(xiàn)，可提出診斷,約4個月，癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠處轉移，腫瘤約10cm,約2個月,約24個月,癥狀體征,原發(fā)性肝癌早期多無典型癥狀，臨床就診者多為中晚期患者，主要表現(xiàn)有：,1、肝區(qū)疼痛：常見的首發(fā)癥狀，多呈肝區(qū)持續(xù)性刺痛或鈍痛2、胃腸道癥狀：主要是食欲減退和腹脹，也可有惡心嘔吐腹瀉等3、全身癥狀：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡

5、病質(zhì)等,4、轉移灶癥狀：咳嗽、咯血、氣短，頭痛、嘔吐和神經(jīng)定位體征等最常見的體征：肝臟呈進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平；大小不等結節(jié)或巨塊，伴壓痛；黃疸常在病程晚期出現(xiàn)；肝硬化門脈高壓者可有脾大、腹腔積液、靜脈側支循環(huán)形成等出現(xiàn),癥狀體征,輔助檢查,腫瘤標志物檢測甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期診斷的重要方法之一﹥500ug/L持續(xù)四周在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周γ-谷氨酰轉肽酶同工酶Ⅱ(GGT-

6、Ⅱ)在原發(fā)性和轉移性肝癌的陽性率可提高到90%,超聲顯像可顯示直徑為2cm以上原發(fā)性肝癌，對早期定位診斷有較大價值,CT診斷肝癌較常用的方法，可檢測出1cm以下小肝癌X線肝血管造影可顯示1-2cm的癌結節(jié)MRI對顯示子瘤和癌栓有價值，能清楚地顯示肝細胞癌內(nèi)部結構特征放射性核素掃描能顯示直徑3-5cm以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫、血管瘤等相鑒別其他：如肝穿刺活檢、剖腹探查,并發(fā)癥,肝性腦?。焊伟┩砥趪?/p>

7、重并發(fā)癥上消化道出血：常因合并食管、胃底靜脈曲張，破裂時發(fā)生嘔血或黑便肝癌結節(jié)破裂出血：當癌結節(jié)破裂局限于肝包膜下，可形成壓痛性包塊，破裂進入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征繼發(fā)感染：易并發(fā)肺炎、敗血癥、腸道感染等,肝癌治療,目的：延長患者壽命，提高生活質(zhì)量原則：早期治療，綜合治療,積極治療方法：手術治療介入治療熱療生物靶向治療化學治療放療,,綜合治療,介入治療,非血管性介入治療無水乙醇肝

8、癌內(nèi)注射治療粒子植入術,,血管性介入治療肝動脈化療+栓塞(TACE)肝動脈栓塞(TAE)肝動脈灌注化療(TAI)經(jīng)門靜脈化療或化療栓塞,TACE理論基礎：血供,肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動脈、門靜脈）,原發(fā)性肝癌或轉移性肝癌的血供幾乎全部來自肝動脈，結扎肝動脈后發(fā)現(xiàn)肝癌血供減少90%-95%，而正常肝組織僅減少30%,TACE優(yōu)點,療效好：濃度正相關，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5

9、-20倍栓塞：阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療藥，副反應輕微,操作步驟：,在腹股溝下方用穿刺針行股動脈穿刺,經(jīng)穿刺針置入導絲并退出穿刺針,經(jīng)導絲置入導管，在x線透視及DSA造影的指導下將導管放入靶血管處,退出導絲，經(jīng)導管注射藥物及栓塞劑,退出導管，股動脈穿刺處加壓包扎,適應癥,不能切除的中晚期肝癌巨塊型肝癌：通過介入治療，使肝癌縮小，使手術容易切除肝內(nèi)多發(fā)癌結節(jié)者：減少腫瘤的

10、擴散和復發(fā)肝癌破裂出血，不適宜行肝癌切除者控制肝癌的疼痛及較大的肝靜脈短路肝癌術后，行肝動脈預防性灌注,禁忌癥,肝腎功能嚴重不全者；肝癌時嚴重黃疸、腹水；WBC﹤3×109/L者；嚴重的出血傾向，碘過敏者；肝癌體積占肝臟3/4以上者；門靜脈主干完全阻塞或嚴重的器質(zhì)性疾患；糖尿病未得到有效控制的患者。,介入治療-化療藥用法,為使化療藥物發(fā)揮最大的作用，取得良好的臨床療效：非特異性藥物宜一次注射(ADM,PDD

11、)特異性藥物宜緩慢滴注或肌注(5-Fu)聯(lián)合化療中常用兩類藥物共同應用,術前護理,指導患者練習床上排大、小便指導患者多吃富含維生素及粗纖維食物，提高機體的營養(yǎng)狀況，增強抵抗力協(xié)助醫(yī)生了解患者病情，做好心理護理術前4小時禁食禁水，防止術中及術后嘔吐導致窒息術前半小時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑術區(qū)備皮，術側大腿上1／3至腹股溝部,手術后注意事項,術后患者平臥位，臥床休息24小時，穿刺肢體伸直制動24小時，穿刺部位1kg沙袋壓迫6-8小時

12、，防止出血及血腫形成。密切觀察穿刺部位有無出血、滲血，足背動脈搏動情況及皮膚的顏色、溫度。術后當日多飲水，以促進造影劑排出，保持每日尿量不少于2000ml,術后2小時無不良反應，可進流食，逐漸過渡，飲食應保持清潔、新鮮富有營養(yǎng)且易消化吸收。,密切觀察病人術后疼痛，嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后反應。密切觀察患者病情變化，注意尿量及顏色，消化道反應，有無發(fā)熱、腹痛等異常情況。密觀生命體征，體溫單按手術病人繪制。,手術后注意事

13、項,護理評估,化療藥物所致的毒性反應,組織器官栓塞引起缺血所致的癥狀,腫瘤組織壞死、吸收引起的癥狀,化療藥物刺激膈神經(jīng)引起的癥狀,護理診斷及護理措施,營養(yǎng)失調(diào)導致食欲不振，惡心嘔吐,加強飲食指導：指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟質(zhì)低油膩飲食，少量多餐，分散注意力，必要時遵醫(yī)囑應用止吐藥物。,栓塞引起局部組織、器官缺血產(chǎn)生疼痛,減輕或有效緩解疼痛：觀察記錄疼痛的時間、程度、性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)規(guī)律，調(diào)整舒適體位，給

14、予精神安慰和心理疏導，指導患者應用松弛療法緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。,護理診斷及護理措施,栓塞后局部組織壞死產(chǎn)生吸收熱導致體溫升高,有效降溫：臥床休息，室內(nèi)通風，溫度18-22℃，濕度50-70％，鼓勵多飲水，根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，遵醫(yī)囑用藥，高熱者應吸氧，及時記錄。,護理診斷及護理措施,有效方法減輕或消除呃逆：行心理疏導，消除精神緊張、抑郁情緒，指導患者連續(xù)緩慢吞咽溫開水，增加飲食的花色和種類，必要

15、時遵醫(yī)囑用藥。,介入化療藥物刺激膈神經(jīng)引起呃逆,護理診斷及護理措施,健康教育,調(diào)節(jié)生活規(guī)律保持愉悅心情定期復查,加強營養(yǎng)按時服藥適當鍛煉,常見并發(fā)癥及護理,穿刺部位出血及血腫,術中反復穿刺或穿刺點壓迫不當、肝素用量過大或患者自身凝血機制障礙引起。要適當延長壓迫時間和行加壓包扎。指導患者咳嗽或用力排便時應壓迫穿刺點，穿刺點如有出血應重新加壓包扎。小血腫可再用沙袋壓迫6-8小時，大血腫可用無菌注射器抽吸，遵醫(yī)囑適當用止血藥，24小

16、時后可行熱敷，以促進吸收。,上消化道出血,由于門靜脈高壓、患者術前肝功能及凝血功能差，化療藥物損害胃粘膜或術后惡心、嘔吐致食管、賁門、胃粘膜撕裂引起出血。密觀生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性狀及量，遵醫(yī)囑禁食、臥床休息，行止血、擴容、降低門靜脈壓力等治療，出血停止后可給予高蛋白、高熱量、多種維生素、低鹽低脂飲食，少量多餐。,常見并發(fā)癥及護理,股動脈栓塞,股動脈栓塞是TACE術后最嚴重的并發(fā)癥，術后每小時觀察穿刺側肢體皮膚顏色、溫度、感

17、覺及足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)患肢肢端蒼白、感覺遲鈍、皮溫下降、小腿劇烈疼痛，提示有股動脈栓塞的可能，可進一步做超聲波檢查確診，同時抬高患肢并給與熱敷，遵醫(yī)囑予解痙及擴血管藥物，禁忌按摩，以防栓子脫落，必要時行動脈切開取栓術。,常見并發(fā)癥及護理,尿潴留,由于肢體制動，且不習慣床上排便，給與心理疏導，消除緊張情緒，讓患者聽流水聲或熱敷腹部，按摩膀胱，腹部加壓，必要時行導尿術。,截癱,TACE術后引起脊髓損傷致截癱，術后觀察雙下肢皮膚感覺、痛覺

18、有無異常，一旦發(fā)現(xiàn)下肢麻木、活動受限、大小便失禁等及時報告醫(yī)生。,常見并發(fā)癥及護理,病例分析,患者：胡仙梅 女 74歲 肝癌 2013年09月10日09時在介入治療室經(jīng)B超行肝動脈造影+化療+栓塞術，術中動脈灌注順鉑20毫克，表阿霉素10毫克，術后患者傷口無滲血滲液，11:30患者返回病房，BP150/100,P80次/分，予硝苯地平10毫克口服降壓，護肝（阿拓莫蘭）止吐（托烷司瓊）護胃（奧美拉唑），并使用頭孢呋辛預防術后感染，下午患者

19、間斷嘔吐黃色胃液，予托烷司瓊加強止吐，并補充液體，至23時患者未解小便，予留置導尿，次日下午四時T38℃，予物理降溫，指導患者多飲水。,學習討論,肝癌有哪些臨床癥狀與體征及相應的并發(fā)癥？患者行TACE術前應準備哪些？患者行TACE術后護士應如何制定相關護理措施？患者行TACE術后引起高熱該如何處理？,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科