胸部體格檢查

1、胸部的體格檢查,成都醫(yī)學(xué)院臨床技能中心 賴 雁,,解剖及生理,胸骨柄胸骨箭突十二對(duì)肋骨,,,,前 胸 廓,,12對(duì)肋骨鎖骨肩胛骨,,,后 胸 廓,,氣管主支氣管支氣管主動(dòng)脈弓心臟胸膜腔,,,,,,,胸 腔,,,,,氣 道 及 肺,氣管主支氣管支氣管 終末支氣管 呼吸性支氣管肺泡管肺泡囊肺泡壁,腺泡,,氣 體 傳 導(dǎo) 通 路,,,,,,,,,,體表標(biāo)志,體

2、 表 標(biāo) 志,四角 四窩三區(qū)七線,胸 骨 角,Sternal anglelouis angle 1.氣管分叉 2.主動(dòng)脈弓和第四胸 椎的水平 3.與第二肋軟骨相接 4.計(jì)算肋骨的重要標(biāo) 志,,1. 成人為直角 70-110° 2. 矮胖-鈍角 3. 瘦高-銳角 4. 橫膈的穹隆部,,costal angle,腹上角,1. 平第七肋骨水平2. 第八肋間歇水平

3、 或相當(dāng)于第八胸 椎水平3. 作為后肋骨計(jì)算 標(biāo)志,,肩胛下角,,,計(jì)算胸椎的標(biāo)志,第七頸椎棘突,,腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部胸骨上窩-氣管居中鎖骨上窩（左右）-相當(dāng)于雙肺尖部上部鎖骨下窩（左右）-相當(dāng)于雙肺上葉肺尖的下部,,四 陷 窩,1. 肩胛上區(qū)（左右）： 肩胛崗以上的區(qū)域，上葉 肺尖的下部2. 肩胛下區(qū)（左右）： 肩胛下角的連線與第十二 胸椎水平線之間的區(qū)域

4、3. 肩胛間區(qū)（左右）： 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域,三 區(qū),1. 前正中線 2. 鎖骨中線 （左右）,七 線,,,,3.腋前線（左右）4.腋中線（左右）5.腋后線（左右）,,,,,七 線,6.后正中線7.肩胛線,七 線,,,,,,視診(Inspection),胸廓形狀(Shape of the chest wall)紫紺(Cyanosis )呼吸頻率(Respirator

5、y rate)呼吸節(jié)律(Pattern (rhythm) of respiratory)呼吸運(yùn)動(dòng)(breathing movement),內(nèi) 容,不完全對(duì)稱前后徑小于左右徑比率1：1.5,正 常 胸 廓(Normal Shape),,胸廓前后徑明顯 小于左右徑 瘦長(zhǎng)體型者,扁平胸Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后徑加大 與左右徑比為1:1肋骨平行走行肋間隙增寬CO

6、PD,桶 狀 胸,,Lateral curvature of spine,脊柱側(cè)彎,異常前后徑 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,駝 背,Pigeon chest,胸廓前后徑略大 于左右徑 上下徑較短 胸骨下端前突 胸廓前側(cè)壁凹陷,雞 胸,Funnel chest,胸骨劍突下明顯凹陷,漏

7、 斗 胸,,各 類 體 格 畸 形,12-20次/分，R：P為1：4T↑1℃，R 增加4次/分,呼吸頻率,呼吸增快 >24次/分 見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰等 呼吸過緩 <12次/分 見于鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓升高等,,異常,變淺-呼吸中樞抑制 呼吸肌麻痹,呼吸深度,（1）生理：劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張（2）病理：嚴(yán)重代酸，如尿毒癥、 糖尿病酮癥酸中毒——Kus

8、smaul呼吸,變 深,呼>吸，呼/吸 2：1,,,節(jié) 律,特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病, 某些中毒,,潮式呼吸：陳施式呼吸,Cheyne-stokes,特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼 吸每次深度相等機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,,,間停呼吸

9、：Biots呼吸,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性,,,嘆息樣呼吸,,,,觸 診,氣管位置胸廓擴(kuò)張度語顫胸膜摩擦感,,觸診內(nèi)容,,,兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突,前胸廓擴(kuò)張度,Thoracic expansion,,兩手置背部 約第十肋水平拇指與中線平行,后胸廓擴(kuò)張度,,,方法：1.手掌腹側(cè) 2.手掌尺側(cè),語 顫 Tactle fremitus,,順 序

10、 上 下 內(nèi) 外,,,語 顫,機(jī)制：聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波→氣管 →支氣管→肺泡→胸壁正常：成>兒，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上,,語 顫,語顫↑：1.肺實(shí)變 如大葉肺炎。 2.肺內(nèi)淺在大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫語顫↓：1.肺不張 2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多: 肺氣腫，

11、哮喘 3.胸膜增厚、粘連 4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）,,,,語 顫 的 病 理 變 化,,,機(jī)制：胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相 摩擦的感覺特點(diǎn)：吸氣時(shí)觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯 病因：胸膜炎（干性）,,,胸 膜 摩 擦 感,,,叩 診,,叩診音肺界肺底活動(dòng)度,叩 診,直接叩診：拳頭

12、 指掌、手指并攏以指尖,,叩 診 手 法,,叩診板：中指第一、二指關(guān)節(jié)叩診錘：中指指端,間接叩診,,上 下 內(nèi) 外,,,順 序,清音 濁音 實(shí)音 過清音 鼓音,,叩 診 音 分 類,清音（Resonance）： Lung 實(shí)音（Flat）: Muscles and Bones濁音（Dull）: over Hea

13、rt and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,,正常叩診音分布-前胸,,,,,,清音（Resonance）: Lung實(shí)音（Flat）: Spinous Process and Scapula,,正常叩診音分布-背部,,,特點(diǎn)： 呈中低音調(diào)，具有良好的持久性 上>下，右上>左上,,清 音,特點(diǎn): 叩診音較短，高調(diào)而不響亮病因：1. 肺組織含氣量減少

14、的病變--肺 炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維 化、肺不張等 2. 肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、 肺膿腫 3. 胸壁的病變-水腫、腫瘤等,,,,濁 音,,,濁音的極端表現(xiàn) 胸腔積液,實(shí) 音,空氣封閉于空腔中音調(diào)較清音為高，強(qiáng)度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫,,鼓 音,較清音音調(diào)為

15、低，有較深的回響，聲 音相對(duì) 較強(qiáng)，極易聽見，持久性良好 近似叩空盒子的聲響 見于肺氣腫,,過 清 音,,,,,肺 底 活 動(dòng) 度,測(cè)量記號(hào)之間的距離 正常值：6-8(3-5)cm,,肺 底 活 動(dòng) 度,雙側(cè)下降見于： 見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等一側(cè)下降見于： 胸膜病變-積液、積氣、粘連 肺組織病變-肺不張、肺部炎癥 膈肌麻痹、肌無力 肝膿腫、膈下

16、膿腫,,肺底活動(dòng)度異常,,,,聽 診,呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音,,聽 診 內(nèi) 容,Right,聽 診 部 位 及 方 法,,支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音,,正 常 呼 吸 音,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處,前 胸,,正常呼吸音的分布,,,,后部,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺

17、泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處,,,,正常呼吸音的分布,細(xì)支氣管及肺泡產(chǎn)生的柔和吹風(fēng)樣的Fu-Fu聲吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng) 呼氣時(shí)音調(diào)較低，音響較弱，時(shí)相較短,,肺 泡 呼 吸 音,產(chǎn)生機(jī)制及原因： 進(jìn)入肺泡的空氣流量減少或流速減慢 肺泡呼吸音傳導(dǎo)障礙 影響胸廓或肺的擴(kuò)張 通氣動(dòng)力不足 通氣阻力增加,,肺泡呼吸音減弱或消失,機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動(dòng)

18、后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時(shí)缺氧時(shí)興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等酸中毒,肺 泡 呼 吸 音 增 強(qiáng),胸水 氣胸,一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失,,吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音。 “哈！”呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長(zhǎng)。 正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺組織實(shí)變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔,,支氣管呼吸音,支氣管肺泡呼吸音（混合

19、性）,呼氣相與吸氣相時(shí)間相等，音調(diào)相同正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)T3、T4水平 肺尖部病理：肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織 參雜并存時(shí)深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時(shí) 見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期,,定義:呼吸音以外的附加音分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(Crackles, Rale),,,啰 音,機(jī)制: 氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞,,,干啰音(哮鳴音),持續(xù)時(shí)間

20、較長(zhǎng)帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時(shí)明顯部位不固定，易變性,,干 啰 音 特 點(diǎn),哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音調(diào) 高 低性質(zhì) 樂音性 鼾 聲部位 較小的支氣管 氣管或主支氣管 或細(xì)支氣管,,,,,干 啰 音 的 分 類,雙側(cè)性:慢性支氣管炎支氣管哮喘

21、心源性哮喘 局限性:支氣管內(nèi)膜結(jié)核 腫瘤,,臨 床 意 義,機(jī)制： 吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物 時(shí)形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉， 當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆 裂音,,,,濕 羅 音,斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) 吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯 部位比較固定和局限 大中小水泡音可同時(shí)存在 咳嗽或排痰后可減輕或消失,,濕 啰 音 的

22、 特 點(diǎn),按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:捻發(fā)音細(xì)濕啰音中濕啰音粗濕啰音,,濕 啰 音 的 分 類,大 水 泡 音,產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或?yàn)l死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等,,中 水 泡 音,發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎,,小 水 泡 音,發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎,捻 發(fā) 音,極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似

23、耳邊用 手指捻發(fā)的聲音特征: 音調(diào)高 ，大小一致，深吸氣末聽及 咳嗽后不消失生理性：老年人，長(zhǎng)期臥床的病人病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全 肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎,細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音,捻 發(fā) 音 的 機(jī) 制,滿布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎兩側(cè)肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空

24、洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細(xì)支氣管炎,,濕 羅 音 的 臨 床 意 義,機(jī)制： 囑患者發(fā)“Yi”長(zhǎng)音，用聽診器在胸壁上病理： 1. 語音傳導(dǎo)↑--肺內(nèi)有實(shí)變或空洞 2. 語音傳導(dǎo)↓--支氣管阻塞、胸腔積液、 積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等 疾病,,語音傳導(dǎo)（語音共振）,分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分,支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳鳴音支氣管語音--語音共振↑，伴語

25、顫↑，叩濁，聞及病理性支氣管呼吸音。羊鳴音--語音強(qiáng)度↑，性質(zhì)發(fā)生變化，頗似“羊叫聲”Yi-a常在胸水的上方肺受壓區(qū)域或肺實(shí)變伴少量胸腔積液的部位聽及,語 音 傳 導(dǎo) 種 類,產(chǎn)生機(jī)制： 與胸膜摩镲感相同。用聽診器聽及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲時(shí)所聽到的聲音特點(diǎn)： 1.性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽到，屏氣時(shí)消失 2.最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁 3.變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失 4.常伴

26、有胸痛。,,胸 膜 摩 镲 音,見于急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥，胸膜腫瘤，嚴(yán)重脫水,,臨 床 意 義,呼吸系統(tǒng)常見病的體征1,呼吸系統(tǒng)常見病的體征2,胸部觸診語顫可以在哪些情況下增強(qiáng)試述胸部的正確叩診方法和順序正常人有哪些呼吸音，其特點(diǎn)如何，分布部位一位患者發(fā)生了右側(cè)胸腔積液，可出現(xiàn)哪些體征呼氣性呼吸困難有何特點(diǎn)？常見于哪些情況和疾病,思 考 題,思 考 題

27、,吸氣性呼吸困難的特點(diǎn)是什么，常出現(xiàn)哪些典型體征，見于哪些情況和疾病一位肺氣腫患者，重要的體征有哪些請(qǐng)比較肺實(shí)變，肺不張，氣胸三者體征的異同比較肺氣腫，胸腔積液，氣胸三者體征的異同 一位患者右側(cè)大葉性肺炎，請(qǐng)問有哪些體征,參 考 文 獻(xiàn),臨床診斷學(xué)（７年制規(guī)劃教材）．歐陽欽主編．人民衛(wèi)生出版社． 2001 臨床診斷學(xué)教程（中英文對(duì)照） . 波拉 . 斯蒂曼 . 北京：人民醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社， 1995