體格檢查診斷

1、檢體診斷(physical diagnosis)內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 李勤學(xué),定義：經(jīng)體格檢查作出的診斷。利用感觀及工具進行體檢，發(fā)現(xiàn)陽性體征及異常征象，對疾病提出臨床判斷。,建立正確臨床診斷的必備條件病史＋查體＋輔助檢查＋醫(yī)學(xué)知識輔助檢查不能代替查體充分掌握運用好最基本、最可靠、最廉價的檢查手段。,重要性,基本檢查方法,祖國醫(yī)學(xué)的“四診”：望、聞、觀、切現(xiàn)代的方法：視、觸、叩、聽、嗅,查體注意事項,站右

2、側(cè)，舉止端莊、態(tài)度和藹、醫(yī)德良好，消除緊張動作輕柔、正規(guī)、全面、側(cè)重點光線適當(dāng)、室內(nèi)溫暖、安靜、舒適依病情輕重形成固定規(guī)范程序，以免遺漏、重復(fù),視診：用視覺來觀察全身或局部表現(xiàn)的 一種診斷方法。提供重要臨床資料。 1 一般狀態(tài)：年齡、發(fā)育、特征面容 2 局部表現(xiàn)：皮膚、胸廓、四肢 3 特殊部位：眼底、胃腸粘膜、,,觸診：用手的感覺來進行判斷，進一步 明確視診不能肯定的體征。以

3、指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚最敏感。 內(nèi)容：濕度、壓痛、臟器腫大、腫塊,淺部觸診：利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作柔和進行滑動觸摸。用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、壓痛、動脈。深部觸診：一手或兩手由淺入深、逐漸加壓，觀察腹腔病變和臟器情況。,深部滑行法：放松腹肌，中間三指末端漸向腹腔深部滑行觸摸。腹腔包塊及胃腸雙手觸診法：肝、脾、腎、腫物深壓觸診法：腹腔深部病變部位，壓痛點及反跳痛沖擊觸診法：四個手指并攏，垂直快速拍擊腹壁。檢查大量腹水時

4、肝、脾及包塊。,觸診注意事項,講明檢查目的手溫暖輕柔，肌肉放松采取適宜體位檢查下腹時應(yīng)排尿手腦并用,叩診：用手指叩擊身體某部表面，使之震動產(chǎn)生音響，依震動和音響特點來判斷臟器狀態(tài)有無異常。 心肺定界、漿膜腔積液、肺氣腫,直接叩診：右中間三指直接拍擊被檢查部位。胸腹腔大量積液。間接叩診：動作靈活、短促、富于彈性，每次連續(xù)叩擊2－3次。,,,清音：肺彈性、含氣量、致密度正常。濁音：少量被含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器。鼓音：大量

5、含氣的空腔臟器。實音：絕對濁音，實質(zhì)臟器過清音：肺含氣過多，彈性減弱。,聽診：用聽覺來聽取身體各部位發(fā)出的聲音判斷正確與否的方法。,直接聽診：語聲、咳嗽聲、噯氣、腸鳴、骨擦音、呼吸間接聽診：聽診器,嗅診：用嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病間的關(guān)系。,,一般檢查,全身狀態(tài)檢查,,1 ：性別：性征、乳房發(fā)育、皮下脂肪、音調(diào)、肌肉發(fā)達、毛發(fā)分布 。 CAH，某些病發(fā)生與性別有關(guān)2：年齡：問診或皮膚粘膜彈性及光澤、肌肉狀

6、態(tài)、皮膚皺紋、牙齒,3：發(fā)育及體型：結(jié)合年齡、智力、成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）綜合判斷，應(yīng)均衡一致。巨人癥、呆小癥。與內(nèi)分泌、環(huán)境、營養(yǎng)、種族等有關(guān)。判斷成年人發(fā)育的正常指標(biāo)： 胸圍等于1/2身高 身高約等于兩手平展之間的距離 坐高約等于下肢長度,4:營養(yǎng)狀態(tài)：依前臂內(nèi)側(cè)皮下脂肪的充實程度來判斷。分為良好、中等、不良 病理狀態(tài)：肥胖，BMI 消瘦：吸收不良

7、、消化障礙、消耗多,5：面容與表情,,,急性面容慢性面容貧血面容甲亢面容甲減面容肢端肥大面容滿月面容二尖瓣面容,6：體位,自動體位：活動自如，不受限制被動體位：不能自動調(diào)整位置或變換方向強迫體位：為緩解痛苦而被迫采取某些體位。強迫蹲位、坐位、側(cè)臥、停立位,7：姿勢與步態(tài),姿勢：舉止?fàn)顟B(tài)，靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部肌肉緊張度維持。健康和精神狀態(tài)有關(guān)步態(tài)：走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。 蹣跚：佝僂病，大骨節(jié)病

8、 醉酒：小腦疾患，巴比妥中毒 慌張：震顫麻痹 剪刀：腦性癱瘓,,,8：意識狀態(tài),意識是大腦功能活動的基本狀態(tài)，即對環(huán) 境的知覺。意識障礙：嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷 譫妄,生命體征,標(biāo)志生命活動的存在與質(zhì)量體溫：呼吸 血壓

9、脈搏,皮膚檢查,,,,,1、顏 色：蒼白: 貧血或毛細血管痙攣 發(fā)紺：心肺病 黃染：彈性蛋白 發(fā)紅：發(fā)熱、真紅、庫欣 色素改變：沉著、脫失2、彈性：與年齡、營養(yǎng)、健康、組織含液體量有關(guān),,蜘蛛痣：上腔靜脈分布區(qū)域出現(xiàn)。水腫：骨骼隆起部位，凹陷性與非凹陷性。皮疹：丘疹、斑疹、

10、蕁麻疹、玫瑰疹出血點、紫癜、瘀斑、血腫溫度、濕度：多汗、少汗、盜汗瘢痕、皮下結(jié)節(jié)毛發(fā)：顏色、曲直、分布,淺表淋巴結(jié)檢查,,順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。手法：頸群、鎖骨上、腋窩、滑車上檢查內(nèi)容：大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛、粘連意義：局部腫大、全身腫大。炎癥、結(jié)核、腫瘤,頭部檢查,,頭顱,視診：頭發(fā)、大小、形狀、畸形、傷痕、腫塊、靜脈，活動有無異常觸診：壓

11、痛、缺損、囟門、包塊叩診：腦積水、顱壓增高，呈破缸音聽診：乳突后、額、顳、頂部血管雜音,,眼部檢查,眉毛：脫落眼瞼：水腫、下垂、閉合障礙、內(nèi)翻結(jié)膜：蒼白、充血、出血、潰瘍、胬肉眼球：突出、內(nèi)陷、活動度、眼壓角膜：透明度、潰瘍、云翳、白斑、軟化、老年環(huán)、反射鞏膜：黃染,瞳孔：大?。s小、擴大、不等大）、形狀、位置、光反射、調(diào)節(jié)反射及輻輳反射，動眼神經(jīng)損害時反射減弱。虹膜：形態(tài)異常見于粘連外傷。視力、色覺、視野、眼底眼壓

12、,耳部檢查,耳廓：畸形、痛風(fēng)石、瘺管、血腫外耳道:牽拉痛、溢膿、狹窄、腦脊液耳漏鼓膜：灰白色，薄而半透明，具光澤。乳突：壓痛、瘺管、疤痕聽力：粗測、精測、,,鼻部檢查,外形：蛙鼻、鞍鼻(鼻骨破壞、鼻梁塌陷）鼻翼扇動：高熱、呼吸困難鼻中隔：偏曲、穿孔鼻出血：外傷、腫瘤、偏曲鼻腔粘膜：充血、腫脹、萎縮鼻竇：鼻腔周圍含氣的骨質(zhì)空腔，竇口與鼻腔相通。,,口咽部檢查,口唇：蒼白、發(fā)紺、肥厚增大、皰疹口腔粘膜：色素、麻疹斑、雪口

13、病舌：渴感、舌痛、腫大、運動異常（震顫及偏斜）、鏡面舌、草莓舌牙齦、牙齒：出血、溢膿、義齒、殘根、鉛線,咽喉：軟腭、懸雍垂、扁桃體、咽喉壁口腔氣味,,,,腮腺：腫大時以耳屏垂為中心的隆起，可觸及邊緣不清的包塊，導(dǎo)管開口于第二磨牙對面頰粘膜上。,頸部檢查,一般檢查,姿勢：斜頸、抬頭不起(進行性肌萎縮）活動有無障礙：頸肌扭傷、結(jié)核軟硬度皮膚及包塊血管：頸外靜脈怒張、頸動脈搏動、血管雜音,,甲狀腺檢查：視診：大小、對稱性

14、 觸診：大小、質(zhì)地、表面、震顫 聽診：靜脈嗡鳴音、動脈 腫大分度： Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度,氣管檢查：偏健側(cè)(胸水、氣胸、縱隔腫瘤） 偏患側(cè),,胸部檢查,,,,,胸壁 ：靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙（三凹征、增

15、寬）胸廓：形態(tài)（圓柱形）、前后徑：橫徑＝1:1.5。扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、單側(cè)膨出、凹陷、腹上角增大,,,,,乳房：視診：腫大、局部凹陷、色素沉著、乳頭、溢 乳、分泌物（導(dǎo)管病變） 觸診：柔韌感、顆粒感，勿將小葉當(dāng)成腫塊。硬度、彈性、包塊（部位、大小、外形、壓痛、活動度、淋巴結(jié)）,分期：Ⅰ期：乳頭突出 Ⅱ期：乳暈直徑增加，見乳核 Ⅲ期：乳房、乳暈增大

16、，著色，側(cè)位觀乳頭位 于中線以上 Ⅳ期：乳房、乳暈隆起，兩個峰 Ⅴ期：一個峰，側(cè)位觀乳頭位于中線以下,肺和胸膜檢查,視診：呼吸運動形式(胸式、腹式）、 節(jié) 律（停止、潮式呼吸、抑制式呼吸、間停呼吸、Kussmaul) 頻率（靜息下16－18次/分） 深度（淺快、深快、深慢） 呼吸運動有無受限及呼吸困難,觸診：呼吸動度：增強、減弱

17、 觸覺語顫：增強（胸壁薄、肺實變、大空腔），減弱（肺氣腫、肺不張、積氣、胸膜粘連） 胸膜摩擦感：前胸下部易觸及，吸氣末明顯,,叩診: 1 比較叩診:上下、左右、前后對比，注意扳指位置。 2影響叩診音的因素：胸壁增厚、肺內(nèi)含氣量、彈性。 前胸上部較下部濁 右肺上部較左肺濁 背部較前胸濁,,

18、3 肺上界：4－6cm，變窄見于肺結(jié)核，變寬見于肺氣腫 肺下界：上升見于肺不張、腹水、肝脾腫大、降低見于肺氣腫 肺下界活動度：6－8cm。積液、積氣時叩不出 異常叩診音：濁音、實音、過清音、鼓音,,,聽診：呼吸音： 羅音：干羅音、濕羅音 胸膜摩擦音 聽覺語音 硬幣叩擊征

19、,,,異常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音減弱或消失：壓迫性肺膨脹不全、支氣管阻塞、呼吸肌疾病、胸廓活動受限、腹部疾病肺泡呼吸音增強：機體需氧量增多、酸中毒、缺氧興奮呼吸中樞呼氣音延長：下呼吸道部分阻塞、肺彈性減弱呼吸音粗糙：炎癥早期,羅音,濕羅音特點：斷續(xù)而短暫，吸氣末明顯，部位較恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減少。分布特點：局部 兩肺底 兩肺野滿布,,干羅音特點：持續(xù)時間

20、長，吸氣呼氣均聽到，強度性質(zhì)易改變，部位易變換，數(shù)量易增減。分類：哨笛音：細支氣管痙攣 鼾音：氣管或主支氣管,,,,心臟檢查,視診：1 前區(qū)隆起:先心病、風(fēng)心病、心包積液 2 心尖搏動:位置、強度、范圍、節(jié)律 位置改變：生理性:體位、胖廋 病理性：心臟病、胸部疾患、 腹部疾病 強弱改變：

21、增強：抬舉性 減弱：心肌炎、心包積液 負性心尖搏動：粘連性心包炎,3 心尖搏動以外的異常搏動： 1、胸骨左緣第2、3、4肋間收縮期搏動：右心室肥大、肺動脈擴張、肺動脈高壓 2、劍突下搏動：肺心病 3、胸骨右緣第二肋間收縮期搏動：升主動脈瘤,觸診：心前區(qū)搏動：彌補視診不足 震顫：器質(zhì)性心臟病標(biāo)志，與瓣膜

22、狹窄程度、血流速度、心腔壓力差大小有關(guān)。多見于先心病及瓣膜狹窄時。,心包摩擦感：心前區(qū)觸到連續(xù)的震動感。 收縮期及坐位時明顯,叩診： 目的:確定心臟大小、位置及在胸腔的位置。 注意：順序：右－左、下－上、外－內(nèi) 心右界： 心左界：相對濁音界、絕對濁音界,正常心臟相對濁音界,,,心濁音界的改變： 靴形心：向左下擴大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全，高心病

23、。梨形心：左房與肺動脈擴大，心腰飽滿，見于二尖瓣狹窄燒瓶心：,,,,聽診：順序:二尖瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū) 內(nèi)容：心率 節(jié)律 心音 雜音 心包摩擦音,,心音發(fā)生機理第一、二心音區(qū)別：正確區(qū)分才能判斷雜音的時間1 第一心音音調(diào)低，時間長，心尖部最響。第二心音音調(diào)高，時間短，心底部最

24、響。2第一心音與第二心音間隔較短3 第一心音與心尖搏動同時出現(xiàn)，第二心音在后,心音強度改變：,兩心音同時增強：勞動、胸壁薄、激動兩心音同時減弱：心肌炎、心衰、積液、肥胖第一心音增強：高熱、甲亢、二尖瓣狹窄、房室阻滯第一心音減弱：心梗、心肌炎、心衰、二尖瓣關(guān)閉不全、,第二心音增強：高血壓、肺動脈高壓第二心音減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全（壓力減低）,,心音分裂：心收縮舒張時左右心室活動時距加大，瓣膜關(guān)閉明

25、顯不同步，一個心音分兩個部分。第一心音分裂：右束支阻滯,心尖部明顯第二心音分裂:肺動脈高壓右室排血延長，二狹、房缺第二心音逆分裂：主動脈瓣狹窄、左束支阻滯,,額外心音：舒張期奔馬率：高心病、心肌炎、心衰（室壁順應(yīng)性減退） 開瓣音：胸骨左第3、4 肋間。 心包叩擊音：心尖部最響心臟雜音：1 血流加速 2 瓣口狹窄

26、 3 瓣膜關(guān)閉不全,異常通道：室缺、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺心腔內(nèi)飄浮物：贅生物、腱索斷裂血管腔擴大：動脈瘤 分析雜音時注意要點：1 部位2 時期：收縮期、舒張期、連續(xù)性3性質(zhì)：吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器聲,4 傳導(dǎo)：常沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳。 二尖瓣關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛下傳 主動脈瓣關(guān)閉不全：胸骨下端及心尖傳

27、主動脈瓣狹窄：頸部傳 肺動脈關(guān)閉不全：胸骨左緣第3肋間,5 強度：取決于 1 狹窄程度 2 血流速度 3 狹窄口兩側(cè)壓力差,,,,,收縮期雜音分6級,1級：雜音微弱，時間短，仔細聽 2級：較易聽到的弱雜音 3級：中等強度的雜音 4級：較響亮雜音，伴震顫 5級:非常響亮雜音，震耳，均伴震顫 6級：極響，離開聽診器能聽到，強烈震顫,腹部檢查,,,

28、,,視、聽、叩、觸,視診：外形及輪廓：膨隆(全腹、局部）、凹陷 腹部呼吸運動：炎癥時減弱 腹壁靜脈： 腹壁皮膚：黃染、色素、條紋、體毛 胃形及蠕動波：胃、腸陣發(fā)性蠕動加強 上腹部搏動：右室大、血管瘤,,,聽診：腸鳴音；亢進（腸炎、腸梗阻、大出血） 減弱（腹膜炎、低鉀、腸麻痹）振水音：胃擴張、胃液過多、幽門梗阻血管雜

29、音：摩擦音：,叩診：1 腹部叩診音：明顯鼓音見于胃腸脹氣、人工氣腹 、穿孔、 2 肝上下界叩診：9—11CM.相對濁音界、絕對濁音界。擴大及縮小、上移及下降的意義。 3 胃泡鼓音區(qū)叩診：左前胸下部。 擴大見于胃擴張、幽門梗阻 縮小見于心包積液、肝左葉及脾大、左胸水,4 腎區(qū)叩診：叩擊痛 5 膀胱區(qū)叩診：恥骨聯(lián)合上方

30、 6 脾區(qū)叩診：左腋中線上，9－11肋間叩濁，寬度4－7CM。 7 移動性濁音,觸診：1 腹壁緊張度：板狀腹、揉面感、局部肌緊張、減低 2 壓痛及反跳痛：膽囊點、闌尾點、上中輸尿管點、肋脊點、肋腰點、季肋點 3 腹部包塊：位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、移動度、搏動、與鄰近關(guān)系 4 液波震顫,,,,,肝臟：1 正常成人觸不到或肋下＜1c

31、m，劍下＜3cm，長度9－11cm。 2 肝腫大時應(yīng)查大小、質(zhì)地、壓痛、表面、邊緣、震顫、肝頸回流征膽囊：脾臟：輕度：下界于左肋緣下3cm以內(nèi) 中度：下界于左肋緣下3cm至平臍 重度：超過臍以下,,膀胱：恥骨上方捫及半球形囊樣感，不能移動。胰腺：正常腹部可觸到的臟器：右腎下極、腰椎椎體、乙狀結(jié)腸、腹主動脈、橫結(jié)腸,,,脊柱及四肢檢查,脊柱彎曲度：1生理性彎曲

32、 2 病理性變形：脊柱后凸（佝僂病、結(jié)核、強直）、前凸、側(cè)凸（姿勢性、器質(zhì)性）脊柱活動度：1 正常活動度 2 活動受限見于骨折、結(jié)核、骨質(zhì)增生、韌帶損傷、間盤突出,,脊柱壓痛：棘突、椎旁（結(jié)核、間盤突出、骨折、肌肉勞損叩擊痛：直接叩擊法 間接叩擊法,四肢形態(tài)常見畸形：膝內(nèi)外翻、肢端肥大、杵狀指、梭形變、匙狀指運動功能靜

33、脈曲張關(guān)節(jié),,肌力：肌肉運動時的最大收縮力分級法：0級：完全癱瘓 1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級：肢體在床面能活動，不能離開床面 3級：肢體能離開床面，不能抗阻力,4級：能抗阻力動作，較正常差5級：正常肌力,,,,,,,血壓及脈搏檢查,水沖脈交替脈奇脈無脈,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,淺反射：角膜反射 腹壁反射

34、 提睪反射,,深反射：二頭肌反射 三頭肌反射 膝腱反射 踝反射,,,,,,,,,病理反射：1 椎體束征: Babinski Sign Oppenham Sign Gordon Si