原發(fā)性肝癌綜合治療

1、原發(fā)性肝癌綜合治療,介入放射科 王鵬升,腫瘤防治,1 腫瘤預防 這方面是空白，幾乎沒有做。2 定期體檢、早期診斷 近幾年各醫(yī)院建立體檢中心，但主要追求經(jīng)濟效益，在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)方面沒有做好。3 腫瘤治療 迫于奔命的治療中晚期腫瘤，結果是醫(yī)生忙、很多病人人財兩空。,一臨床相關知識,原發(fā)性肝癌 起源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，以肝細胞癌最多。中國大陸占世界總病例42.5%，死亡率居惡性腫瘤第二位。,,病程

2、 從低濃度AFP到早期診斷間隔時間10個月，早期到中期間隔時間8個月，中期到晚期間隔時間4個月，晚期到死亡間隔時間2個月。早期缺乏臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時屬于中晚期，治療效果差，預后不良。 一般從發(fā)現(xiàn)到死亡病程6個月（中晚期-死亡）。致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)、肝硬化、黃曲霉毒素、微囊藻毒素等。,,致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)肝硬化黃曲霉毒素 霉變花生微囊藻毒素等,分型,形

3、態(tài)1：塊狀型 病灶直徑大于5cm，超過10cm為巨塊型，分為單塊狀型、多塊狀型、融合塊狀型。2：結節(jié)型 病灶直徑小于5cm，分為單結節(jié)型、多結節(jié)型、融合結節(jié)型。3：彌漫性 多發(fā)結節(jié)彌漫分布全肝。,,4：小肝癌 單個結節(jié)腫瘤直徑小于3cm或癌結節(jié)數(shù)目不超過二個且直徑總和小于3cm。,,組織學分型 肝細胞癌 85%膽管細胞癌6.9%混合型7.4%特殊類型 肝母細胞癌 纖維板層型肝癌,,肝臟8段分葉S1尾狀葉S2左外

4、葉上段 S3左外葉下段 S4左內葉S5右前葉下段 S8右前葉上段S6右后葉下段 S7右后葉上段,,癥狀 缺乏特異性癥狀，主要有肝區(qū)疼痛，消化道癥狀，乏力、消瘦、全身衰竭，發(fā)熱，轉移性癥狀。少見癥狀 單純表現(xiàn)腹瀉 、性激素異常改變。體征 肝脾腫大，腹水，黃疸。,Child---pugh分級及WHOPST分級法,檢查方法,1 ：AFP是當前肝細胞癌診斷最特異標示物。肝癌70%病人AFP升高(部分肝炎、肝硬化、少數(shù)

5、起源于消化道肝轉移瘤也可測得低濃度AFP)。動態(tài)觀察AFP濃度變化意義更大，國外公認定量標準為400ug/L。主要用于診斷、隨訪。,,AFP動態(tài)檢測結果并與影像學檢查結合對肝癌診斷及療效觀察有重要意義。,,2：超 聲 病灶大于10mm。主要是篩選和隨訪。3：CT是首選檢查方法。平掃、三期強化、CTA、CTAP（延遲40S）、碘化油CT 。,,平掃 常規(guī)口服1%-1.5%泛影葡胺500-800ml，以便更好顯示胃及十二指腸。平掃

6、對肝占位性病變意義不大，不優(yōu)于B超。,,強化掃描 多期時相增強掃描（正常肝臟血供是肝動脈、門脈雙重供血，肝動脈只占25%，門脈占75%，而肝癌90%以上是肝動脈供血，只有病灶邊緣、不典型肝癌及部分小肝癌才有門脈供血）。常用靜脈團注法，用3-5ml/s,總量80-100ml。動脈期 20-30S，門脈期 70S，平衡期 100-120S。強化征象： 早期明顯強化，密度高于正常肝臟組織，持續(xù)時間短，10-30S，呈快進快出型(原因）。,,

7、CT血管造影及碘化油CT 定義——碘化油CT機理CTA、CTAP及碘化油CT 對小肝癌，特別是小于10mm微小肝癌及血供不典型肝癌檢出率明顯高于CT動態(tài)掃描。,,三維重建多平面重建CT血管成像、CT膽管成像動脈肝灌注成像。對肝癌分期、指導選擇治療方法有意義。,,4：MRI5：血管造影1）供血動脈及分支增粗、管徑失常、扭曲、拉直和移位。2）腫瘤血管形成。3）腫瘤染色。4）動靜脈瘺。5）腫瘤包繞動脈。6）門脈及

8、肝靜脈瘤拴。,診斷與分期,診斷標準 1 AFP大于400ug/L排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉移性肝癌并能觸及腫大、堅硬及有結節(jié)狀腫塊的肝臟 或影像學檢查有肝癌特征占位性病變。,,2 AFP小于400ug/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉移性肝癌并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病灶及兩種肝癌標示物陽性（DCP、GCT-II、AFu、CA19-9)。,

9、,3 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定肝外轉移病灶并能排除轉移性肝癌者。,,Ia 單個腫瘤最大直徑≤3cm，無瘤栓、腹腔淋巴結及遠處轉移，肝功能分級ChildA級。Ib單個或二個腫瘤最大直徑之和≤5cm，在半肝，無瘤栓、腹腔淋巴結及遠處轉移，肝功能分級ChildA級。,,IIa單個或二個腫瘤最大直徑之和≤10，在半肝，或兩個腫瘤最大直徑之和≤ 5，在左右兩半肝，或多個腫瘤無瘤栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級ChildA級。IIb腫

10、瘤情況不論，有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和或肝功能分級ChildB級。,,IIIa腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結或遠處轉移之一。肝功能分級ChildA或B.IIIb腫瘤、癌栓、轉移情況不論，肝功能分級ChildC。,二：治療方法,肝癌發(fā)病率高、臨床治療難度大且療效差，費用高。隨著手術水平提高，特別是微創(chuàng)技術發(fā)展，其五年生存率由原先2.6%提高到現(xiàn)在20.6%。,,肝癌介入治療后患者死亡原因并非都與腫瘤有關，部分患

11、者死于腫瘤合并癥及介入治療并發(fā)癥，如門脈高壓引起上消化道出血、腫瘤壓迫所致的梗阻性黃疸及肝功衰竭。,,嚴格掌握適應癥、禁忌癥、合理選擇治療方案、充分的術前準備、嚴格的術中操作、合理規(guī)范的術后處理是降低各種并發(fā)癥的必要條件。,,手術治療肝移植綜合治療,一手術治療,肝癌診斷明確,只要肝功能代償良好，腫瘤有可能切除者，手術切除為首選。肝癌缺乏特異性臨床癥狀和體征，早期診斷難度大，手術切除率只有肝癌患者20%。,,對于可切除大肝癌只要包膜

12、完整、無播散灶、無血管癌栓，均可考慮一期切除。對不能切除大肝癌首選介入治療，待腫瘤縮小后再行二期切除。,,對小肝癌早期手術切除是提高五年生存率關鍵，小肝癌無臨床癥狀，因而小肝癌影像學檢出至關重要。,二肝移植,是早期肝癌合并嚴重肝硬化患者治療手段之一。,三肝癌綜合治療,是指多種介入治療方法或介入治療與腫瘤生物治療、物理治療、外科治療相結合的綜合治療措施。主體 血管內介入治療 其他方法是根據(jù)腫瘤特點及病人狀況選擇 如射頻消融、無水

13、酒精注射、門脈化療、并發(fā)癥處理等。精細治療。,,1碘化油沉積致密與稀疏。2正占位效應還是負占位效應。3正常肝臟情況。,1）供血動脈及分支增粗、扭曲、血管粗細失常。2）腫瘤血管形成。3）腫瘤染色。,,,1肝動脈-門脈聯(lián)合化療術TACE+PVEC（雙化療術）。2動脈栓塞術聯(lián)合無水酒精注射 TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纖維分隔阻礙無水酒精彌散，血流沖淡酒精濃度）。,,3動脈栓塞術聯(lián)合微波治療 TACE+MCT （A血液可起到冷

14、卻作用而降低微波治療效果，動脈栓塞術能減少腫瘤血供。B熱效應增加腫瘤組織對化療藥的攝取，延長停留時間，增加腫瘤組織對化療藥的敏感性。C微波阻止腫瘤耐藥現(xiàn)象發(fā)生，增加MMC、博來霉素、順鉑抗腫瘤的效應）。,,4動脈栓塞術聯(lián)合射頻消融治療TACE+RFA5動脈栓塞術聯(lián)合氬氦刀治療6動脈栓塞術聯(lián)合二期手術7 動脈栓塞術聯(lián)合免疫治療、基因治療、抗血管生成治療,,9動脈栓塞術聯(lián)合高強度聚焦超聲治療 TACE+HIFU10動脈栓塞術聯(lián)合三維

15、放射治療TACE+3-DCRT11 介入導向療法12動脈栓塞術聯(lián)合激光治療等,肝癌合并并發(fā)癥處理,1合并阻塞性黃疸,膽道內外引流及支架植入。2合并脾亢，脾部分栓塞術。3合并門脈瘤栓4合并A-V引流(AHVS)、A-門脈瘺(AHPS) 無水乙醇注射、鋼圈、明膠海綿條栓塞。,,5合并布加氏綜合征，支架植入。6伴門脈高壓，TIPS。7合并膽汁瘤8合并肺轉移,,不能手術中晚期肝癌，以提高生活質量，延長生存時間為目標的綜合治療成為

16、治療的重要方法，而微創(chuàng)治療又是綜合治療的主要手段。,血管內介入治療方法,超選擇性肝動脈栓塞化療術肝動脈灌注化療術,超選擇性肝動脈栓塞化療術,1：細胞周期非特異化療藥（CCNSA）（M期 有絲分裂期 G1期 DNA合成前期 S期DNA合成期 G2 期DNA合成后期 G0期細胞部分休止期），如MMC。特點是殺傷作用強而選擇性差，對腫瘤殺傷力隨劑量和濃度增大而增加，適用于間斷的一次性動脈灌注化療。細胞周期特異性化療藥，只殺傷處于細胞周期某

17、時相的細胞，DDP、5-FU，殺傷力很大程度取決于作用時間，適用于連續(xù)性動脈灌注化療。,,2首過效應 藥物通過血液循環(huán)進入靶器官被代謝和吸收的能力。順鉑（DDP）、阿霉素 （ADM ）、絲裂霉素（MMC）、 氟尿嘧啶（5-FU），通過肝臟生物轉化和清除，肝臟首過效應最高，其他器官所受影響最小，全身副作用最低。,,3經(jīng)導管灌注化療藥原則 一般采用聯(lián)合用藥。必須遵守每一種藥物單獨使用時都具有療效。聯(lián)合用藥藥物應具有不全相同的藥理作用

18、和毒性。聯(lián)合用藥藥物應具有增效作用。,,濃度 將2-3化療藥溶于150-200ml時間 化療藥與碘化油制成乳劑、三明治療法副作用少 用量、超選、栓塞,適應癥,1術前栓塞2不能手術切除的中晚期肝癌，無肝腎功能障礙，無門脈主干完全阻塞，腫瘤占全肝比例＜70%3小肝癌4手術失敗，切除后復發(fā)者5控制疼痛、出血及動靜脈瘺6切除術后預防性肝動脈化療栓塞術,禁忌癥,1肝功能嚴重障礙，如嚴重黃疸（膽紅素>51UmoL/L，

19、ALT>120U）。 凝血功能減退。重度肝硬化，大量腹水，肝功能分級屬于ChildC級 。2全身感染，肝膿腫,,3腫瘤占全肝比例＞70%，若肝功能基本正?？蛇m度化療栓塞。4全身廣泛轉移者5全身狀況極差,術前準備,1術前檢查，常規(guī)檢驗項目，AFP檢測，影像學檢查2術前禁食4-6小時、備皮、碘過敏試驗、術前談話簽字3術前治療，糾正慢性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病4準備術中所需藥品及器械,操作方法,血管造影肝總動

20、脈造影，造影劑20-30ml，4-6ml/S,動脈期、實質期、靜脈期三期，了解腫瘤本身血供情況，若出現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，尋找異位起源的腫瘤供血動脈。間接門脈造影，25-30ml,6ml/s,延遲3-5s，造影前注射前列腺素E50mg門脈顯影效果好。,,超選擇插管及栓塞化療 將導管超選擇至腫瘤供血動脈。末梢栓塞 肝動脈栓塞提倡超液態(tài)碘化油與化療藥充分混合成乳劑，超液態(tài)碘化油10-20ml，不超過30ml（用量有爭議）。,,

21、對肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺處理，先用明膠海綿或鋼圈堵塞瘺口。,,將化療藥用生理鹽水稀釋到150-200ml，緩慢注射。最后用明膠海綿行肝動脈近端栓塞。,原則：強調超選、完全、狠、準、穩(wěn)。,1先用末梢血管栓塞劑行周圍性栓塞再行中央性栓塞。2碘化油用量應充足，尤其是首次栓塞。3不要將肝固有動脈完全栓塞，以便于再次TAE。對于肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺明顯者例外。,,4有2支或2支以上動脈供血者，應對每支供血血管逐一栓塞以使腫

22、瘤去血管化。5：肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺較小者也可用碘化油栓塞，但要慎重。6：盡量避免誤栓。,,7：我的經(jīng)驗一般常用三明治療法。不追求介入次數(shù)而講究介入質量，特別是第一次介入治療至關重要，這是病人身體狀況最好和對藥物最敏感，如ADM有終身劑量。徹底殺滅病灶而肝臟傷害最小是治療目的，很多病人不是死于肝癌而是死于肝功能衰竭。,注意事項,1栓塞時要在透視下進行，若碘化油在血管內流動很慢，應暫停注入，用生理鹽水緩慢沖洗待血管內碘化油消

23、失再注入碘化油。若生理鹽水沖洗血管內碘化油不能前行，應將血管內碘化油抽回注射器，切記強行注射，以免誤栓非靶部位。,,2栓塞開始就有疼痛，栓塞前肌注鎮(zhèn)痛劑、通過導管注入2%利多卡因100-500mg。若心率變慢，小于50次/分，血壓下降應暫停介入治療，給予吸氧、靜脈推注地塞米松10mg、阿托品0.5-1.0mg、靜脈滴注多巴胺60-100mg。,,3對大于65歲高齡患者，有嚴重肝硬化但不伴有門脈主干或大支瘤栓，肝功能正常或輕度異常，少量

24、腹水，行超選擇性單純化療術。4假如肝臟局部血管稀少，病灶內碘化油沉積偏向性，應尋找腫瘤其他供血動脈。,并發(fā)癥 及其處理,1栓塞綜合癥 - 對癥處理2穿刺部位血腫 抗炎治療3急性膽囊炎 保肝治療4肝癌破裂出血5肝膿腫6 急性消化道出血,療效評價,介入治療是非手術治療方法中療效最好的一種治療方法，對富血管者行TACE、乏血供者行射頻消融術等物理

25、、化學滅瘤術，其效果可與手術媲美，甚至優(yōu)于手術。,,痊愈 無確切標準，五年內無復發(fā)進展為痊愈好轉 成功進行介入治療未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥為好轉加重 出現(xiàn)肝功能惡化，肝性腦病，大量腹水治療無效。,肝動脈灌注化療術適應癥單純使用效果差,1失去手術機會的肝原發(fā)性腫瘤。2肝功能較差或難以超選者。3手術復發(fā)或術后預防性肝動脈灌注化療。一次性沖擊灌注化療。導管留置灌注化療。導管留置灌注化療，是連續(xù)灌注 2-4小時，連用五天，每4-6周重復。

26、化療泵。,禁忌癥,無絕對禁忌癥 全身情況衰竭肝功能障礙大量腹水嚴重黃疸白細胞小于2X109/L,其他常用介入治療方法,經(jīng)皮穿刺射頻消融術經(jīng)皮穿刺無水酒精注射免疫治療,射頻消融適應癥,1 各種原因不能手術切除原發(fā)性肝癌，病灶＜5cm，數(shù)目少于3個。2 嚴重肝硬化，估計手術效果差者3 手術未能切除或術后復發(fā)的肝癌。 4肝癌病人等待肝臟供體。,禁忌癥,1 合并瘤栓、彌漫性肝癌2 嚴重全身衰竭，抵抗力下降，白細胞少于3X1

27、09/L。3 活動性感染，控制感染后方可進行,,4不可糾正凝血功能障礙，血小板＜50X109/L，出凝血時間延長糾正后方可進行。5大量腹水。6裝有心臟起搏器和嚴重大動脈瘤者應慎重。,,1術前準備，禁食6-8小時。2 定位。超聲、CT3引導穿刺。4術中檢測心電、血壓、脈搏、血氧飽和度等，并給予吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、補液等處理。,,5術后生命體征檢測，禁食12小時，給予抗感染、止血、保肝處理。6不合作者給予硬膜外或全麻。7對血供

28、豐富者先行TACE,控制并減少血流后行RFA。8范圍應覆蓋全病灶并超出病灶周邊0.5-1.0cm.,并發(fā)癥,1 發(fā)熱。2 疼痛。3 空腔臟器穿孔。 4 腹腔內出血。5 心血管意外。6 燙傷。7 氣胸、胸水。8 針道腫瘤種植。9 嘔吐窒息。10 黃疸腹水。,經(jīng)皮穿刺無水乙醇注射,1 最大腫瘤直徑＜3cm.2 腫瘤數(shù)目少于3個。 3 無腹水及出血傾向。方法 22號細針在超聲導引下行腫瘤穿刺，每周