執(zhí)業(yè)醫(yī)師體格檢查

1、體格檢查,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 蔡雪黎,第一單元 一般檢查一、全身狀況,生命體征,體溫呼吸脈搏血壓,體溫測量方法,1．口腔測溫法　放置5分鐘，正常值為36.3C～37.2C。測量前避免喝熱水或冷水以免影響測溫準(zhǔn)確性,測量時(shí)不能用口呼吸。2．腋窩測溫法　放置10分鐘，正常值為36C～37C。此法不易交叉感染，缺點(diǎn)是易受外界條件影響發(fā)生誤差。3．直腸測溫法　被測者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)的圓鈍端涂以潤滑劑、徐徐插入肛門深達(dá)體

2、溫計(jì)的一半，放置5分鐘、然后取出并讀數(shù)，正常值為36.5C～37.7C。此法較上述兩種方法準(zhǔn)確、適用于重癥昏迷及幼兒患者。,測量血壓法,直接測量法間接測量法,間接測量血壓法,（1）檢查血壓計(jì)關(guān)鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。（2）肘部置位正確安靜狀態(tài)下,右上臂平伸外展45度,肘部置于右心房同一水平(坐位平第四肋軟骨,臥位平腋中線)。（3）血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2-3cm

3、，肱動脈表面。,間接測量血壓法,（4）聽診器胸件放置部位正確胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。（5）測量過程流暢，讀數(shù)正確 向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20-30mmHg后，緩慢放氣(2mmHg/s)，視線與汞柱同一水平，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。,間接測量血壓法,(6)結(jié)束后將血壓計(jì)右傾,水銀柱在0刻度以下,關(guān)閉開關(guān)。(7)讀數(shù)正確。,,思考題,1、臨床上最常用的體溫測量法是什么？有何

4、注意事項(xiàng)？2、臨床測血壓最常用哪種方法？有何要求？3、高血壓標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上成人，采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少2次非同日收縮壓達(dá)到或超過140mmHg，和(或)舒張壓達(dá)到或超過90mmHg即可認(rèn)為高血壓。,思考題,4、有一病人，測得兩上肢血壓差別達(dá)到25 mmHg，問多見于何種疾病? 答案：雙上肢血壓差別超過 10mmHg以上。見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等。5、脈壓改變：當(dāng)脈壓＞ 40mmHg，為脈壓增大。見于甲狀腺功能

5、亢進(jìn)，主動脈瓣關(guān)閉不全等。若脈壓＜30mmHg，則為脈壓減小，見于主動脈瓣狹窄，心包積液及嚴(yán)重衰竭病人。,一般檢查,發(fā)育1、體重 注意：排空大小便,脫鞋與衣物。2、身高注意：脫鞋，腳后跟、腰骶部與枕后在同一直線。3、頭圍頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。,一般檢查,體型(正力型,無力型,超力型)營養(yǎng)狀態(tài)(良好,不良,中等)意識狀態(tài)(嗜睡,意識模糊,昏睡，昏迷),一般檢查 面容,急性面容

6、:常見于急性傳染病、大葉肺炎等。慢性面容:多見于消耗性疾病,如嚴(yán)重肺結(jié)核等。貧血面容:見于各種貧血。甲亢面容:粘液水腫面容:常見于甲狀腺機(jī)能減退癥。,一般檢查 面容,肝病面容:見于晚期肝硬變及肝癌等。苦笑面容:見于破傷風(fēng)。滿月面容:見于柯興綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。面具面容:見于震顫麻痹、腦炎。傷寒面容：,一般檢查 體位,常見體位：自主體位被動體位強(qiáng)迫體位,一般檢查 體位,強(qiáng)迫仰臥位:急性腹膜炎。

7、強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病。強(qiáng)迫坐位：見于心力衰竭、支氣管哮喘等。強(qiáng)迫蹲位：紫紺型先天性心臟病。 輾轉(zhuǎn)體位：見于結(jié)石，膽道蛔蟲。角弓反張：見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。,一般檢查 步態(tài),醉酒步態(tài)：見于小腦疾患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫性麻痹患者。 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓病變患者。間歇性跛行：見于下肢動脈硬化。,思考題,1、震顫麻痹患者一般檢查有哪些特征性結(jié)果？2、通常根據(jù)哪些方面進(jìn)行營養(yǎng)狀況的判斷？3、強(qiáng)迫體位主要見于哪些疾??？

8、4、特殊面容主要見于哪些疾??？5、特殊步態(tài)主要見于哪些疾??？,二、皮膚,皮膚病變表現(xiàn)在顏色、彈性、溫度的改變，以及有無皮疹、出血點(diǎn)、潰瘍、疤痕等方面。,皮膚,顏色：蒼白；發(fā)紅；紫紺；黃染（黃疸：先鞏膜再皮膚，鞏膜黃染連續(xù)，近角鞏膜緣處輕、色淺，遠(yuǎn)角鞏膜緣處重，色深；胡蘿卜素增高：鞏膜無黃染；藥物：與黃疸相反）色素沉著；色素脫失。,皮膚,皮疹：斑疹 ；玫瑰疹 ；丘疹； 斑丘疹  ；蕁麻疹。出血點(diǎn)與紫癜：出

9、血直徑小于2mm者稱為淤點(diǎn)；直徑3～5mm者為紫癜；直徑5mm以上者為瘀斑；如血液溢出于血管外，使該部皮膚隆起者為血腫。,皮膚,蜘蛛痣：是由一支中央小動脈及許多向外放散的細(xì)小血管形成，形狀如蜘蛛而得名。通常出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如手、面頸部、前胸部及肩部等處。與肝臟對體內(nèi)雌激素滅能減弱有關(guān)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌,皮膚,水腫濕度彈性皮下結(jié)節(jié)瘢痕毛發(fā),水腫,皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。水腫

10、的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而粘液性水腫及象皮腫（絲蟲?。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。,皮膚彈性,皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時(shí)常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺折迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時(shí)鄒折平復(fù)緩慢。,思考題,1、如何鑒別紅色丘疹、淤點(diǎn)及小紅痣？丘疹和小紅痣觸診時(shí)稍

11、高出皮面，淤點(diǎn)不高出皮面，丘疹受壓褪色，淤點(diǎn)及小紅痣受壓不褪色。,三、淺表淋巴結(jié),檢查順序：一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等,,（1）頭頸部淋巴結(jié)檢查檢查時(shí)，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診。,三、淺表淋巴結(jié),檢查順序：一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角。,淋巴

12、結(jié)檢查方法,,耳前,耳后,,枕骨下,頦下,三、淺表淋巴結(jié),（2）鎖骨上淋巴結(jié)檢查被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。,三、淺表淋巴結(jié),（3）腋窩淋巴結(jié)檢查檢查腋窩時(shí)面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展抬高45度，由淺入深檢查，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)

13、群的順序進(jìn)行先左側(cè)后右側(cè)。,淋巴結(jié)檢查方法,腋窩,腋窩,三、淺表淋巴結(jié),（4）滑車上淋巴結(jié)檢查檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕托起抬至胸前，小指抵在肱骨內(nèi)上髁，中間三指并攏在肱二頭肌和肱三頭肌中縱橫滑動觸診。以右手觸診被檢查者左側(cè)，左手檢查右側(cè)。先左側(cè)后右側(cè)。,三、淺表淋巴結(jié),（5）腹股溝淋巴結(jié)檢查 被檢者平臥，檢查者站在被檢查右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下

14、方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比檢查。,淋巴結(jié)檢查方法,滑車上,腹股溝,三、淺表淋巴結(jié),（5）觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng),思考題,1、腹股溝淋巴結(jié)腫大且有觸痛首先應(yīng)考慮什么?答：首先考慮下肢、會陰部炎癥的可能。2、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大常見于什么病?答：常見于胃癌轉(zhuǎn)移、食管癌、胰腺癌轉(zhuǎn)移。3、檢查淋巴結(jié)按何種順序進(jìn)行？,思考題,4、肺癌、胃

15、癌、乳腺癌最易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)?答：肺癌常見向鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，尤以向右鎖骨上轉(zhuǎn)移為多見。胃癌多見于向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳腺癌多見于轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)。,第二單元 頭頸部檢查一、眼,,,外眼檢查,(1)環(huán)境適宜，順序正確眼的檢查應(yīng)按由外向內(nèi)，先右后左的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應(yīng)在暗室內(nèi)用檢眼鏡檢查。,外眼檢查,(2)檢查內(nèi)容及方法1)眼瞼 ：有無紅腫、浮腫、瘀血、硬結(jié)、瘢痕，

16、瞼緣有無內(nèi)、外翻，睫毛生長方向如何，根部有無膿痂、潰瘍，雙側(cè)瞼裂是否對稱，閉合功能是否正常等。2)結(jié)膜：分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動眼球來觀察其顏色，表面是否光滑，有無充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。,外眼檢查,3)角膜：檢查時(shí)用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。4)鞏膜：

17、鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。5）瞳孔：正常瞳孔兩側(cè)等大，直徑約3-4mm兩側(cè)等大等圓。＜2mm為瞳孔縮小，＞5mm為瞳孔散大。瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒；當(dāng)頸部或胸部交感神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)病側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球可凹陷及汗閉等癥狀，稱為霍納綜合征（Horner綜合征）。,思考題,鞏膜黃染常見于哪些疾病？常見病變：鞏膜黃染常見于黃疸型、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、膽總管結(jié)石。,,2

18、、眼球運(yùn)動檢查▲方法正確：檢查者執(zhí)目標(biāo)物，如棉簽或筆尖或示指尖，于受檢查者眼前30～40cm，告知被檢查者頭部不動，眼球隨目標(biāo)物方向移動，一般按左、左上、左下、右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。,2、眼球運(yùn)動檢查,臨床意義：眼球運(yùn)動是檢查六條眼外肌的運(yùn)動功能，若有某一方向運(yùn)動受限，提示該對配偶肌功能障礙和支配該對配偶肌眼神經(jīng)麻痹（動眼、滑車、外展）。,眼,眼球震顫：囑受檢者眼球隨檢查者手指方向（水平和垂直）運(yùn)動數(shù)次后觀察； 眼球

19、震顫多見于耳源性眩暈、小腦疾病等。,3、對光反射(間接、直接)檢查,▲方法正確：直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化；間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線以免光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射?！R床意義：瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人 。,,輻輳反射：告知被檢者頭部不動，雙眼注視1m外的檢查者的示指，然后將示指緩慢移近距離眼球越1

20、0-20cm，正常反應(yīng)是雙眼內(nèi)聚。調(diào)節(jié)反射：告知被檢者頭部不動，雙眼注視1m外的檢查者的示指，然后將示指快速移近距離眼球越10-20cm，正常反應(yīng)是瞳孔縮小。,思考題,1、瞳孔正常直徑多少?何謂瞳孔縮小?何謂大瞳孔?答：正常直徑為3～4mm，瞳孔直徑小于2mm者為瞳孔縮小，瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大 。2、兩側(cè)瞳孔縮小(針尖瞳)提示什么問題?答：提示：①中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥、冬眠靈等)、②虹膜炎癥、③藥物反應(yīng)(嗎啡、毛果蕓香堿等)

21、,思考題,3、如何鑒別鞏膜黃染？4、對光反射如何檢查？5、如何檢查調(diào)節(jié)反射和輻輳反射？消失有何意義？,二、口,口唇口腔粘膜（麻疹黏膜斑、鵝口瘡等）牙齒氣味舌咽扁桃體,扁桃體檢查方法,(1)體位，操作方法正確被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前2／3與后l／3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。,扁桃體檢查方法,(2)指出主要檢查項(xiàng)目檢

22、查時(shí)注意咽部黏膜有無充血、紅腫、分泌物，反射。有無腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。大小及有無充血和分泌物、假膜。,口,扁桃體按其大小可分為三度?！　∫欢缺馓殷w腫大不超過咽腭弓；　　二度扁桃體腫大超過咽腭弓；　　三度扁桃體腫大達(dá)到或越過中線。,1.懸雍垂　2.扁桃體3.舌腭弓　 4.咽腭弓,思考題,扁桃體發(fā)炎時(shí)有何表現(xiàn)？扁桃體發(fā)炎時(shí)，腺體紅腫、增大，在扁桃體隱窩內(nèi)有黃白色分泌物，或滲出物形成的苔片狀假膜，

23、很易剝離。,三、頸部,（一）甲狀腺（二）氣管（三）頸部血管,甲狀腺,蝶形15－25克峽部位于甲狀軟骨下方、2－4氣管軟骨環(huán)前方側(cè)葉上抵甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨環(huán)；高5cm,寬2.5cm,厚2cm,甲狀腺檢查方法：視，觸，聽診大小分度 1度：看不見但摸得著 2度：看得見摸得著， 不超過胸鎖乳突肌3度：超過胸鎖乳突肌外緣,甲狀腺,①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于被檢查者前面，用拇指(或站于被檢查者后面用示

24、指)、從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請被檢查者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。,甲狀腺,②甲狀腺側(cè)葉觸診：▲前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢查者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，以檢查甲狀腺大小、有無結(jié)節(jié)及震顫。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢

25、查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。,甲狀腺,▲后面觸診： 被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。,,,甲狀腺的前面檢查法,甲狀腺的后面檢查法,甲狀腺,氣 管,氣管,方法：讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，用右手中

26、指沿胸骨切跡向后觸摸氣管，食指與無名指分別在左、右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。移位：大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大-----推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連增厚、肺纖維化------拉向患側(cè),頸部血管,頸靜脈：視診：正常人在立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，半臥 時(shí)可稍見充盈，但無搏動，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2／

27、3處。在坐位或半坐位（上身與水平面呈450角）時(shí)如果頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動，稱為頸靜脈怒張。提示上腔靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻。,頸部血管,搏動：正常人看不到頸動脈搏動，在心排血量增加及脈壓差增大時(shí)可見到頸動脈搏動，如主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等。頸靜脈搏動：三尖瓣關(guān)閉不全。聽診：頸動脈或椎動脈狹窄：頸部大血管區(qū)，收縮期，吹風(fēng)樣； 頸靜脈雜音：右鎖骨上窩，連續(xù)性營

28、營樣,思考題,1、氣管向右偏移，胸部可能有哪些病變?答：左側(cè)大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大，或者右側(cè)肺不張、肺纖維化、右胸膜粘連等。 2、典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時(shí)(觸診、聽診)有什么發(fā)現(xiàn)? 答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟，并在其左右葉上下極可能觸到震顫。聽診：腫大甲狀腺處?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音。,思考題,3、何謂甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”?其臨床意義是什么?答：“冷結(jié)節(jié)”是指甲狀腺腫塊

29、掃描圖上呈無濃集碘131功能的結(jié)節(jié)，“冷結(jié)節(jié)”的癌的發(fā)生率較高，建議手術(shù)治療。4、在為懷疑甲亢患者測過體溫、血壓、心肺檢查后還要重點(diǎn)檢查哪幾個(gè)部位和內(nèi)容。答：眼(是否有突眼征)、甲狀腺視診(大小、對稱性)、甲狀腺觸診(大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)和震顫)、甲狀腺聽診(有無血管雜音)、手指震顫檢 查。,第三單元 胸部檢查,胸部視診：受檢查者取坐位或仰臥位，脫去上衣，充分暴露腰部以上的部分。檢查者位于其右側(cè)。室內(nèi)環(huán)境要保持溫暖舒適，光線良好充

30、足。 能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）,胸部體表標(biāo)志,（1）胸骨角：由胸骨柄與胸骨體相交接處向前隆起而成。恰與第2肋軟骨相接連，為計(jì)數(shù)肋骨順序的天然標(biāo)記，胸骨角還標(biāo)記支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界部。胸骨角位置相當(dāng)于背部第5胸椎的水平。（2）胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。（3）鎖骨上窩：

31、位于鎖骨上部，胸鎖乳突肌外緣，斜方肌前緣之間，陷窩的深部相當(dāng)于肺尖。（4）鎖骨下窩：上界起于鎖骨下緣，下界為第3肋骨下緣，標(biāo)志肺尖的下段。,胸部體表標(biāo)志,（5）胸骨劍突：胸骨體下端突出的部分，其長短個(gè)體間有差異。（6）肋間隙：為兩肋骨之間的空隙。其順序?yàn)榈?與第2肋骨的間隙為第一肋間隙，第2與第3肋骨的間隙為第2肋間隙，余類推。（7）肩胛下角：為肩胛骨的最下端，兩上肢垂放時(shí)，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志。（8）肋脊角：

32、為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角，腎臟、上輸尿管位于此夾角之內(nèi)。,胸部體表標(biāo)志,(9) 鎖骨中線：為通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。(10) 腋前線：為通過腋窩前皺襞的垂直線。(11) 肩胛下角線：為坐位雙臂下垂通過肩胛下角的垂直線。(12) 腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。,胸廓的體表標(biāo)線,胸廓的體表標(biāo)線,,胸部體表標(biāo)志,,肺和胸膜的界限,肺葉及肺葉間裂在胸壁上的投影位置,胸廓 正常 成人: 前后徑 ：橫徑

33、 1 ：1.5 小兒、老人： 前后徑略小于或= 橫徑,,,異常?扁平胸 肺TB ? 桶狀胸 COPD,,異常佝僂病胸： 又稱雞胸 佝僂病串珠 肋膈溝 漏斗胸,,肋骨串珠

34、,漏斗胸,脊柱病變致畸型胸,異常,胸廓、胸壁,胸廓一側(cè)變形：（1）膨隆 ：胸腔積液、氣胸等（2）平坦或下陷：肺不張、肺纖維化等胸壁：靜脈、肋間隙,呼吸運(yùn)動 正常：男性、兒童 — 腹式呼吸為主 女性 — 胸式呼吸為主 異常：正常呼吸運(yùn)動發(fā)生改變,,,呼吸頻率、幅度（觀察病人呼吸

35、頻率，計(jì)數(shù)30秒 ）成人：16 - 20次/min ; （ R ：P = 1 ：4 ） 新生兒：44次/min,,,,,,,,呼吸頻率 異常 ① 呼吸過速 > 24次/min (發(fā)熱……) ② 呼吸過緩 < 12次/min

36、 (麻醉過量……),,,,,呼吸節(jié)律,異常：潮式呼吸：又稱Cheyne_Stokes呼吸呼吸由淺慢而趨深快，再由深快到淺慢（0.5-2min),而后暫停(5-30s)。周期性重復(fù)。間停呼吸：又稱Biots呼吸。為有規(guī)律的呼吸與突然呼吸暫停相間的間斷呼吸，呼吸深度常一致不變。上述兩種異常呼吸是由于呼吸中樞的興奮性降低所致，多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。抑制性呼吸：肋骨骨折、胸膜炎等。嘆息樣呼吸：

37、神經(jīng)官能癥。,二、胸部觸診,,1．胸廓擴(kuò)張度 手法 深呼吸 對比檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁 。囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動度情況。 單側(cè)減弱：大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。雙側(cè)減弱：肺氣腫,,后胸廓擴(kuò)張度的檢查：將兩手平置于被檢查者背部，約于第1

38、0肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑被檢查者作深呼吸運(yùn)動，觀察比較兩手的動度是否一致。,語音震顫（簡稱語顫）,病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語音震顫。檢查順序：前胸壁--側(cè)胸壁--背部；在胸壁上取上、中、下三個(gè)平面，側(cè)胸壁取兩個(gè)平面；每個(gè)平面分內(nèi)、外兩側(cè)。從上到下，從內(nèi)到外。檢查方法：醫(yī)生兩手掌或尺側(cè)量緣輕貼在病人胸壁兩側(cè)對稱部位，但不可用力壓在

39、胸壁上，以免減弱手掌的敏感性。讓病人拉長聲說“一”或“阿可以感到一種顫動的感覺，兩手交替對比檢查兩側(cè)是否相同，注意有無單側(cè)、雙側(cè)或局部的增強(qiáng)減弱或消失。,,病理意義,（1）病理性語顫增強(qiáng):肺組織實(shí)變：如大葉肺炎實(shí)變;肺組織受壓：如胸腔積液的液面上方、肺組織受壓;肺空洞：靠近胸壁的大空洞（與支氣管相通).（2）病理性語顫減弱:支氣管阻塞：如阻塞性肺不張;肺泡內(nèi)含氣過多：如肺氣腫;胸腔積液、氣胸;廣泛胸膜增厚。,胸膜摩擦感,正常人無胸膜摩

40、擦感，當(dāng)胸膜有炎癥或腫瘤浸潤時(shí)，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄?，?dāng)深呼吸時(shí)，壁層和臟層摩擦，可在胸壁上觸到一種顫動感覺，觸到胸膜摩擦感時(shí)，也可聽到胸膜摩擦音。方法：檢查者用手掌或兩手尺側(cè)緣放置于胸廓的下前側(cè)部，囑被檢查者作深呼吸動作，正常人無胸膜摩擦感。當(dāng)胸膜病變時(shí)于呼吸兩相可觸及皮革相互摩擦的感覺。有時(shí)只能在吸氣末觸及。,正常叩診區(qū)與肺界,肺叩診,首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開始，

41、沿鎖骨中線、腋前線自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進(jìn)行叩診.叩診順序應(yīng)先胸后背，自上而下，左右對比，即由肺尖部向下，沿肋間由前向后進(jìn)行叩診。,肺叩診,直接、間接叩診法叩診前胸及兩側(cè)時(shí)，板指應(yīng)與肋間平行。叩背部板指可與脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位時(shí)，板指仍保持與肋間隙平行。叩診力量要均勻一致,叩診的輕重應(yīng)視被檢查部位胸壁的厚薄，肌肉的狀態(tài)而定。檢查前胸時(shí)，胸部稍向前挺，檢查側(cè)胸壁時(shí)囑被檢查者舉起上臂置于頭部，檢查背部時(shí)囑

42、被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘。,間接叩診要求,首先將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，作為板指，其余手指稍微抬起使不接觸叩診部位體表，以免影響體壁振動的傳導(dǎo)。叩診胸部時(shí)板指與肋間平行。右手各指應(yīng)自然彎曲，以中指指端叩擊左手板指第2指節(jié)前端，即擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。動作要靈活、短促和富有彈性。每次叩擊后應(yīng)立即抬起右手中指，以免影響叩診的音響。在一個(gè)部位只需連續(xù)叩擊2~3次，如未能獲得明確結(jié)果，稍停片刻后再連續(xù)叩擊2~3下。叩擊

43、力量應(yīng)均勻一致，輕重適度。,異常叩診音： 實(shí)音(flatness) 過清音(hyperresonance) ( 胸水) ( 肺氣腫 ) 清音 resonance濁音(dullness) 鼓音(tympany)( 大葉肺炎 ) (

44、氣胸) 濁鼓音 (肺水腫),,,,,,,,肺部定界叩診,肺上界:自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，移向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一記號，再由外叩向內(nèi)側(cè)，至清音變?yōu)闈嵋?，此清音范圍即為肺尖的寬度。正常肺尖上緣在鎖骨上4－6厘米。一側(cè)肺上界縮小，見于肺尖部結(jié)核；明顯狹小可為該側(cè)肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時(shí)叩診音可

45、增強(qiáng)。,肺部定界叩診,正常肺下界及其改變：叩診肺下界時(shí)，一般先叩右側(cè)、后叩左側(cè)，在平靜呼吸時(shí)，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線等各垂直線進(jìn)行叩診，由清音變?yōu)闈嵋艋蚬囊籼帲礊樵摯怪本€上的肺下界。在右鎖骨中線上叩診音由清音先變?yōu)闈嵋簦ǚQ肺肝界，即肝上界），后由濁音變?yōu)閷?shí)音處為肺下界。,肺下界移動范圍叩診,▲被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線上叩出肺下界的位置?！缓蟾嬷粰z查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線

46、繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)做標(biāo)記?！?dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告知作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦礊樯詈魵鈺r(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標(biāo)記，由此測量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之距離為肺下界移動度。,②臨床意義：正常人肺下界移動范圍為6～8cm。移動度減少，常見于肺氣腫、肺不張、胸腔積液和肺纖維化及肺部炎癥或肺水腫等 .,肺上界叩診臨床意義?肺下界移動度減少臨床意義?觸覺語顫增強(qiáng)及消失

47、有何臨床意義?,思考題,肺部聽診,1、體位：聽診時(shí)被檢查宜坐位或臥位，檢查者位于其右側(cè)。環(huán)境要安靜、溫暖。2、手持聽診器胸件手勢正確： 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸件，緊密而適度地置于聽診部位。（不可隔衣聽）,肺部聽診,3、聽診方法：聽診時(shí)被檢查者一般作輕微張口平靜而均勻的呼吸，聽診1-2個(gè)呼吸周期，必要時(shí)作深呼吸或咳嗽幾聲后立即聽診，這樣更易發(fā)現(xiàn)呼吸音或附加音的變化。聽診順序：由肺尖開始，自上而下，分別檢查

48、前胸部、側(cè)胸部、背部。而且能注意上下、左右對稱部位的對比。考生需邊演示邊指出聽診部位。聽診內(nèi)容：語音共振，呼吸音，附加音，胸膜摩擦音。,,1、 正常呼吸音,肺聽診,肺聽診,①支氣管呼吸音正常部位在：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近；②肺泡呼吸音正常部位在：在大部分肺野內(nèi)均可聽到，尤為兩乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)、其次為腋窩下部也較強(qiáng)，而兩肺尖及肺下緣區(qū)域則肺泡呼吸音較弱；③支氣管肺泡呼吸音正常部位：胸骨兩側(cè)

49、第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部。,,異常呼吸音： ※ 異常肺泡呼吸音 ?減弱或消失：呼吸肌無力、阻塞等 ?增強(qiáng)：缺氧、酸中毒等 ?呼氣音延長：哮喘等 ?斷續(xù)：局部炎癥 ?粗糙：炎癥,,※異常支氣管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位 聽到支氣管呼吸音：實(shí)變、空腔、膨脹不全,,,,羅音 ? 干羅音

50、 ? 機(jī)制：狹窄、部分阻塞： 炎癥、痙攣、 腫瘤、異物,,,,? 濕羅音 水泡音 ? 機(jī)制：氣過水聲 ? 特點(diǎn)： 斷續(xù)而短暫、 一次多個(gè)、咳嗽后可消失、 多在吸氣相(末)

51、、 恒定。,,,? 分類： 大 中 小 捻發(fā)音,,臨床意義,干羅音:全肺布滿干羅音，見于廣泛性支氣管狹窄加支氣管哮喘。局部而經(jīng)常存在干性羅音是局限病變伴有支氣管狹窄的特征，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。濕羅音:局限于某一部位的濕羅音，表示有局限性病灶（炎癥、出血）如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。局限于兩側(cè)下野的濕羅音，常見于心力衰竭時(shí)肺瘀血、支氣管肺炎、支氣

52、管擴(kuò)張等。布滿全肺的濕羅音，表示病變廣泛，如支氣管肺炎、急性肺水腫。痰鳴音 為氣管內(nèi)的大水泡音，不用聽診器即可聽到，見于昏迷的病人。,胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感,思考題,1、左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？ 答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音，如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動有關(guān)。,五、乳房 主要方法： ?視診?觸診,,乳房,

53、乳房視診內(nèi)容：①觀察兩側(cè)乳房是否對稱。②乳房表觀情況：皮膚顏色、皮下淺表靜脈、皮膚有無紅腫、破潰等。③乳頭：位置、大小、對稱、有無內(nèi)陷、有無分泌物等。,乳房,乳房觸診①囑被檢查者體位、姿勢正確：▲被檢查者采取坐位時(shí)：先兩臂下垂，然后雙臂舉起超過頭部或雙手叉腰?！粰z查者取仰臥位時(shí)：雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查,,乳房,②觸診手法正確檢查者首先將自己雙手對搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置

54、在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診。③觸診順序正確▲先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)（健康時(shí)，先左后右）④觸診內(nèi)容：質(zhì)地、彈性、壓痛、包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、活動度）⑤觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié),思考題,1、急性乳腺炎乳房檢查有何特點(diǎn)？（視診和觸診）2、乳腺良惡性腫瘤查體有何特點(diǎn)？答：乳腺癌一般無炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)，并與皮下組織粘連，局部皮膚呈橘皮樣，乳頭?；乜s。多見于中年以上婦女，晚期常伴有腋窩

55、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤則質(zhì)較軟，界限清楚，并有一定活動度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。,思考題,3、視診乳房時(shí)主要內(nèi)容有那些？答：1、觀察兩側(cè)乳房是否對稱，乳房有無溢液；2、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等。3、乳頭：位置、大小、對稱，內(nèi)陷等。4、皮膚回縮 5、腋窩和鎖骨上窩,心臟檢查,心臟視診,方法:①被檢查者仰臥位(或坐位)，正確暴露胸部：(例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上

56、腹，兩側(cè)至腋中線)。②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線先與胸部同水平開始視診，仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動，心尖搏動范圍與位置；然后用直視視診法全面觀察心前區(qū)，從仰臥患者足部向上觀察兩側(cè)胸部是否在同一水平或有無局部隆起 。,視診內(nèi)容,心前區(qū)隆起與凹陷： 隆起：①先天性心臟病尤其是右室增大時(shí)；②大量心包積液時(shí)。凹陷：雞胸和漏斗胸心尖搏動：正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以

57、直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。心前區(qū)異常搏動,視診內(nèi)容,心尖搏動改變：位置、強(qiáng)度及范圍的改變 生理； 病理： 1)心臟疾?。鹤笫以龃?，心尖搏動向左下移位。右室增大：心尖搏動向左移位，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。,心尖搏動改變,2) 一側(cè)胸腔積液或積氣，心尖搏動向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。3)腹部疾?。捍罅扛顾?/p>

58、、腹腔巨大腫瘤使心尖搏動位置上移。負(fù)性心尖搏動: 粘連心包炎，右心肥大,心前區(qū)異常搏動的常見部位,1．胸骨左緣第2肋間搏動 見于肺動脈高壓，有時(shí)也可見于正常青年人。 2．胸骨左緣第3-4肋間搏動 見于右心室肥大。3．劍突下搏動 見于各種原因引起的右心室肥大時(shí)，亦可見于腹主動脈瘤。 4. 胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動 見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。,心臟觸診,,心臟觸診,被檢者取仰臥位、半臥位或

59、坐位，身體不得左右傾斜，以免影響心臟在胸腔的位置。檢查者位于其右側(cè)。室內(nèi)環(huán)境要保持溫暖舒適。如室溫較低檢查者可搓自己的雙手使其溫暖。觸診方法：檢查者先將雙手搓擦暖和, 將全手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診，然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診心尖搏動或其他搏動、震顫及心包摩擦感等。觸診時(shí)手掌按壓力度適當(dāng)。,心臟觸診,心尖搏動的檢查方法：檢查者視診后將手掌放在左第四或第五肋間鎖骨中線的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，借以粗略估計(jì)心

60、尖搏動的位置，然后將食指和中指尖端垂直放于心尖搏動最顯著點(diǎn)。該點(diǎn)就是心尖搏動點(diǎn)。震顫的檢查方法：用指腹或小魚際肌，平貼于心前區(qū)各個(gè)部位進(jìn)行觸診，以觸知有無微細(xì)的震動感。為器質(zhì)性心血管疾病的特殊性體征之一。,觸診內(nèi)容,心尖搏動及心前區(qū)搏動：當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動，稱為抬舉性搏動，是左室肥大的可靠體征。,觸診內(nèi)容,心前區(qū)震顫的臨床意義,觸診內(nèi)容,心包摩擦感：心前區(qū)、胸骨左緣3、4肋間

61、收縮期、前傾體位或呼氣末 雙相、粗糙,思考題,臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對不對？為什么？答：對。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因?yàn)樾呐K瓣膜病變尤其主動脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫。補(bǔ)充：心臟觸診：觸及震顫可肯定器質(zhì)性心臟病，有震顫一定有雜音，有雜音不一定有震顫。,叩診（一）叩診方法：坐位：扳指與肋間垂直；平臥位：扳指與肋間平行。（二）叩診順序：

62、先左后右、自下而上、由外而內(nèi)。,間接叩診法,,間接叩診法,左手中指末稍兩指節(jié)緊貼于被檢部位，右手中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節(jié)背面。,,,心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實(shí)音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。,叩診方法,考生將自己的雙手搓擦使之暖和左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外2—3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，內(nèi)外

63、向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。,叩診方法,右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。,正常成人心相對濁音界,右界（cm） 肋 間 左界（cm） 2~3

64、 II 2~3 2~3 III 3.5~4.5 3~4 IV 5~6 V 7~9

65、 (左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm),,,,心濁音界各部的組成,,心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；,心臟以外因素,(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。 (2)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴

66、結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。 (3)肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。,心臟叩診,(1)左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。,心臟叩診,(2)右心室增大 輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時(shí)相對濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長軸發(fā)生順鐘

67、向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。(3)雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。,心臟叩診,(4)左心房及肺動脈擴(kuò)大 胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。,心臟叩診,(5)主動脈擴(kuò)張及升主動脈瘤：胸骨右緣第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

68、,心臟叩診,(6)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。,心包積液,思考題,1、心包積液患者在測血壓和心臟叩診時(shí)可能會發(fā)現(xiàn)哪些體征有助于診斷？答：測血壓，脈壓減小。心臟叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變：臥位時(shí)心底部濁音界增寬；坐位時(shí)則心尖部濁音界增寬。,思考題,2、可能會發(fā)現(xiàn)哪些體征有助于慢性右心衰竭的診斷? 答：