顱內細菌性感染的診治濟南

1、血腦屏障的特點,保護機制 血管內皮細胞 基底膜 星形細胞主動運轉機制免疫調節(jié)機制 屏障 脈絡叢,腦被蓋分層,.,感染途徑,直接感染血腦屏障受損血行感染神經干逆行感染 神經軸突 淋巴管 神經纖維的組織間隙(嗜神經病毒),感染部位,腦/脊髓實質 腦炎 脊髓炎 腦脊髓炎腦膜(軟膜 蛛網膜) 腦膜炎 軟腦膜炎 腦脊膜炎 腦

2、 脊髓 被膜炎 腦膜腦炎 腦脊髓膜炎,細菌性感染診斷,標準診斷①臨床上有發(fā)熱、頭痛和頸項強直等 顱內感染的癥狀和體征②CSF: WBC>0.5×109/L，其中多核WBC>50%③CSF 中糖定量450 mg/L④CSF 細菌培養(yǎng)呈陽性結果凡具備第4 條者確定診斷，CSF 細菌培養(yǎng)陰性者①+②可確定診斷,神經外科常見院感部位分布,感染率%,余英教等.神經外科住院患者醫(yī)院感染

3、分析. 中華醫(yī)院感染學雜志 2004;14(9):996-8,,,,,,,,,,,55.10%,,,,11.23%,,,,11.57%,,,,5.61%,,,,5.44%,,,,5.27%,,,,1.87%,,,,3.91%,,,,,,,,,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,,,,,,,,,,,下呼吸道,手術切口,顱內,泌尿道,皮膚軟組織,胃腸道,血液,其他,神外發(fā)生顱內感染的高危因素,腦脊液漏最危險因素

4、 隨時間延長發(fā)生幾率明顯增加 腦室引流管: 外+內連續(xù)再次手術和手術時間過長傷口污染顯微手術>非顯微手術 5.1% VS 2.0%死亡率 18%～57%,1.呂巧云等.神經外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國際感染控制雜志 2003;2(1):13-6 2. 鄧敏等. 神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究. 中華醫(yī)院感染學雜志 2005;15(7):739-42,北京天壇醫(yī)院神

5、外CSF分離970株致病菌 檢測結果,徐明等。北京醫(yī)學。2007;29(10):583-586。,一項對自1997年8月至2006年9月北京天壇醫(yī)院神經外科送檢腦脊液標本分離的970株致病菌進行檢測，其中G+球菌占74.2%(720株)，G-桿菌僅占25.8%(250株)。,,青醫(yī)附院腦科ICU CSF感染分離菌株2004.1-2011.6,5.8%,59.3%,34.9%,青醫(yī)附院CSF分離G+菌分布情況,5.4

6、%,79.8%,3.1%,11.6%,青醫(yī)附院CSF分離葡萄球菌耐藥情況,71%,92%,96株G-桿菌構成比,9.8%,5.1%,4.0%,2.5%,6.9%,1.5%,1.5%,79株G-桿菌對常用抗生素的敏感率,27株鮑不動桿菌對常用抗生素的敏感率,19株肺克桿菌對常用抗生素的敏感率,14銅綠桿菌對常用抗生素的敏感率,11株陰溝腸桿菌對常用抗生素的敏感率,腦膜炎時常用抗生素的CSF濃度(CSF/serum),≥50%

7、 5%～50% ≤5% 氯霉素 青霉素 鏈霉素 磺胺嘧啶 氨芐西林 妥布霉素

8、 磺胺甲惡唑 哌拉西林 慶大霉素 甲硝唑 替卡西林 紅霉素 拉氧頭孢 頭孢唑肟

9、 四環(huán)素類 氧氟沙星 頭孢他定 阿莫西林 氟康唑 頭孢曲松 頭孢唑林 異煙肼 頭孢塞肟

10、 林可霉素 利福平 頭孢夫辛 多黏菌素 吡嗪酰胺 頭孢西丁 伊曲康唑 阿昔洛韋

11、 安曲南 兩性霉素B 伏立康唑 萬古霉素 阿奇霉素 利奈唑胺 環(huán)丙沙星 克拉維酸

12、 阿米卡星 乙胺嘧啶 替考拉寧,,,,影響藥物透過血腦屏障的因素,脂溶性離子化分子大小和結構蛋白結合PH值階度差主動運輸系統(tǒng)

13、炎癥藥物劑量和給藥途徑,抗菌藥物應用原則,指征明確盡早確定病原菌與敏感藥物透過血腦屏障良好殺菌藥物綜合治療,繼發(fā)性細菌性腦膜炎的經驗治療,Ref: Sanford Guide 2009-20010; NEJM 349:435, 2003,22,2004 IDSA細菌性腦膜炎處理指南,MRSA感染IDSA指南(2011),腦膜炎腦膿腫.硬腦膜下積膿.脊髓硬膜外膿腫海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞,腦膜炎,推薦萬古霉素靜脈給

14、藥2周(B-Ⅱ) 加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV (B-Ⅱ)或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ)CNS引流管感染,建議取出.直至CSF重復培養(yǎng)陰性 (A-Ⅱ),腦膿腫.硬腦膜下積膿.脊髓硬膜外膿腫,推薦切開引流進行神經外科評估(A-Ⅱ)推薦萬古霉素靜脈給藥4～6周(B-Ⅱ) 加利福平600mg,每

15、日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV (B-Ⅱ) 或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ),海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞,進行感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術或引流術評估,只要可行就應實施(A-Ⅱ)推薦萬古霉素靜脈給藥4～6周(B-Ⅱ) 加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2