糖尿病足 ppt課件

1、糖尿病足,2016年12月26日,目 錄,,糖尿病足概述糖尿病足的實驗室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預防,,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機制糖尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,例1,例2,12床,,WHO（1999）定義,與局部神經(jīng)病變和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞,,,,,感染,,血管病變,神經(jīng)病變,糖尿病足流行病學資料,西方國家：5-10%糖尿病患者有不同程度足

2、潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國家截肢首位原因。美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性手術中50%為糖尿病患者。我國糖尿病患者15%左右發(fā)生糖尿病足。我國糖尿病患者15%左右發(fā)生糖尿病足，人均治療費用超過25000元。早期正確的預防和治療。45％～85%的患者可以免于截肢。,,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機制糖尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,糖尿病足潰瘍的危險因素,內(nèi)因神經(jīng)病感覺

3、自主血管病大血管微血管免疫病對感染的易感性結構畸形關節(jié)活動受限腎臟病老年糖尿病病程視力既往潰瘍史,外因輕度的創(chuàng)傷機械的壓力增高鞋的壓力壓迫胼胝溫度受損熱水浸泡、凍傷化學灼傷澡堂修腳職業(yè)危險獨立生活吸煙糖尿病知識缺乏心理因素,截肢術,糖尿病,創(chuàng)傷,營養(yǎng)性毛細血管血流降低,血管病變,對感染的反應性降低,糖尿病足潰瘍形成,骨關節(jié)病,神經(jīng)病變,,,胼胝形成,缺血,足底壓增高,壓力異常,畸形

4、,無力萎縮,運動神經(jīng),（血流調節(jié)紊亂）,無汗癥皮膚干燥皸裂交感神經(jīng)張力降低,自主神經(jīng),保護感覺喪失,感覺神經(jīng),動脈粥樣硬化,結構性： 毛細血管基膜增厚功能性： 動-靜脈分流 血流增加 神經(jīng)性浮腫,大血管病變,微血管病變,截肢術,,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機制糖尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,糖尿病足病變的分類,常見的糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見的足病變：Char

5、cot關節(jié)病和神經(jīng)性水腫,潰瘍可以深淺不一，伴或不伴有感染；壞疽可以是局部的，也可是整個足。,糖尿病足分級(Wagner法),0期：高危險足，無潰瘍。 1期：淺表潰瘍，無感染。 2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染。 3期：深部潰瘍，伴有骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。 4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并有神經(jīng)病變。 5期：全足壞疽。,,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機制糖尿病足的分類及分期

6、糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,糖尿病性下肢動脈閉塞硬化癥是指糖尿病病人出現(xiàn)的以肢體動脈粥樣硬化和微血管病變?yōu)橹饕±砀淖?并出現(xiàn)缺血性表現(xiàn)的一種慢性病癥。,糖尿病周圍血管病變----動脈硬化閉塞癥,,,,,,,,患者背景糖尿病高血壓高脂血癥高 齡,缺血引起的癥狀,功能低下,組織的潰瘍化 · 壞死,,,Fontaine分類 Ⅰ Ⅱ

7、 Ⅲ Ⅳ,,,血小板,,動脈損傷,在損傷部位聚集、結塊,主干動脈的狹窄,狹窄 · 閉塞的進展,閉 塞,直徑的50%狹窄面積的75%狹窄,,直徑的60%狹窄面積的82%狹窄,靜息痛 潰瘍 · 壞疽,間歇性跛行,麻感 · 冷感 ·雷諾氏現(xiàn)象 （無癥狀）,動脈硬化閉塞癥,。,糖尿病下肢PAD的特點,病變廣泛多部位、多節(jié)段小血管病變并有微血管

8、病變內(nèi)科治療為主，兼顧其他學科治療PAD可被作為預警其它動脈疾病的窗口，比如：冠狀動脈、腦血管、腎動脈；PAD的患者同時出現(xiàn)心血管事件、腦血管事件和死亡的風險均大大增加。,長期糖尿病可以影響下肢和足部的血流供應。通常早期的表現(xiàn)：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走下肢供血不足還將導致足部抵御感染和傷口自愈下降。,糖尿病下肢PAD的臨床表現(xiàn),,糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機制糖

9、尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變,當神經(jīng)受到損害時,它將不能正確的傳導信號。此時，發(fā)生嚴重足病的風險就會大大提高。,腳對下列情況毫無感覺：割傷燒傷碰傷磨破水皰,糖尿病足與神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變： 溫度覺、痛覺 運動神經(jīng)病變： 肌肉痿縮→足趾變形 足弓平衡失調→脫臼、骨折 Charcot關節(jié) 自主神經(jīng)病變：皮膚抵抗力下降→易感染

10、 汗少：→皮膚皸裂、干燥 動靜脈短路,糖尿病足與神經(jīng)病變,神經(jīng)病變可致患處出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,糖尿病足與神經(jīng)病變,穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭,,,,糖尿病足概述糖尿病足的實驗室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預防,糖尿病足的實驗室檢查,周圍血管病變： 觸診、踝肱指數(shù)ABI檢查、多普勒超聲檢查、皮膚溫度檢查、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測、血管造影DSA 、核

11、磁MRI周圍神經(jīng)病變： 肌電圖檢查、觸覺、溫度覺、痛覺、震動覺定性與定量檢查足底壓力檢查： 風險篩查、預防治療,糖尿病足的實驗室檢查,踝肱指數(shù)（ABI）測定： 正常比值: 1.0--1.4 輕度供血不足： <0.9 中度供血不足： 0.5--0.7 跛行 重度供血不足： 0.3--0.5 靜息痛 極重度供血不足：<0.3

12、 足壞死,,,糖尿病足概述糖尿病足的實驗室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預防,糖尿病足治療的“五個結合”,內(nèi)科與外科的結合整體與局部的結合西醫(yī)與中醫(yī)的結合藥物治療與非藥物療法的結合治療與預防的結合,內(nèi)科綜合治療,嚴格控制血糖、血壓藥物調脂戒煙改善周圍循環(huán)藥物的應用654-2、 前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿，沙格雷酯（安步樂克）、貝前列腺素等。活血化瘀中藥改善神經(jīng)功能、營養(yǎng)神經(jīng)

13、藥物甲鈷胺、腺苷鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)節(jié)苷酯、神經(jīng)生長因子,改善循環(huán),支持療法,局部清創(chuàng),營養(yǎng)神經(jīng),抗感染,控制血糖,六環(huán)療法,控制血糖,應用胰島素控制血糖感染控制后注意胰島素減量，防止低血糖,內(nèi)科藥物治療：抗凝療法纖維蛋白溶解療法（溶栓）降纖療法抗血小板聚集療法擴張血管療法改善脂代謝,改善循環(huán),阿斯匹林(Aspirin)： 能不可逆地使血小板表面的環(huán)氧化酶乙?；?，阻斷血栓素A2的形成。 通常劑量是40-1

14、00mg，每日一次口服。,潘生丁 通過抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板內(nèi)cAMP水平來抑制血小板的聚積功能。常與阿斯匹林合用，劑量25～50mg，每日三次,己酮可可堿 是可可堿的衍生物，最初用作血管擴張劑。具有降低全血粘度的作用。主要是通過增強紅細胞的變形能力，降低血漿纖維蛋白原的含量及抑制血小板聚積來達到全血粘度降低。 每次口服200～400mg，一日2次，6～8周為一療程。,5-HT受體拮抗劑—沙格雷酯（安步樂克）

15、 可抑制血小板凝聚，特別是抑制由5-HT增強的血小板凝集作用，抑制血管收縮等. 對慢性動脈閉塞癥所引起的潰瘍，疼痛及冷感等缺血性癥狀的改善有療效。 每次口服100mg，一日2次，6～8周為一療程。,西洛他唑（培達）磷酸二酯酶抑制劑： 抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、擴張血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用FDA于1999年批準使用該藥成人50-100 mg／次，每日2次,前列腺素E-1： 靶向擴張

16、病變及痙攣血管，增加缺血區(qū)供血，防止 “竊血”；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制活性氧，防止組織細胞缺血-再灌注損傷；保護細胞膜，穩(wěn)定溶酶體膜；促進紅細胞變形，使僵硬的紅細胞易于通過毛細血管， 改善微循環(huán)；抑制平滑肌細胞的增殖，防止動脈硬化。減少30%動脈壁膽固醇的含量。,中醫(yī)治療,糖尿病肢端壞疽屬中醫(yī)“消渴病”、“痹”、“脫疽”等范疇。病因病機：氣虛陽衰寒凝，氣虛不能帥血，陽衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則肢端

17、壞死而成脫疽；病機主要是消渴日久，氣陰兩虛，經(jīng)脈瘀阻，血行不暢，肢端失養(yǎng)，加之濕熱下注，熱毒血瘀，而成脈痹、脫疽。,分型：瘀血阻滯、脈絡痹阻濕熱下注、熱毒蘊結精血虧損、氣陰兩傷,丹參川芎嗪注射液血栓通注射液疏血通注射液脈絡寧注射液葛根素注射液燈盞細辛注射液銀杏達莫注射液…….,常用的活血化瘀類中藥：,控制感染,基本原則：一步猛擊，二步調整（先經(jīng)驗，后藥敏）降階梯療法,糖尿病足感染分級,糖尿病足感染抗生素的選擇,局

18、部清創(chuàng),一消（消炎）二減（切開減壓）三清除（清除隔膜， 充分引流） 分次清除壞死組織。,局部治療的整體認識,糖尿病足壞疽是全身糖代謝、脂質代謝紊亂及致病菌感染在局部的表現(xiàn)，局部壞疽的轉歸受全身情況的影響。,改善全身情況的前提下治療局部,全身情況,局部情況,全身性評估的內(nèi)容……,年齡原發(fā)性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運動性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況,局部性評估的

19、內(nèi)容……,創(chuàng)面的類型以及其所處的階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位,營養(yǎng)神經(jīng),改善周圍神經(jīng)功能的藥物α-硫辛酸甲鈷胺 腺苷鈷胺神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長因子,對癥支持,支持療法可改善患者的全身狀況， 為壞疽治療奠定基礎。,其他治療方法,介

20、入治療球囊擴張支架超聲消融血管搭橋自體骨髓干細胞移植,糖尿病下肢動脈病變介入治療時機,糖尿病早期狹窄性病變多由于血栓形成而非斑塊突出，因而PTA成功率較高；介入治療主要集中在股腘動脈和脛腓動脈；糖尿病下肢動脈缺血介入治療的最佳時機是靜息痛或是新近出現(xiàn)的潰瘍的患者；如果已出現(xiàn)糖尿病足癥狀（壞疽等）再治療往往已是較晚，截肢常常難免；但介入治療可以贏得傷口愈合和側支代償?shù)臅r機。,糖尿病足概述糖尿病足的實驗室檢查糖尿病足的

21、治療糖尿病足的預防,糖尿病足預防五大關鍵點（美國ADA推薦的5P原則）,Pediatric Care?？漆t(yī)護人員的定期隨訪和檢查 Protective Shoes具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度Pressure Reduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個性制作鞋墊Prophylactic Surgery預防性的外科矯形手術Preventive Education患者和醫(yī)務人員的預防知識教育,ADA 19